Ekaterinburg, Ekaterinburg, Russian Federation
The analysis of the results of bacteriological examination, separated from the wound with odontogenic phlegmons of the face and neck of different localization. The most frequent pathogens and their associations are determined. Microorganisms with the highest resistance were isolated. Effective today antibacterial preparations are defined.
phlegmon of the face, antibacterial therapy
Антибиотикотерапия — неотъемлемая часть комплексного лечения одонтогенных флегмон. Несмотря на большое разнообразие современных препаратов, остро стоит проблема резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам [9]. Как правило, трудности при выборе антибиотиков для лечения гнойно-воспалительных заболеваний обусловлены стремительно меняющимися свойствами возбудителей и сменой видового состава. В клинической практике это проявляется снижением, а в ряде случаев отсутствием должного эффекта при лечении заболевания [10]. При микробиологическом исследовании раневого отделяемого при одонтогенных флегмонах различной локализации чаще всего преобладает кокковая флора [1]. В частности, Staphylococcus aureus составляет 52,63 % [3]. По данным некоторых авторов, наиболее эффективными препаратами являются цефалоспорины 2 и 3 поколений, аминогликозиды 2 и 3 поколений, клиндамицин и ванкомицин [5, 7].
Однако известно, что чувствительность и резистентность микроорганизмов имеют значительную динамику, быстро изменяются и могут быть различны в разных регионах, отделениях и даже у разных пациентов. Учитывая необходимость раннего назначения антибактериальных препаратов при флегмонах челюстно-лицевой области, в подавляющем большинстве случаев применяется эмпирическая терапия [8].
Цель исследования — оптимизация выбора эмпирической антибактериальной терапии одонтогенных флегмон лица и шеи.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ результатов бактериологического исследования отделяемого из раны у 45 пациентов с одонтогенными флегмонами лица и шеи различной локализации, из них 30 мужчин и 15 женщин в возрасте от 23 до 57 лет. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Excel.
Исследование проводилось на бактериологическом автоматическом анализаторе Vitek 2 compact (Франция) (рис. 1).
Рис. 1. Бактериологический автоматический анализатор Vitek 2 compact (Франция)
Время проведения такого исследования — 6—10 часов. Данная методика позволяет при необходимости скорректировать антибактериальную терапию с учетом чувствительности.
Результаты и их обсуждение
В 27 случаях (60 %) выявлен рост одного микроорганизма. Наиболее часто в монокультуре определялись Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus и Streptococcus agalactiae в практически равном соотношении по частоте.
В 17 % была выделена ассоциация 2 микроорганизмов (Streptococcus anginosus + Streptococcus pneumoniae) и в 28 % — 3 микроорганизмов (Staphyloccocus aureus + Streptococcus agalactiae + Actinomyces odontolyticus и Staphylococcus aureus + Streptococcus pyogenes + Streptococcus pneumoniae). В трех случаях рост микроорганизмов в отделяемом из раны не обнаружен, что вероятнее всего связано с погрешностями при заборе материала (рис. 2).
Результаты анализа чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам представлены в табл. 1.
Рис. 2. Микробная структура раневого отделяемого при одонтогенных флегмонах лица и шеи
Таблица 1
Чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам
|
Микроорганизм |
Чувствителен к препаратам |
Микроорганизм |
Чувствителен к препаратам |
|
Staphylococcus epidermidis |
Oxacillin MIС Тетрациклин |
Streptococcus pyogenes
|
Амоксициллин/ Клавулановая кислота Ампициллин/ Сульбактам Амикацин Ципрофлоксацин Кларитромицин Ванкомицин |
|
Staphylococcus aureus |
Эритромицин Левофлоксацин |
Enterococcus faecalis |
Амоксициллин/ Клавулановая кислота Амикацин Ципрофлоксацин Кларитромицин Rifampicin Ванкомицин |
|
Streptococcus anginosus |
Амоксициллин/ Клавулановая кислота Ампициллин/ Сульбактам Амикацин Ципрофлоксацин |
Acinetobacter baumannii |
Амикацин |
|
Streptococcus pneumoniae
|
Амоксициллин/ Клавулановая кислота Ампициллин/ Сульбактам Амикацин Clindamycin Ципролоксацин Ванкомицин |
Streptococcus agalactiae |
Ампициллин Амоксициллин/ Клавулановая кислота Хлорамфеникол Левофлоксацин |
|
Escherichia coli |
Амоксициллин/ Клавулановая кислота Ампициллин/ Сульбактам Амикацин Ципролоксацин |
|
|
Таким образом, по чувствительности микроорганизмов — основных возбудителей одонтогенных флегмон лица и шеи — антибактериальные препараты можно представить следующим образом (рис. 3).
Рис. 3. Антимикробные препараты по частоте чувствительности к ним основных возбудителей одонтогенных флегмон
Устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам была обнаружена в трех случаях (7 %) (табл. 2).
