Биохимические маркеры костного ремоделирования являются информативными как для определения остеопороза костной ткани и периодонта, что позволяет использовать состояние полости рта для оценки риска остеопороза. Степень остеопороза (%) системы периодонтальной кости выше у женщин, чем у мужчин во всех возрастных группах. В среднем возрасте женщины (49,6 ± 3,7) мужчины (23 ± 6,8) у пожилых соответственно (67,5 ± 13,7) и (47,8 ± 4,15). Высокая корреляция между возрастом и уровнем остеоартритного остеопороза у женщин в раннем возрасте (r = + 0,77) в мужчины и женщины старческого возраста (+ 0,84).
остеопороз, периодонтит, маркеры ремоделирования
Остеопороз (ОП) — метаболическое системное заболевание скелета, характеризующееся низкой костной массой и нарушениями микроархитектоники костной ткани. Различают первичный остеопороз как самостоятельное заболевание и вторичный, который развивается как следствие конкретной причины [20]. Первичный ОП у женщин в постменопаузе наблюдается после 50 -70 лет и достигает 95 %, у мужчин старше 50 лет достигает 80 %. Старческий остеопороз поражает мужчин и женщин старше 70 лет [27]. Процесс ремоделирования костной ткани состоит из двух противоположных направлений: остеолиз старой и остеогенез новой. Общепринятым стандартом для диагностирования ОП является определение минеральной плотности кости методами рентгенографии и ультразвуковой денситометрии, но к настоящему времени также сформирована большая биохимическая панель маркеров ремоделирования, которые используют в диагностике.
Цель исследования. Провести литературный обзор и привлечь собственные результаты исследования состояния полости рта для оценки риска остеопороза.
Результаты исследования, их обсуждение. Определение биохимических маркеров ремоделирования костной ткани (табл 1). позволяет выявить преобладающее направление и скорость метаболических процессов в костной ткани, проводить мониторинг лечения [7] в тканях пародонта, но и как локальное проявление генерализованного остеопороза [25].
Биохимические показатели крови при заболеваниях пародонта, относящиеся к маркерам состояния костной ткани, представлены в табл. 2. Их определение в смешанной слюне представляет перспективное клинико-диагностическое направление. Маркеры остеогенеза. Остеокальцин считают наиболее точным маркером: снижение уровня характерно для остеопороза костной системы и указывает на угнетение процесса формирования костной ткани также и в тканях пародонта.
Резорбцию костной ткани альвеолярного отростка при пародонтите можно рассматривать не только как исход воспалительно-деструктивных изменений В группе здоровых людей содержание остеокальцина в слюне (нг/мл) составляет (25,12±0,79), и достоверно снижено до (14,73±0,43) у пациентов с отторжением дентальных имплантатов вследствие остеопорозных нарушений челюсти [15]. Обнаружена высокая обратная коррелятивная зависимость активности костной щелочной фосфатазы и денситометрических показателей [16]. В случае пародонтита значения щелочной фосфатазы (ЩФ) в слюне достоверно повышены [22,26]. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести активность ЩФ в среднем в 1,5 раза выше по сравнению с контрольной группой лиц с интактным пародонтом [19] и увеличивается в зависимости от степени тяжести заболевания, а уровень кальция в слюне возрастает, что является следствием дистрофически-деструктивных процессов в альвеолярном гребне [24]. Наиболее информативным маркером костной резорбции является содержание пиридинолина (PYD) в крови. В качестве дополнительного исследования определяют дезоксипиридинолин (DPYD) в моче. Дезоксипиридинолин присутствует в коллагене костной ткани, в которой соотношение PYD: DPYD равно 4:1. В интактном пародонте содержание (нмоль/л) PYD равно (1,422 ± 0,086), а в случае активного пародонтита (3,921 ± 0,102) [9]. Содержание оксипролина в моче является одним из наиболее ранних изученных маркеров остеопороза. Даже на начальной стадии пародонтита экскреция оксипролина с мочой у больных значительно выше, чем у здоровых лиц. Наиболее высокого уровня она достигает при тяжелых формах пародонтита [18]. Предложен [2] способ диагностики тяжести пародонтита по определению оксипролина в слюне: содержание (мг/л) выше 0,65 до 1,77 свидетельствует о воспалении без деструкции твердых тканей зубов, 2,70 – легкая степень тяжести пародонтита, 3.31- средняя степень тяжести, пародонтальные карманы глубиной 4-5мм, на ортопантомограмме наблюдается разрушение кортикальной пластинки, резорбция вершин межзубных перегородок на 1/3-1/2 высоты. Три белка RANKL, RANK, OPG занимают центральное место в регуляции костного обмена [6]. Направление ремоделирования костной ткани во многом определяется соотношением между продукцией RANKL и OPG. Для оценки состояния пародонта предложено использовать маркеры RANKL и остеопротегерин (OPG). В смешанной слюне стоматологически здоровых людей содержание белков sRANKL и OPG не выявлено, но установлено появление в смешанной слюне пациентов с хроническим пародонтитом (табл. 3), sRANKL и PYD коррелируют с йодным числом (методика Свракова).
