SALIVA AS A BIOLOGICAL FLUID AND ITS ROLE IN THE HEALTH OF THE ORAL CAVITY
Abstract and keywords
Abstract (English):
The data of modern studies on the composition of saliva, its functions, its components and biologically active substances in the life of the body are summarized. The material is illustrated with 29 figures, diagrams and 4 tables. The manual is intended for dentists, teachers, graduate students, clinical residents.

Keywords:
saliva, biological fluid, oral cavity.
Text
Publication text (PDF): Read Download

Вместо предисловия

СЛЮНА: ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ И РОЛЬ В РАЗВИТИИ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ РТА

«Слюна и сегодня является недооцененной из всех жидкостей организма. Тем   не менее, этот небольшой по объему секрет играет жизненно важную роль в сохранении интеграции тканей полости рта, а именно: в отборе, проглатывании и подготовке    пищи к перевариванию; в сохранении способности людей общаться друг с другом. Функции слюны в сохранении целостности тканей полости рта обеспечиваются, прежде всего, нестимулированной (в состоянии покоя) ее секрецией; ее же функции, связанные с пищей, обеспечиваются стимулированным током слюны в ходе самого приема пищи. Слюна осуществляет много функций в защите и поддержании целостности слизистой оболочки полости рта, некоторые компоненты слюны усиливают моторные функции жевания, проглатывания и произнесения звуков, а также сенсорные и хемосенсорные функции в полости рта. Как заметил Клод Бернар, мы распознаем функции органа, выявляя последствия его отсутствия. Важность слюны наилучшим образом демонстрируется у тех пациентов, у которых фактически слюнной секрет    не поступает в полость рта. В подавляющем большинстве случаев сухость в полости рта возникает при снижении количества слюны. Этот секрет выполняет много жизненно важных функций: обеспечивает речь, вкусовое восприятие, жевание, глотание и пищеварение, защищает зубы, губы, слизистую оболочку полости рта и пищевод    от внешних воздействий, выполняет буферную, минерализующую и другие функции.

По данным литературы, в среднем каждый четвертый, пятый взрослый страдает ксеростомией (сухостью в полости рта), причем преимущественно женщины. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом. Если в возрастной категории   от 20 до 40 лет эти показатели колеблются от 12 до 22%, то в возрастной группе     пожилых людей они составляют 30-40%. В печати представлены обзорные работы,    в которых слюну оценивают как достойный биологический материал для клинических     исследований не только состояния полости рта. И дальнейшее развитие исследований смешанной слюны (ротовой жидкости) найдет более широкое применение    в клинической медицине».

 

    Ронь Галина Ивановна

 ВВЕДЕНИЕ

Слюна - это биологическая жидкость организма, которая постоянно находится   в полости рта. Это среда, в которой находятся органы полости рта на протяжении всей жизни человека. Смешанная слюна участвует в обеспечении переработки и всасывании пищевых продуктов, в осуществлении коммуникативной функции, сохраняя нашу способность общаться друг с другом, осуществляет механическую очистку        и защиту поверхности зубов и слизистой оболочки полости рта от химических и бактериальных воздействий, выполняет бактерицидную функцию. Она является естественным фактором, обменной средой, в которую поступают вещества из сыворотки крови, поддерживая таким образом гомеостаз. И сегодня слюна недостаточно изучена и все еще недооценена. Этот небольшой по объему секрет играет жизненно важную роль в сохранении и функционировании тканей полости рта и организма в целом.

 

1. Характеристика слюнных желез: общие сведения

Слюна (saliva) представляет собой динамичную среду, в которой постоянно происходят процессы, обусловливающие физиологическое функционирование зубов        и слизистой оболочки полости рта (Ромачева И. Ф. с соавт., 1987;  Ронь Г.И., 2008; Пожарицкая М.М. с соавт., 2017 и др.).  Это сложная по составу смесь, комплексный секрет. Смешанная слюна (ротовая жидкость) образуется слюнными железами (рис.1). Слюнные железы представляют собой особую группу секреторных органов. нет других органов, которые осуществляли бы такое многообразие функций (секреторную, рекреторную, экскреторную, инкреторную) и оказывали бы столь большое влияние на состояние организма, органов полости рта и пищеварительную систему в целом (Ромачева И. Ф. с соавт., 1987; Ронь Г.И., 2008). Различают три пары больших слюнных желез: околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные. Большие слюнные железы легко прощупываются со стороны полости рта и представляют собой дольчатые образования. Малые слюнные железы (диаметром 1–5 мм) располагаются группами в различных участках слизистой оболочки полости рта и в зависимости от этого они получили название: губные, щечные, небные, язычные. Наибольшее количество малых слюнных желез находится в подслизистой основе губ, твердого и мягкого неба.

