Biochemical markers of bone remodeling are informative both for the determination of osteoporosis of bone tissue and periodontal, which makes it possible to use the oral cavity state to assess the risk of osteoporosis. The degree of osteoporosis (%) of the periodontal bone system is higher in women than in men in all age groups. In the middle age of the woman (49.6 ± 3.7) men (23 ± 6.8), in the elderly, respectively (67.5 ± 13.7) and (47.8 ± 4.15). A high correlation between age and the level of osteoarthritic osteoporosis in women at an early age (r = + 0.77) in men and women of senile age (+ 0.84).
osteoporosis, periodontitis, remodeling markers
Остеопороз (ОП) — метаболическое системное заболевание скелета, характеризующееся низкой костной массой и нарушениями микроархитектоники костной ткани. Различают первичный остеопороз как самостоятельное заболевание и вторичный, который развивается как следствие конкретной причины [20]. Первичный ОП у женщин в постменопаузе наблюдается после 50 -70 лет и достигает 95 %, у мужчин старше 50 лет достигает 80 %. Старческий остеопороз поражает мужчин и женщин старше 70 лет [27]. Процесс ремоделирования костной ткани состоит из двух противоположных направлений: остеолиз старой и остеогенез новой. Общепринятым стандартом для диагностирования ОП является определение минеральной плотности кости методами рентгенографии и ультразвуковой денситометрии, но к настоящему времени также сформирована большая биохимическая панель маркеров ремоделирования, которые используют в диагностике.
Цель исследования. Провести литературный обзор и привлечь собственные результаты исследования состояния полости рта для оценки риска остеопороза.
Результаты исследования, их обсуждение. Определение биохимических маркеров ремоделирования костной ткани (табл 1). позволяет выявить преобладающее направление и скорость метаболических процессов в костной ткани, проводить мониторинг лечения [7] в тканях пародонта, но и как локальное проявление генерализованного остеопороза [25].
Биохимические показатели крови при заболеваниях пародонта, относящиеся к маркерам состояния костной ткани, представлены в табл. 2. Их определение в смешанной слюне представляет перспективное клинико-диагностическое направление. Маркеры остеогенеза. Остеокальцин считают наиболее точным маркером: снижение уровня характерно для остеопороза костной системы и указывает на угнетение процесса формирования костной ткани также и в тканях пародонта.
Резорбцию костной ткани альвеолярного отростка при пародонтите можно рассматривать не только как исход воспалительно-деструктивных изменений В группе здоровых людей содержание остеокальцина в слюне (нг/мл) составляет (25,12±0,79), и достоверно снижено до (14,73±0,43) у пациентов с отторжением дентальных имплантатов вследствие остеопорозных нарушений челюсти [15]. Обнаружена высокая обратная коррелятивная зависимость активности костной щелочной фосфатазы и денситометрических показателей [16]. В случае пародонтита значения щелочной фосфатазы (ЩФ) в слюне достоверно повышены [22,26]. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести активность ЩФ в среднем в 1,5 раза выше по сравнению с контрольной группой лиц с интактным пародонтом [19] и увеличивается в зависимости от степени тяжести заболевания, а уровень кальция в слюне возрастает, что является следствием дистрофически-деструктивных процессов в альвеолярном гребне [24]. Наиболее информативным маркером костной резорбции является содержание пиридинолина (PYD) в крови. В качестве дополнительного исследования определяют дезоксипиридинолин (DPYD) в моче. Дезоксипиридинолин присутствует в коллагене костной ткани, в которой соотношение PYD: DPYD равно 4:1. В интактном пародонте содержание (нмоль/л) PYD равно (1,422 ± 0,086), а в случае активного пародонтита (3,921 ± 0,102) [9]. Содержание оксипролина в моче является одним из наиболее ранних изученных маркеров остеопороза. Даже на начальной стадии пародонтита экскреция оксипролина с мочой у больных значительно выше, чем у здоровых лиц. Наиболее высокого уровня она достигает при тяжелых формах пародонтита [18]. Предложен [2] способ диагностики тяжести пародонтита по определению оксипролина в слюне: содержание (мг/л) выше 0,65 до 1,77 свидетельствует о воспалении без деструкции твердых тканей зубов, 2,70 – легкая степень тяжести пародонтита, 3.31- средняя степень тяжести, пародонтальные карманы глубиной 4-5мм, на ортопантомограмме наблюдается разрушение кортикальной пластинки, резорбция вершин межзубных перегородок на 1/3-1/2 высоты. Три белка RANKL, RANK, OPG занимают центральное место в регуляции костного обмена [6]. Направление ремоделирования костной ткани во многом определяется соотношением между продукцией RANKL и OPG. Для оценки состояния пародонта предложено использовать маркеры RANKL и остеопротегерин (OPG). В смешанной слюне стоматологически здоровых людей содержание белков sRANKL и OPG не выявлено, но установлено появление в смешанной слюне пациентов с хроническим пародонтитом (табл. 3), sRANKL и PYD коррелируют с йодным числом (методика Свракова).