При пародонтите увеличивается в слюне содержание (нг/мл) С-терминального телопептида коллагена 1 типа (CL) (интактные больные (0,23±0,02) и (0,45±0,02) у больных с пародонтитом) [15,21]. Обнаружена [11] взаимосвязь между системным остеопорозом, понижением костной массы челюстей, потерей зубов. При осмотре 208 человек в возрасте старше 50 лет (С-Петербург) установлено [10], что количество утраченных зубов нижней челюсти на одного человека составляют у женщин (7,4±1,1), у мужчин (11,9±2,3). Основной причиной потери были пародонтиты. ОП костной ткани усложняет стоматологическую ревбилитацию путем протезирования и может сделать невозможным проведение имплантации. При проведении нами рандоминизированного ретроспективного исследования (анонимно, без персональных данных) историй болезни пациентов с диагнозом зубочелюстной остеопороз на основании внутриротовой рентгенографии были сформированы 3 возрастные группы по 15 чел в соответствие с классификацией ВОЗ: возраст (лет) молодой – мужчин среди пацциентов не было, женщины (36 ± 2.94); средний – женщины (49.6 ± 3.6), мужчины (56.0 ± 2.9); пожилой – жещины (66.1 ± 3.2), мужчины (70.1 ± 2.2) [14]. Во всех случаях развитие остеопороза зубочелюстной системы у женщин происхолит раньше, чем у мужчин. Расчеты индекса процентного соотношения развития остеопороза при проведении внутриротовой рентгенографии представлены (табл. 4): степень тяжести заболевания: до 30 % – начальная стадия, 30 -70 %, –средняя, больше 70 % -тяжелая. Для выявления связей между возрастом и уровнем зубочечелюстного остеопороза были рассчитаны коэффициенты парных корреляций. Выявлена достаточно высокая корреляция для мужчин в пожилом возрасте (r =+0.51). У женщин в молодом возрасте корреляция высокая (r = +0,77), а в среднем возрасте достаточно слабая (r= +0, 37), что, вероятнее всего, связано с различиями в сроках наступления менопаузы у обследованных женщин. Но в старческом возрасте, когда у женщин наступает полное угасание репродуктивной функции, и уровень эстрогенов снижается в 4-5 раз [6], степень остеопороза (%) в женской группе достигает (94.0 ± 4) и достоверно выше, чем у мужчин (80.0 ± 7.1), коэффициент корреляции для старческого возраста становится высоким (r = +0,84.) Одновременно с остеопорозными изменениями в зубочелюстной системе изменяется и функция гематосаливарного барьера (ГСБ): снижение скорости саливации и минерализующего потенциала слюны, что является отражением общего нарушения кальций-фосфорного обмена в организме [8]. Снижается порог коагуляции слюны, который характеризует ее минерализующуюю функцию [17].