 

Рис. 1. Анатомия области слюнных желез:

1 - околоушной проток, 2 - добавочная околоушная железа, 3 – околоушная железа,    4 - жевательная мышца, 5 - жевательная фасция, 6 - грудино-ключично-сосцевидная мышца, 7 - поверхностная пластинка шейной фасции, 8 - поднижнечелюстная железа и ее проток, 9 - крючковидный отросток поднижнечелюстной железы, 10 - переднее брюшко двубрюшной мышцы, 11 - челюстно-подъязычная мышца, 12 - подъязычная железа, 13 - подъязычная складка, 14 - поднижнечелюстной проток, 15 - большой подъязычный проток, 16 - подъязычный сосочек, 17 - уздечка языка, 18 - передние язычные железы.

Закладка слюнных желез происходит на 5-й неделе эмбрионального развития. Первыми закладываются околоушные слюнные железы, затем поднижнечелюстные, подъязычные и малые слюнные железы. Однако дифференцировка ацинусов и протоков слюнных желез не заканчивается к моменту рождения ребенка. Окончательное формирование слюнных желез происходит в среднем к 20 годам жизни. Особенности строения малых слюнных желез сохраняются до 60-летнего возраста. Возрастные изменения слюнных желез характеризуются уменьшением объема ацинарной ткани (Пожарицкая М.М. с соавт., 2017).

Околоушные слюнные железы (glandulaе parotidea) – самые крупные слюнные железы из трех пар,  масса каждой железы составляет от 14 до 30 г, состоит в среднем из 2600 долек, это сложное альвеолярное образование. Железа имеет умеренно плотную консистенцию и слегка бугристую поверхность (Ронь Г.И., 2008). Выводной проток железы (стенонов проток) открывается в преддверии полости рта на уровне первых верхних моляров. Он имеет клапаны и терминальные сифоны, которые регулируют выведение слюны. Длина внежелезистой части стенонова протока колеблется, однако обычно не превышает 5-8 см. Ширина просвета протока при выходе его         из железы составляет 1–1,5 мм, далее достигает 2-3 мм (рис. 2).

 

Рис. 2. Схема строения околоушной слюнной железы: 1– серозные концевые отделы; 2 – вставочный выводной проток; 3 – исчерченный выводной проток; 4 – соединительнотканная строма железы.

 

Околоушные слюнные железы являются органами пищеварительной системы. Они образованы серозными ацинусами и выделяют в полость рта серозный секрет, слюну, богатую белком. Количество выделяемой слюны различно. Оно меняется        и зависит от состояния организма, пищи, ее вида и запаха, а также от характера раздражения рецепторов полости рта. Клетки околоушной железы осуществляют выделительную функцию – выводят из организма различные токсины, лекарственные    вещества и др. В то же время околоушная слюнная железа является железой внутренней секреции, поскольку паротин влияет на минеральный и белковый обмен. Установлена также гистофункциональная связь околоушной железы с околощитовидными, щитовидными, половыми железами, гипофизом, надпочечниками и др. Иннервация околоушной слюнной железы осуществляется чувствительными, симпатическими и парасимпатическими нервами. Через околоушную слюнную железу проходит лицевой нерв. В процессах минерализации и реминерализации зубов секрет околоушных желез играет важнейшую роль.

Поднижнечелюстные железы (glandulaе submandibulares) меньше, каждая железа имеет массу около 8 г (при этом отмечены гендерные особенности: у мужчин – около 9,5 г, у женщин  – 6,5 г; с возрастом, после 50 лет, вес железы уменьшается), состоит в среднем из 1700 долек. Консистенция железы умеренно плотная. Выводной проток (Вартонов проток) открывается на дне полости рта, на подъязычном сосочке (в области подъязычного возвышения). Кровоснабжение железы осуществляется за счет подбородочной и язычной артерий (рис. 3).

 

Рис. 3. Схема строения поднижнечелюстной слюнной железы: 1 – серозный концевой отдел; 2 – смешанный концевой отдел; 3 – вставочный проток; 4 – исчерченный проток.

Поднижнечелюстные слюнные железы иннервируются веточками подчелюстного нервного узла. Это железы смешанного типа, они выделяют серозно-слизистый секрет и состоят из серозных и слизистых ацинусов. Серозные ацинусы расположены на основании слизистых ацинусов и образуют полулуния Джиануцци.