При пародонтите увеличивается в слюне содержание (нг/мл) С-терминального телопептида коллагена 1 типа (CL) (интактные больные (0,23±0,02) и (0,45±0,02) у больных с пародонтитом) [15,21]. Обнаружена [11] взаимосвязь между системным остеопорозом, понижением костной массы челюстей, потерей зубов. При осмотре 208 человек в возрасте старше 50 лет (С-Петербург) установлено [10], что количество утраченных зубов нижней челюсти на одного человека составляют у женщин (7,4±1,1), у мужчин (11,9±2,3). Основной причиной потери были пародонтиты. ОП костной ткани усложняет стоматологическую ревбилитацию путем протезирования и может сделать невозможным проведение имплантации. При проведении нами рандоминизированного ретроспективного исследования (анонимно, без персональных данных) историй болезни пациентов с диагнозом зубочелюстной остеопороз на основании внутриротовой рентгенографии были сформированы 3 возрастные группы по 15 чел в соответствие с классификацией ВОЗ: возраст (лет) молодой – мужчин среди пацциентов не было, женщины (36 ± 2.94); средний – женщины (49.6 ± 3.6), мужчины (56.0 ± 2.9); пожилой – жещины (66.1 ± 3.2), мужчины (70.1 ± 2.2) [14]. Во всех случаях развитие остеопороза зубочелюстной системы у женщин происхолит раньше, чем у мужчин. Расчеты индекса процентного соотношения развития остеопороза при проведении внутриротовой рентгенографии представлены (табл. 4): степень тяжести заболевания: до 30 % – начальная стадия, 30 -70 %, –средняя, больше 70 % -тяжелая. Для выявления связей между возрастом и уровнем зубочечелюстного остеопороза были рассчитаны коэффициенты парных корреляций. Выявлена достаточно высокая корреляция для мужчин в пожилом возрасте (r =+0.51). У женщин в молодом возрасте корреляция высокая (r = +0,77), а в среднем возрасте достаточно слабая (r= +0, 37), что, вероятнее всего, связано с различиями в сроках наступления менопаузы у обследованных женщин. Но в старческом возрасте, когда у женщин наступает полное угасание репродуктивной функции, и уровень эстрогенов снижается в 4-5 раз [6], степень остеопороза (%) в женской группе достигает (94.0 ± 4) и достоверно выше, чем у мужчин (80.0 ± 7.1), коэффициент корреляции для старческого возраста становится высоким (r = +0,84.) Одновременно с остеопорозными изменениями в зубочелюстной системе изменяется и функция гематосаливарного барьера (ГСБ): снижение скорости саливации и минерализующего потенциала слюны, что является отражением общего нарушения кальций-фосфорного обмена в организме [8]. Снижается порог коагуляции слюны, который характеризует ее минерализующуюю функцию [17].
Нами было показано [13], что по сравнению с молодыми пациентками порог коагуляции (значение 0,37 ± 0,07) снижается в 5 раз у женщин с угасанием репродуктивной функции, стралающих остеопорозом, но восстанавливается до величины (0, 39 ± 0, 11) после проведения соответствующего лечения. В серии исследований [1,4, 6] выявлено, что у пациентов с остеопенией тяжесть поражения пародонта пропорциональна степени потери МПКТ [3,9,23]. Наши исследования подтверждают мнение [5], что «снижение значений верхнего, среднего и нижнего панорамного нижнечелюстного индекса свидетельствует о возможном снижении минеральной плотности и является показанием для проведения денситометрии осевого отдела позвоночника».
Выводы. Применение методов биохимических исследований слюны дополняют и расширяют возможности оценки риска развития ОП, поскольку чувствительные и ценные в диагностическом отношении методы рентгенографии и ультразвуковой денситометрии дают немедленной оценки адекватности лечения, т. к улавливают изменения в плотности костной ткани через значительный промежуток времени.