Нами было показано [13], что по сравнению с молодыми пациентками порог коагуляции (значение 0,37 ± 0,07) снижается в 5 раз у женщин с угасанием репродуктивной функции, стралающих остеопорозом, но восстанавливается до величины (0, 39 ± 0, 11) после проведения соответствующего лечения. В серии исследований [1,4, 6] выявлено, что у пациентов с остеопенией тяжесть поражения пародонта пропорциональна степени потери МПКТ [3,9,23]. Наши исследования подтверждают мнение [5], что «снижение значений верхнего, среднего и нижнего панорамного нижнечелюстного индекса свидетельствует о возможном снижении минеральной плотности и является показанием для проведения денситометрии осевого отдела позвоночника».
Выводы. Применение методов биохимических исследований слюны дополняют и расширяют возможности оценки риска развития ОП, поскольку чувствительные и ценные в диагностическом отношении методы рентгенографии и ультразвуковой денситометрии дают немедленной оценки адекватности лечения, т. к улавливают изменения в плотности костной ткани через значительный промежуток времени.
1. Атрушкевич В. Г., Диагностика и лечение заболеваний пародонта при нарушении минерального обмена Автор. дисс.…докт. мед. наук. Москава. -2010. 50 с. Режим доступа URL: http://vak1. ed. gov.ru/ru/dissertation/subscription/index. php?id54=10384
2. Алексахина Е. Л. Томилова И. К. Способ диагностики заболеваний тканей пародонта на разных стадиях RU 2581921 Режим доступа: URL: http://www. findpatent.ru/patent/258/2581921. html
3. Арутюнов С. Д.. Особенности пародонтального статуса пациентов с потерей минеральной плотности костной ткани периферического скелета / С. Д. Арутюнов А. Л., Верткин, Н. В Плескановская., А. В. Наумов // Стоматология. - М., 2008. - № 2. - С. 61-65
4. Вавилова Т. П., Пашкова Г. С.,Гринин В. М. Исследование рпстворимого остеокластирующего фактора и остеопротегерина в смешанной слюнк пациентов с пародонтитом. Режим доступа: URL: http://www.boscoclinica.ru/uploads/publications/pashkov_3. pdf
5. Гарапач И. А. Возможности ортопантомографии в выявлении системного остеопороза у больных генерализованным пародонтитом. автореф. дис.... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2006. - 24 с.
6. Герштейн Е. С. Лиганд-рецепторная система RANK/RANKL/OPG и ее роль при первичных новообразованиях костей (анализ литературы и собственные результаты/ Е. С. Герштейн, Ю. С. Тимофеев, А. А. Зуев, Н. Е. Кушлинский // Успехи молекулярной онкологии 3/ ADVANCES IN MOLECULAR ONCOLOGY 3. - 2015. - том 2. - С. 51-59.
7. Ермакова И. П., Пронченко И. А. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза // Остеопороз и остеопатии. - 1998. -N1. URL: http://ill.ru/cgi-bin/form. news. prn. pl?c_article=44
8. Ильин А. А. Состояния обмена кальция, фосфора и магния у женщин в динамике дентальной имплантации/ А. А. Ильин, Ю. В. Начаров, В. В. Мельников, В. И. Мельников. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sostoyaniya-obmena-kaltsiya-fosfora-i-magniya-u-zhenschin-s-postmenopauzalnym-osteoporozom-v-dinamike-dentalnoy-implantatsii
9. Ильина Р. Ю., Мухамеджанова Л. Р. Опыт применения ортопантомографии зубных рядов для лиагностики системного остеопороза у психически больных //Практическая медицина. - 2016. - том: 2 -№ 4 (96). - С. 29-33.
10. ИорданишвилиА. К.,. Самсонов В. В, Лобейко В. В. Адентия в различные возрастные периоды у взрослого человека // Стоматология. - 2013. - т. 14. Режим доступа URL: https://docviewer. yandex.ru/view/
11. Кадырова Л. Р., Яруллина З. И. Остеопороз в стоматологической практике // Научно-практический журнал рентгенордиагностических центров «Пикассо» X-PAY APT для стоматологов, оториноларингологов и челюстно-лицевых хирургов. - М., 2015. - № 5. - С. 36-40.,
12. Камалова Н. А. Некоторые изменения минерального обменау больных остеоартрозом и остеопорозом под влиянием комплексного лечения// Вопросы курортологии, физиотерапиии лечебной физкультуры. - 2011. № 2 С. 16-18.