Подъязычные слюнные железы (glandulaе sublingualis) небольшие, масса каждой из них составляет около 3 г (у мужчин несколько больше, с возрастом вес железы также уменьшается), состоит в среднем из 1200 долек. Железы являются смешанными и выделяют серозно-слизистый секрет (рис. 4). Выводной проток (Бартолиниев проток) открывается на дне полости рта, на подъязычном сосочке (в области подъязычного возвышения), иногда сливается с поднижнечелюстным, образуя общий выводной проток.

 

Рис. 4. Схема строения подъязычной слюнной железы: 1– серозный концевой отдел; 2 – смешанный концевой отдел; 3 – вставочный проток; 4 – соединительнотканная строма.

 

2. Слюна и ее функции

Состав слюны

    Слюна – это вязкая жидкость с рН 5,8 – 7,6, состав которой меняется в зависимости от скорости ее секреции. Около 99 – 99,4 % слюны составляет вода. Оставшиеся 1 – 0,6 %  – минеральные и органические вещества. Неорганические компоненты слюны находятся в виде растворённых в ней анионами макроэлементов – хлоридов, фосфатов, бикарбонатов, роданидов, иодидов, бромидов, сульфатов, а также катионами Na+. К+. Са2+ Mg2+. В слюне определяются микроэлементы: Fe, Си, Mn, Ni, Li, Zn,Cd, Pb, Li и др. Все минеральные макро- и микроэлементы находятся и в виде простых ионов, и в составе соединений – солей, белков и хелатов (табл. 1).

Таблица 1

Неорганические компоненты нестимулированной смешанной

слюны и плазмы крови (в ммоль/л)

Вещество

Слюна

Плазма крови

Натрий

6,6 –24,0

130–150

Калий

12,0–5,0

3,6–5,0

Хлор

11,0–20,0

97,0–108,0

Общий кальций

0,75–3,0

2,1–2,8

Неорганический фосфат

2,2–6,5

1,0–1,6

Общий фосфат

3,0–7,0

3,0–5,0

Бикарбонат-ион (НСО,")

20,0–60,0

25,0

Тиоцианаты (SCN")

0,5–1,2

0,1–0,2

Медь

0,3

0,1

Иод

0,1

0,01

Фтор

0,001–0,15

0,15

 

Количество неорганических компонентов смешанной слюны различно, в зависимости от состояния покоя или стимуляции слюнных желез различными химическими и физическими факторами и пищевыми веществами. Элементный баланс смешанной слюны подвержен значительным колебаниям в зависимости от генетических, гендерных, временных, биологических, социальных и климатических факторов. Изменение концентрации микроэлементов слюны наблюдается при интенсивных физических нагрузках. В утренние часы в слюне достоверно выше концентрация ионов Al, Си, Na и Mg, а в вечерние часы – ионов К, Са, Р, Fe, Mn, Se, Zn, Si, Ni, Cr и Sr. Содержание ионов в слюне также может зависеть от возраста (Вавилова Т.П. с соавт., 2016). Содержание фтора в слюне зависит от содержания этого микроэлемента в питьевой воде (концентрация фтора в слюне увеличивается при высокой концентрации в воде, примерно в 2 раза, но в целом остается на очень низком уровне) (Леус П.А. с соавт., 2004).

Бикарбонаты в полость рта экскретируются преимущественно из околоушных и поднижнечелюстных слюнных желёз. Их концентра­ция зависит от стимуляции. Количество бикарбоната нестимулированной слюны  достигает 5 ммоль/л, а в стимулированной слюне оно может возрастать до 60 ммоль/л.

В слюне фосфат содержится в двух формах: в виде «неорганическо­го» фосфата и фосфата, связанного с белками. Кальций, как и фосфаты, нахо­дится в ионизированной форме или в соединении с белками.

В полость рта со слюной могут поступать и ионы тяжелых металлов. Они способны взаимодействовать с молекулами сероводорода, выделяемыми микроорганизмами. Это приводит к образованию сульфидов металлов, вследствие чего                     в пришеечной области зу­бов появляется «свинцовая кайма».

Из плазмы крови в слюну поступают тиоцианаты (SCN-, роданиды). Они образуются из синильной кислоты с участием фермента роданезы. В слюне курильщиков содержится в 4-10 раз больше роданидов, чем у некурящих людей.      Их количество также может возрастать при воспале­нии тканей пародонта. Распад иодтиронинов в слюнных железах приводит к освобождению иодидов в слюну (Вавилова Т.П. с соавт., 2016).