1. Atrushkevich V. G., Diagnostika i lechenie zabolevaniy parodonta pri narushenii mineral'nogo obmena Avtor. diss.…dokt. med. nauk. Moskava. -2010. 50 s. Rezhim dostupa URL: http://vak1. ed. gov.ru/ru/dissertation/subscription/index. php?id54=10384
2. Aleksahina E. L. Tomilova I. K. Sposob diagnostiki zabolevaniy tkaney parodonta na raznyh stadiyah RU 2581921 Rezhim dostupa: URL: http://www. findpatent.ru/patent/258/2581921. html
3. Arutyunov S. D.. Osobennosti parodontal'nogo statusa pacientov s poterey mineral'noy plotnosti kostnoy tkani perifericheskogo skeleta / S. D. Arutyunov A. L., Vertkin, N. V Pleskanovskaya., A. V. Naumov // Stomatologiya. - M., 2008. - № 2. - S. 61-65
4. Vavilova T. P., Pashkova G. S.,Grinin V. M. Issledovanie rpstvorimogo osteoklastiruyuschego faktora i osteoprotegerina v smeshannoy slyunk pacientov s parodontitom. Rezhim dostupa: URL: http://www.boscoclinica.ru/uploads/publications/pashkov_3. pdf
5. Garapach I. A. Vozmozhnosti ortopantomografii v vyyavlenii sistemnogo osteoporoza u bol'nyh generalizovannym parodontitom. avtoref. dis.... kand. med. nauk. Sankt-Peterburg, 2006. - 24 s.
6. Gershteyn E. S. Ligand-receptornaya sistema RANK/RANKL/OPG i ee rol' pri pervichnyh novoobrazovaniyah kostey (analiz literatury i sobstvennye rezul'taty/ E. S. Gershteyn, Yu. S. Timofeev, A. A. Zuev, N. E. Kushlinskiy // Uspehi molekulyarnoy onkologii 3/ ADVANCES IN MOLECULAR ONCOLOGY 3. - 2015. - tom 2. - S. 51-59.
7. Ermakova I. P., Pronchenko I. A. Sovremennye biohimicheskie markery v diagnostike osteoporoza // Osteoporoz i osteopatii. - 1998. -N1. URL: http://ill.ru/cgi-bin/form. news. prn. pl?c_article=44
8. Il'in A. A. Sostoyaniya obmena kal'ciya, fosfora i magniya u zhenschin v dinamike dental'noy implantacii/ A. A. Il'in, Yu. V. Nacharov, V. V. Mel'nikov, V. I. Mel'nikov. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sostoyaniya-obmena-kaltsiya-fosfora-i-magniya-u-zhenschin-s-postmenopauzalnym-osteoporozom-v-dinamike-dentalnoy-implantatsii
9. Il'ina R. Yu., Muhamedzhanova L. R. Opyt primeneniya ortopantomografii zubnyh ryadov dlya liagnostiki sistemnogo osteoporoza u psihicheski bol'nyh //Prakticheskaya medicina. - 2016. - tom: 2 -№ 4 (96). - S. 29-33.
10. IordanishviliA. K.,. Samsonov V. V, Lobeyko V. V. Adentiya v razlichnye vozrastnye periody u vzroslogo cheloveka // Stomatologiya. - 2013. - t. 14. Rezhim dostupa URL: https://docviewer. yandex.ru/view/
11. Kadyrova L. R., Yarullina Z. I. Osteoporoz v stomatologicheskoy praktike // Nauchno-prakticheskiy zhurnal rentgenordiagnosticheskih centrov «Pikasso» X-PAY APT dlya stomatologov, otorinolaringologov i chelyustno-licevyh hirurgov. - M., 2015. - № 5. - S. 36-40.,
12. Kamalova N. A. Nekotorye izmeneniya mineral'nogo obmenau bol'nyh osteoartrozom i osteoporozom pod vliyaniem kompleksnogo lecheniya// Voprosy kurortologii, fizioterapiii lechebnoy fizkul'tury. - 2011. № 2 S. 16-18.
13. Kaminskaya L. A. Issledovanie fiziko- himicheskih svoystv i mineralizuyuschey funkcii slyuny metodom opredeleniya poroga koagulyacii u zhenschin v razlichnye vozrastnye periody// Obrazovanie i nauka: sovremennoe sostoyanie i perspektivy 67 razvitiya. Sbornik nauchnyh trudov po materialam mezhdunarodnoy nauchno -prakticheskoy konferencii 31.08. 2015 Tambov. tom 1. S. 101-102. Rezhim dostupa URL: http://ucom.ru/conƒ.