13. Каминская Л. А. Исследование физико- химических свойств и минерализующей функции слюны методом определения порога коагуляции у женщин в различные возрастные периоды// Образование и наука: современное состояние и перспективы 67 развития. Сборник научных трудов по материалам международной научно -практической конференции 31.08. 2015 Тамбов. том 1. С. 101-102. Режим доступа URL: http://ucom.ru/conƒ.
14. Каминская Л. А., Аптукаева Е. Э., Аптукаев Э. М. Степень остеопороза зубочелюстной системы в разных возрастных категориях мужчин и женщин// Актуальные вопросы медицины в современных условиях Выпуск IV Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической концеренции (11.01 2017) С-Петербург. -2017. - С. 92 - 94.
15. Карабушин В. А. Особенности дентальной имплантации у лиц с ожирением // Бюллетень медицинских интернет-конференций Выпуск № 3 / том 3 / 2013 С. 728 -730. Режим доступв: URL: http://medconfer. com
16. Карпович Н. В. Комплексная оценка состояния костной ткани у пациентов с терминальной стадией болезни почек// Здравоохранение. - 2014. - № 11 Режим доступа URL: https://docviewer. yandex.ru/view
17. Леонтьев В. К. Определение порога коагуляции электролита хлорида калия в смешанной слюне человека / В. К. Леонтьев, О. Ю. Иванова., М. В. Галиулина и др. [Текст] // Стоматология. - 1996. - т. 75. - N 4. - С. 9-11.
18. Мухамеджанова Л. Р. Автореф дис.… докт. мед. наук. Особенности диагностики, клинического течения и лечении генерализованного пародонтита у больных системным (вторичным) остеопорозом. Казань 2005 48 с
19. Надь Ю. Г Прогнозирование риска остеопороза при нарушении секреции пролактина с использованием биохимических маркеров (остеокальцин, -β-кросслапс// // www. medline.ru том 11, Гинекология, февраль. - 2010. Режим доступа URL: http: www. medline.ru/public/pdf/11_002. pdf.
20. Остеопороз. Клинические рекомендации МЗ РФ Год утверждения (частота пересмотра): 2016. - 2016. - 104 с. Режим доступа URL: https://docviewer. yandex.ru/view/
21. Патрушева М. С., Михальченко В. Ф.. Яковлева А. Т. Оценка цитокинового профиля и десневой жидкости у жителей Волгограда с интактным пародонтом и при пародонтите легкой степени тяжести //Живые и биокосные системы. - 2013. - № 4. - Режим доступа URL: http://www. jbks.ru/archive/issue
22. Пашковская А. Э., Аракелян И. Р., Сувкова Е. И. Иэменеие биохимических показателей ротовой жидкости при комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести // Росстйская стоматология. - 2015. - № 1. - С. 42-43.
23. Плескановская Н. В., Наумов А. В.,.Перепечко В. М. Заболевание пародонта - маркер остеопороза или совпадение? // Врач скорой помощи.. - 2008. - № 9. - С. 27-33.
24. Совцова К. Э. Клинико-биохимические показатели ротовой жидкости у больных пародонтитом/ К. Э. Совцова, В. Б. Бородулин, H. A. Вельская // Вестник Российского Университета Дружбы Народов. Серия медицинская. - 2008. - № 7. - С. 528 - 53.
25. Ханина А. И. Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита у женщин в постменопаузе. автореф… канд. мед. наук. Саратов. 2015 23с.
26. Шаймарданова Г. Ф., Диагностическая ценность определения биохимических маркеров метаболизма костной ткани у ортодонтических пациентов/ Г. Ф. Шаймарданова, Л. Р. Мухамеджанова, Р. Ю. Ильина, Р. Г. Кузнецова // Практическая медицина. - 2014. - № 4 (80). - С. 160-163.
27. Эндокринология. Под ред. Н. Лавина. Пер. с англ. - М., Практика,1999. - 1128 с