Органические вещества – белки, пептиды, аминокислоты, углеводы – в основном присутствуют в осадке смешанной слюны. Лейкоциты и микроорганизмы  поглощают пищевые вещества, по­ступающие в полость рта, и освобождают продукты обмена в окружающую среду. Другая часть органических веществ, таких, как мочевина, креатинин, гормоны, некоторые пептиды, факторы роста, калликреин и другие ферменты, выделяются с секретом слюнных желез (табл. 2).

Таблица 2

Органические компоненты нестимулированной смешанной слюны

Органические компоненты

Единицы измерения

Альбумин

30,0 мг/л

Белок

1,0–3,0 г/л

Глюкоза

0,06–0,17 ммоль/л

Иммуноглобулин А

39,0–59,0 мг/л

Иммуноглобулин G

11,0–18,0 мг/л

Иммуноглобулин М

2,3–4,8 мг/л

Креатинин

2,0–10,0 мкмоль/л

Молочная кислота

0,37 ммоль/л

Мочевина

3,3 ммоль/л

Мочевая кислота

0,18 ммоль/л

Пировиноградная кислота

0,1 ммоль/л

Холестерин

1–2 мкмоль/л

 

Липиды. В цельной слюне содержится от 10 до 100 мг/мл липидов, также выявляют триацилглицеролы, свободные жирные кисло­ты (пальмитиновую, стеариновую, эйкозопентаеновую, олеино­вую и др.), эфиры холестерола и свободный холестерол. В меньшей концентрации в слюне обнаруживаются фосфатидилэтаноламин, фосфатидилхолин, сфингомиелин и фосфатидилсерин. Данные о содержании и характере липидов в слюне противоречивы. Это связано, в первую очередь, с методами очистки и выделения липидов, а также со способом получения слюны, возрас­том доноров и другими факторами (Вавилова Т.П. с соавт., 2016).

Липиды поступают в полость рта в основном с секретами околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез. Однако некоторые липиды, такие, как холестерол и свободные жирные кислоты, поступают в слюну из сыворотки крови. Источником ряда липидов в слюне также являются мембраны секреторных везикул, фрагменты мембран бактериальных клеток. Низкое содержа­ние фосфолипидов в слюне свидетельствует о том, что клеточные мембраны не являются основным источником липидов в слюне. Значительная часть липидов находится в связанном состоянии с белками слюны, в частности с высокомолекулярными гликопротеинами – му­цинами,            и с основными белками, богатыми пролином. Липиды слюны участвуют в формировании пелликулы эмали зуба, входят в со­став зубного налета, зубного камня и содержимого кариозных полостей.

Мочевина выделяется малыми слюнными железами, несколько меньше околоушными и поднижнечелюстными. Мочевина мо­жет синтезироваться и микробиотой     из L-аргинина. Часть мочевины по­падает в смешанную слюну с пищей и из поврежденных тканей полости рта. Количество выделяемой мочевины зависит от скорости слюноотделения, оно обратно пропорционально количеству выделенной слюны. Уровень мочевины в слюне повышается при заболеваниях по­чек. В полости рта     мочевина расщепляется при участии уреолитических бактерий, присутствующих     в осадке слюны, до углекислого газа и аммиака. Освобождающееся количество аммиака влияет на рН смешанной слюны и зубной бляшки. Кроме мочевины в слюне определяются мочевая кислота и креатинин. Все эти вещества определяют уровень остаточного азота в слюне.

Органические кислоты. В смешанной слюне содержатся молочная, пировиноградная и другие кислоты. Увеличение количества органиче­ских кислот, в частности лактата в слюне и зубном налете, способству­ет очаговой кариозной деминерализации эмали и развитию кариеса зуба в стадии дефекта. Источником нитратов (N03-) и нитритов (N02-) в слюне являются пища, вода и табачный дым. Нитраты в полости рта превращаются в нитриты (при участии нитратредуктазы бактерий), и их содержание зависит от количества выкуренных сигарет. У курильщиков и лиц, занятых в та­бачном производстве, увеличивается активность нитратредуктазы и количество нитритов в смешанной слюне. Образовавшиеся нитриты также могут вступить в реакцию с вторичными аминами (лекар­ствами, аминокислотами) с образованием канцерогенных нитрозосоединений. Эта ре­акция протекает в кислой среде, а ускоряют ее тиоцианаты, количество которых в слюне при курении также увеличивается.