14. Kaminskaya L. A., Aptukaeva E. E., Aptukaev E. M. Stepen' osteoporoza zubochelyustnoy sistemy v raznyh vozrastnyh kategoriyah muzhchin i zhenschin// Aktual'nye voprosy mediciny v sovremennyh usloviyah Vypusk IV Sbornik nauchnyh trudov po itogam mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy koncerencii (11.01 2017) S-Peterburg. -2017. - S. 92 - 94.
15. Karabushin V. A. Osobennosti dental'noy implantacii u lic s ozhireniem // Byulleten' medicinskih internet-konferenciy Vypusk № 3 / tom 3 / 2013 S. 728 -730. Rezhim dostupv: URL: http://medconfer. com
16. Karpovich N. V. Kompleksnaya ocenka sostoyaniya kostnoy tkani u pacientov s terminal'noy stadiey bolezni pochek// Zdravoohranenie. - 2014. - № 11 Rezhim dostupa URL: https://docviewer. yandex.ru/view
17. Leont'ev V. K. Opredelenie poroga koagulyacii elektrolita hlorida kaliya v smeshannoy slyune cheloveka / V. K. Leont'ev, O. Yu. Ivanova., M. V. Galiulina i dr. [Tekst] // Stomatologiya. - 1996. - t. 75. - N 4. - S. 9-11.
18. Muhamedzhanova L. R. Avtoref dis.… dokt. med. nauk. Osobennosti diagnostiki, klinicheskogo techeniya i lechenii generalizovannogo parodontita u bol'nyh sistemnym (vtorichnym) osteoporozom. Kazan' 2005 48 s
19. Nad' Yu. G Prognozirovanie riska osteoporoza pri narushenii sekrecii prolaktina s ispol'zovaniem biohimicheskih markerov (osteokal'cin, -β-krosslaps// // www. medline.ru tom 11, Ginekologiya, fevral'. - 2010. Rezhim dostupa URL: http: www. medline.ru/public/pdf/11_002. pdf.
20. Osteoporoz. Klinicheskie rekomendacii MZ RF God utverzhdeniya (chastota peresmotra): 2016. - 2016. - 104 s. Rezhim dostupa URL: https://docviewer. yandex.ru/view/
21. Patrusheva M. S., Mihal'chenko V. F.. Yakovleva A. T. Ocenka citokinovogo profilya i desnevoy zhidkosti u zhiteley Volgograda s intaktnym parodontom i pri parodontite legkoy stepeni tyazhesti //Zhivye i biokosnye sistemy. - 2013. - № 4. - Rezhim dostupa URL: http://www. jbks.ru/archive/issue
22. Pashkovskaya A. E., Arakelyan I. R., Suvkova E. I. Iemeneie biohimicheskih pokazateley rotovoy zhidkosti pri kompleksnom lechenii hronicheskogo generalizovannogo parodontita sredney stepeni tyazhesti // Rosstyskaya stomatologiya. - 2015. - № 1. - S. 42-43.
23. Pleskanovskaya N. V., Naumov A. V.,.Perepechko V. M. Zabolevanie parodonta - marker osteoporoza ili sovpadenie? // Vrach skoroy pomoschi.. - 2008. - № 9. - S. 27-33.
24. Sovcova K. E. Kliniko-biohimicheskie pokazateli rotovoy zhidkosti u bol'nyh parodontitom/ K. E. Sovcova, V. B. Borodulin, H. A. Vel'skaya // Vestnik Rossiyskogo Universiteta Druzhby Narodov. Seriya medicinskaya. - 2008. - № 7. - S. 528 - 53.
25. Hanina A. I. Kliniko-diagnosticheskie kriterii i ocenka effektivnosti lecheniya hronicheskogo generalizovannogo parodontita u zhenschin v postmenopauze. avtoref… kand. med. nauk. Saratov. 2015 23s.
26. Shaymardanova G. F., Diagnosticheskaya cennost' opredeleniya biohimicheskih markerov metabolizma kostnoy tkani u ortodonticheskih pacientov/ G. F. Shaymardanova, L. R. Muhamedzhanova, R. Yu. Il'ina, R. G. Kuznecova // Prakticheskaya medicina. - 2014. - № 4 (80). - S. 160-163.
27. Endokrinologiya. Pod red. N. Lavina. Per. s angl. - M., Praktika,1999. - 1128 s