Таблица 2
Резистентность микроорганизмов к антибактериальным препаратам
|
Микроорганизм |
Резистентен |
Чувствителен |
|
1. Acinetobacter baumannii |
Амоксициллин/Клавулановая кислота Ампициллин/Сульбактам Хлорамфеникол Ципрофлоксацим Дорипенем Cefepime Имипенем Цефотаксим Цефтазидим Тикарциллин/клавулонат Тикарциллин Пиперациллин/Тазобактам |
Амикацин Тигециклин Tobramycin |
|
2. Staphylococcus aureus |
Амоксициллин/Клавулановая кислота Ампициллин/Сульбактам Тетрациклин |
Кларитромицин, Цефотоксин Левофлоксацин Linezolid Rifampicin Амикацин Clindamycin Ципрофлоксацин Доксициклин Гентамицин Lincomycin Тигециклин |
|
3. Staphylococcus epidermidis |
Linezolid |
Clindamycin Эритромицин Oxacillin MIС Rifampicin Тетрациклин Левофлоксацин |
Устойчивость к наибольшему количеству проявил Acinetobacter baumanni. — вид грамотрицательных споронеобразующих неферментирующих строго аэробных бактерий, является возбудителем внутрибольничных инфекций. Проблема нозокомиальных (внутрибольничных) инфекций, вызываемых Acinetobacter baumannii, становится все более актуальной из-за растущей резистентности данных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Резистентность Acinetobacter baumannii к цефтазидиму и ампициллину/сульбактаму за 5 лет увеличилась в 2–2,5 раза, к амикацину и ципрофлоксацину — в 8–9 раз. Встречаются штаммы, резистентные ко всем применяемым антибактериальным препаратам [4]. Acinetobacter baumannii вызывает от 2 до 10 % всех грамотрицательных инфекций в Европе и США и до 1 % всех внутрибольничных инфекций. В России Acinetobacter baumannii относится к одному их самым опасных возбудителей нозокомиальных инфекций, чаще у тяжелобольных иммуноскомпрометированных пациентов [2, 6].
В нашем случае данный микроорганизм выделен в раневом отделяемом пациента с прогрессирующей флегмоной лица и шеи, осложненной медиастинитом и сепсисом. При исследовании была выявлена устойчивость к большинству антибактериальных препаратов. Чувствителен микроорганизм оказался к Амикацину, Тигециклину и Тобрамицину.
Выводы
1. Возбудителями одонтогеных флегмон челюстно-лицевой области наиболее часто являются Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus anginosus, Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes как в монокультуре, так и ассоциациях.
2. Для эмпирической антибактериальной терапии целесообразно использовать такие препараты, как Амоксициллин/Клавулановая кислота, Амикацин, Левофлоксацин, Ципрофлоксацин, Ампициллин/Сульбактам.
3. В случае неэффективности эмпирической терапии в течение 72 часов необходимо применять антибактериальные препараты согласно результатам бактериологического исследования.
1. Garayshin, R. M. Mikrobiologicheskaya harakteristika odontogennyh flegmon chelyustno-licevoy oblasti / R. M. Garayshin // Medicinskiy vestnik Bashkortostana. - 2009. - № 2. - S. 46-48.
2. Gorbich, Yu. L. Infekcii, vyzvannye Acinetobacter baumannii: faktory riska, diagnostika, lechenie i podhody k profilaktike / Yu. L. Gorbich, I. A. Karpov, O. I. Krechikova // Medicinskie novosti. - 2011. - № 5. - S. 31-39.
3. Mikrobiologicheskaya harakteristika mikroflory u pacientov s flegmonami chelyustno-licevoy oblasti / I. S. Gumenyuk, O. A. Kachanova, T. V. Gayvoronskaya, S. E. Gumenyuk, S. K. Shafranova, V. M. Bensman // Kubanskiy nauchno-medicinskiy vestnik. - 2016. - № 6. - S. 35-38.
4. Razrabotka strategicheskih podhodov terapii infekciy, vyzvannyh mul'tirezistentnymi Acinetobacter baumannii / N. V. Dmitrieva, Z. V. Grigor'evskaya, S. A. D'yakova, I. A. Klyuchnikova, I. N. Petuhova // Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal. - 2012. - № 4 (52). - S. 11-19.
5. Miranovich, S. I. Osobennosti antibakterial'noy terapii pri lechenii flegmon chelyustno-licevoy oblasti / S. I. Miranovich, E. V. Petrovskiy // Sovremennaya stomatologiya. - 2013. - № 1 (56). - S. 84-86.
6. Palkovskiy, O. L. Problemy terapii nozokomial'noy infekcii, vyzvannoy acinetobacter baumannii (obzor literatury) / O. L. Palkovskiy, L. I. Novogran, I. O. Polonskaya // Problemy zdorov'ya i ekologii. - 2014. - № 3. - S. 26-30.
7. Ushakov, R. V. Antimikrobnaya terapiya v stomatologii. Principy i algoritmy / R. V. Ushakov, V. N. Carev. - Moskva : Prakticheskaya medicina, 2019. - 240 s.
8. Issledovanie mazkov-otpechatkov gnoynyh ran pri ispol'zovanii mazi s furacillinom, lidokainom i dibunolom dlya lecheniya abscessov i flegmon chelyustno-licevoy oblasti u detey / S. V. Chuykin, T. A. Hasanov, T. I. Mustafin, N. V. Makusheva, A. A. Izosimov, S. V. Viktorov, R. R. Rahmangulov // Problemy stomatologii. - 2019. - T. 15, № 2. - S. 97-101.
9. Dregalkina, A. A. Sovremennye aspekty antibakterial'noy terapii v praktike vrachey - stomatologov-hirurgov i chelyustno-licevyh hirurgov / A. A. Dregalkina, I. N. Kostina // Problemy stomatologii. - 2017. - T. 13, № 2. - S. 39-44.
10. Vyrazhennost' endogennoy intoksikacii u pacientov s flegmonoy lica i komorbidnoy patologiey / I. A. Boev, A. P. Godovalov, G. I. Shtraube, G. I. Antakov // Problemy stomatologii. - 2018. - T. 14, № 1. - S. 71-75.