 

3. Мицеллы слюны

Слюна является коллоидной системой, которая содержит агрегаты достаточно малых нерастворимых в воде частиц (0,1-100 нм), находящихся во взвешенном состоянии. Как коллоидная система слюна имеет две противоположные направленности: неустойчивость и стремление к стабилизации. Суммарная величина большой поверхности коллоидных частиц резко увеличивает ее способность поглощать другие вещества поверхностным слоем, что повышает устойчивость этих частиц. В случае органических коллоидов наряду с электролитами, которые являются ионными стабилизаторами, стабилизирующую роль выполняют белки (Вавилова Т.П. с соавт., 2016).

Вещество, находящееся в дисперсном состоянии, образует нерастворимое «ядро» коллоидной степени дисперсности. Оно вступает в адсорбционное взаимодействие с ионами электролита (стабилизатор), находящегося в жидкой (водная) фазе. Молекулы стабилизатора диссоциируют в воде и участвуют в образовании двойного электрического слоя вокруг ядра (адсорбционный слой) и диффузного слоя вокруг такой заряженной частицы. Весь комплекс, состоящий из нерастворимого в воде ядра, дисперсной фазы и слоёв стабилизатора (диффузный и адсорбционный), охватывающих ядро, получил название мицеллы.  Слюна имеет мицеллярное строение (рис. 5), (Вавилова Т.П. с соавт., 2008, 2016).

 

Рис. 5. Модель строения мицеллы слюны с «ядром» из фосфата кальция:

в – молекула воды; б – молекула белка.

На поверхности ядра сорбируются находящиеся в слюне в избытке молекулы моногидрофосфат-иона (НРО42-). В адсорбционном и диф­фузных слоях мицеллы будут находиться ионы Са2+, являющиеся противоионами. Белки, связывающие большое количество воды (в частности, муцин), способствуют распределению всего объема слюны между мицел­лами, в результате чего она структурируется, приобретает высокую вяз­кость, становится малоподвижной. В кислой среде заряд мицеллы может уменьшиться вдвое, так как вместо моногидрофосфат-иона (НРО42-) появляется дигидрофосфат-ион (Н2РО4-). Такая слюна не способна участвовать в поддержании постоянства эмали. Подщелачивание слюны приводит к увеличению фосфат-ионов, которые, соединяясь с ионами кальция, образуют пло­хо растворимые соединения Са3(РО4)2, осаждающиеся в виде зубного камня. Изменение структуры мицеллы в слюне также приводит к об­разованию камней в протоках слюнных желез с развитием слюнно-каменной болезни (Вавилова Т.П. с соавт., 2016).

 

4. Механизмы образования слюны

Секреция – это внутриклеточный процесс поступления в секреторную клетку веществ, образования из них секрета определенного функционального назначения и последующее выделение секрета из клетки. Периодические изменения в секреторной клетке, связанные с образованием, накоплением, выделением секрета, и восстановление путем дальнейшей секреции называется секреторным циклом. Выделяют от 3 до 5 фаз секреторного цикла, и для каждой из них характерно специфическое состояние клетки и ее органелл.

Секреторный цикл – это последовательная смена состояний секреторных клеток, выделяющих ферменты и слизистый секрет.

Фазы секреторного цикла:

1. Выход из крови в секреторную клетку низкомолекулярных веществ, которые необходимы для синтеза ферментов.

2. Синтез просекрета идет на рибосомах, далее просекрет переходит в аппарат (комплекс) Гольджи.

3. Дозревание секрета в аппарате Гольджи.

4. Упаковывание секрета в гранулы. В этих гранулах секрет сохраняется до тех пор, пока не поступит сигнал клетке о необходимости выделения секрета.

5. Через апикальный полюс происходит выделение секрета (чаще это кальцийзависимый процесс).

Специфика и выделение разных по составу продуктов секреции позволили выявить секреторные клетки с тремя видами внутриклеточных конвейеров: белковым, слизистым и минеральным.

 Образование первичного секрета связано с рядом факторов: приток крови по кровеносным сосудам, окружающим секреторные отделы. Слюнные железы даже в состоянии покоя имеют высокий объёмный кровоток. При секреции желез и происходящей при этом вазодилятации кровоток возрастает в 10-12 раз. Кровеносные капилляры слюнных желез характеризуются высокой проницаемостью, которая в 10 раз выше, чем в капиллярах скелетных мышц. Вероятно, что такая высокая проницаемость обусловлена наличием в клетках слюнных желез активного калликреина, который расщепляет кининогены. Образующиеся кинины (каллидин и брадикинин) повышают проницаемость сосудов посредством увеличения синтеза NO и простагландинов эндотелиоцитами (рис. 6).

 

Рис. 6. Калликреин-кининовая система.

 

В секреторных клетках повышение концентрации ионов Ca2+ сопровождается открытием кальцийзависимых ионных каналов. Синхронное образование секрета в ацинарных клетках и сокращение миоэпителиальных клеток приводит к освобождению первичной слюны в выводные протоки.

Транспорт электролитов в ацинарных клетках состоит из двух этапов: перенос ионов и воды через базолатеральную мембрану в клетку и их выход через апикальную мембрану в просвет протоков. В клетках выводных протоков осуществляется не только секреция, но и реабсорбция воды и электролитов. Транспорт воды и ионов происходит также и в околоклеточном пространстве по механизму активного и пассивного транспорта (рис. 7).

 

Рис. 7. Транспортные системы в слюнных железах, участвующие в формировании слюнного секрета.

 

Через базолатеральную мембрану внутрь клетки поступают ионы Ca2+, Cl-, K+, Na+, PO43-, а также глюкоза и аминокислоты. В дальнейшем последние используются для синтеза секреторных белков. Молекула глюкозы подвергается аэробному распаду до конечных продуктов СО2 и Н2О с образованием молекул АТФ. Большая часть молекул АТФ используется для работы транспортных систем. При участии карбоангидразы молекулы СО2 и Н2О образуют угольную кислоту, которая диссоциирует на Н+ и НСО3-. Поступивший в клетку ортофосфат идет на образование молекул АТФ, а избыток выделяется через апикальную мембрану с помощью белка-переносчика (рис.8).

 

Рис. 8. Клеточные механизмы транспорта ионов в ацинарных клетках.

 

Повышение концентрации ионов Cl-, Na+ внутри клетки вызывает ток воды в клетку, которая поступает через белки – аквапорины. Аквапорины обеспечивают быстрый транспорт жидкости через мембраны клеток эпителия и эндотелия. В слюнных железах аквапорин-1 локализован в эндотелиальных клетках капилляров, а аквапорин-3 присутствует в базолатеральной мембране ацинарных клеток. Приток воды в ацинарную клетку приводит к интеграции в апикальную плазматическую мембрану белка аквапорина-5, обеспечивающего выход воды из клетки в слюнный проток. Одновременно ионы Ca2+ активируют ионные каналы в апикальной мембране, и таким образом исток воды из клетки сопровождается выходом ионов в выводные протоки.

 

Рис. 9. Механизм работы аквапоринов.

 

Часть воды и ионов поступают в состав первичной слюны по околоклеточному пространству. Образовавшаяся первичная слюна изотонична плазме крови и близка к ней по составу электролитов (рис. 9).

 

Биосинтез белкового секрета

В ацинарных клетках и клетках выводных протоков слюнных желёз осуществляется биосинтез белкового секрета. Аминокислоты поступают в клетку при помощи натрийзависимых мембранных транспортеров. Синтез секреторных белков происходит на рибосомах.

Рибосомы, связанные с эндоплазматической сетью (ретикулум), синтезируют белки, которые затем гликозируются. Перенос олигосахаридов на растущую полипептидную цепь происходит на внутренней стороне мембраны эндоплазматической сети. Переносчиками липидов служит долихолфосфат – липид, содержащий около 20 изопреновых остатков. К долихолфосфатам присоединяется олигосахаридный блок, состоящий из 2 остатков N-ацетилглюкозамина, 9 остатков маннозы и 3 остатков глюкозы. Его образование идет путем последовательного присоединения углеводов из УДФ - и ГДФ - производных. В переносе участвуют специфические гликозилтрансферазы. Затем углеводный компонент целиком переносится на определенный остаток аспарагина растущей полипептидной цепи. При переносе олигосахарида на белок высвобождается долихолдифосфат, который под действием фосфатазы превращается в долихолфосфат. Синтезируемый начальный продукт накапливается в щелях и лакунах эндоплазматической сети, откуда перемещается в комплекс Гольджи, где заканчивается созревание секрета и упаковка гликопротеинов в везикулы (рис. 10).

 

Рис. 10. Биосинтез гликопротеинов слюнных желёз.

1 - образование олигосахаридного ядра в молекуле долихолфосфата с участием гликозилтрансфераз; 2 - перемещение долихолфосфата, содержащего олигосахарид, во внутреннюю полость эндоплазматического ретикулума; 3 - перенос олигосахаридного ядра на остаток аспарагина растущей полипептидной цепи; 4 - освобождение долихолдифосфата; 5 - рециклизация долихолфосфата.

 

В перемещении и выведении секрета из клетки принимают участие фибриллярные белки и белок синексин. Образовавшаяся секреторная гранула соприкасается с плазматической мембраной и образуется плотный контакт. Далее на плазмолемме возникают межмембранные глобулы и формируются «гибридные» мембраны. В мембране образуются отверстия, через которые содержимое секреторных гранул переходит во внеклеточное пространство ацинуса. Материал мембран секреторных гранул затем используется для построения мембран органелл клетки.

В аппарате Гольджи мукоцитов поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желёз синтезируются гликопротеины, содержащие большое количество сиаловых кислот, аминосахаров, которые способны связывать воду с образованием слизи. Для этих клеток характерны менее выраженная плазматическая сеть и выраженный аппарат Гольджи. Синтезируемые гликопротеины оформляются в секреторные гранулы, которые выделяются в просвет выводных протоков.

Формирование слюны в выводных протоках

Протоковые клетки синтезируют и содержат биологически активные вещества, которые выводятся в апикальном и базолатеральном направлениях. Клетки протоков образуют стенки выводящих каналов и регулируют водный и минеральный состав слюны.

Из просвета выводных протоков, где проходит изотоничная слюна, происходит реабсорбция в клетке ионов Na+ и Cl-. В клетках исчерченных протоков, где имеется большое количество митохондрий, образуется множество молекул СО2 и Н2О. При участии карбоангидразы угольная кислота диссоциирует на Н+ и НСО3-. Затем ионы H+ выводятся в обмен на ионы Na+, а НСО3- на Cl-. На базолатеральной мембране локализуются транспортные белки Na+/K+АТФ-аза и Cl- - канал, через которые ионы Na+ и Cl- поступают из клетки в кровь (рис. 11).

 

Рис. 11. Формирование слюны в исчерченных клетках

выводных протоков слюнных желёз.

 

Процесс реабсорбции регулируется альдостероном. Ток воды в выводных протоках обеспечивается белками-аквапоринами. В результате формируется гипотоничная слюна, в которой содержится большое количество ионов НСО3-, К+ и мало Na+ и Cl-.

В ходе секреции из клеток выводных протоков кроме ионов секретируются различные белки, синтезируемые также в этих клетках. Поступившие секреты из малых и больших слюнных желёз смешиваются с клеточными элементами (лейкоциты, микроорганизмы, слущенный эпителий), остатками пищи, метаболитами микроорганизмов, что приводит к формированию смешанной слюны.

 

5. Функции смешанной слюны

 

Рис. 12. Функции слюны.

 

1. Пищеварительная функция слюны. Смачивая и размягчая твердую пищу, слюна облегчает проглатывание пищи. При жевании пища смешивается со слюной, которая составляет 10 – 20 % от количества пищи. В формировании пищевого комка участвуют слюнные муцины, а в расщеплении гомополисахаридов — секреторный фермент α-амилаза. α-Амилаза общей слюны синтезируется главным образом в околоушных слюнных железах. α -Амилаза развивает свою активность в широком диапазоне рН 3.8-9.4 с оптимальным действием при нейтральных значениях рН. На активность энзима оказывают стабилизирующее действие ионы Са2+, ионы СL-, бромидов и нитратов — активирующее. a-Амилаза слюны начинает расщепление крахмала или гликогена в ротовой полости, но ее воздействие быстро инактивируется в кислой среде желудочного сока (при 5 значении рН<3,5). Дальнейшее расщепление крахмала или гликогена происходит благодаря α -амилазе секрета поджелудочной железы и заканчивается с помощью мальтазы и изомальтазы секрета тонкого кишечника. По своим иммунохимическим свойствам и аминокислотному составу слюнная α -амилаза очень сходна с панкреатической амилазой.

2. Коммуникативная функция слюны.          Слюна – необходимый компонент формирования правильной речи и общения людей. В процессе разговора, приема пищи при постоянном потоке воздуха влажность в полости рта сохраняется. Это обеспечивают муцин и другие слюнные гликопротеины.

Муцин синтезируется в поднижнечелюстных, подъязычных и малых слюнных железах. Существует целое семейство муцинов. В слюне присутствуют высокомолекулярный и низкомолекуляр­ный муцин. В полипептидной цепи муцина содержится большое количество серина и треонина, а всего их насчитывается около 200 на одну полипептидную цепь. Третьей, наиболее часто встречаю­щейся аминокислотой в муцине является пролин. К остаткам се­рина и треонина через О-гликозидную связь присоединены остатки N-ацетилнейраминовой кислоты, N-ацетилгалактозамина, фрук­тозы и галактозы. Сам белок по своему строению напоминает гребенку: короткие углеводные цепи, как зубья, торчат из жесткой, богатой пролином полипептидной основы (Вавилова Т.П. с соавт., 2016). Такое строение позволяет молекуле муцина связывать большее ко­личество воды, обеспечивая  вязкость слюны. Муцин, покрывая эпителий полости рта, защищает его от повреждающего действия бактерий и дегидратации. 

3. Защитная функция слюны обеспечивается четырьмя механизмами: 1) очищение зубов и слизистой оболочки полости рта от продуктов метаболизма бактерий и остатков пищи; 2) антимикробное и антивирусное действие; 3) формирова­ние защитного слоя (пелликулы) на поверхности органов и тканей полости рта; 4) поддержание кислотно-основного равновесия. Сегодня в слюне человека обнаружено несколько се­мейств эндогенных антимикробных пептидов (АМП) – дефензины, кателицидины, гистатины и др. АМП представляют собой небольшие молекулы, построенные из нескольких десятков аминокислот. небольшие  размеры позволяют им действовать, нарушая структуры или функции клеточной мембраны микроорганизмов (Вавилова Т.П. с соавт., 2016).

Гистатины – это белки, богатые гистидином. Семейство гистатинов представлено 12 пептидами с различной функцией. Все они участвуют в образовании приобретенной пелликулы зуба, а гистатин-5 явля­ется мощным ингибитором роста кристаллов гидроксиапатитов (ГАП) в слюне (рис. 13).

 

Рис.13. Строение гидроксиапатита.

 

Дефензины – α и β-дефензины – это низкомолекулярные пептиды, богатые цистеином. Источником α-дефензинов являются лейкоциты, a β-дефензинов – кератиноциты и слюнные железы. Они формиру­ют ионные каналы в мембране бактериальной клетки, агрегируют с пептидами мембран и тем самым обеспечивают перенос ионов в клетку, нарушая ее осмос. Кроме того, дефензины подавляют синтез бак­териальных белков.

Кателицидины – это катионные пептиды разнообразной структуры: линей­ной, α-спиральной или β-шпилькообразной. Они, ос­вобождаясь из гранул нейтрофилов, способны связываться с липополисахаридами бактериальных мембран или формировать ион­ные каналы.

Кальпротектин низкомолекулярный связывающий кальций бе­лок S100 (36 кДа). Кальпротектин высвобождается из нейтрофилов и макрофагов во время их активации (или гибели) и вовлекается в ак­тивный воспалительный процесс. Кальпротектин в нейтрофилах от­вечает за первичную иммунную реакцию лейкоцитов, а также имеет противомикробные, фунгицидные и антипролиферативные свойства.

Лактоферрин – это гликопротеин, который существует в виде различных полимерных форм – от мономера до тетрамера. Это определяет его функциональные свойства. Каждая молекула белка может обратимо связывать два иона трехвалентного железа или ионы цинка, меди и других металлов. Лактоферрин относится к системе врожденного иммунитета. Главные биологические функции белка – это связыва­ние и транспорт ионов железа. Кроме этого лактоферрин обладает антибактериальными, антивирусными, антипаразитарными, каталитическими свойствами, а также антиканцерогенными, антиал­лергическими, иммуномодулирующими и радиопротекторными.

Иммуноглобулины. Основным иммуноглобулином полости рта (90%) является секреторный иммуноглобулин A (slgA, IgA), который выделяется околоушными слюнными железами (рис. 14).

 

 

Рис.14.. Строение sIgA.

 

Остальные 10% IgA, секретируются малыми и поднижнечелюстными слюнными железа­ми. Все другие виды иммуноглобулинов (IgE, IgG, IgM) определяются в меньшем количестве (рис. 15).

 

Рис. 15. Строение Ig (схема).

 

В слюну они поступают из плазмы крови через малые слюнные железы и десневую борозду (sulcus gingivalis).

Соотношение иммуноглобулинов в полости рта иное, чем в сыворотке крови. Секреторный IgA обладает выраженными бактерицидными, антивирусными и антитоксическими свойствами, активирует комплемент, стимулирует фагоцитоз, играет решающую роль в реализации резистентности к инфекции.

Один из важных механизмов антибактериальной защиты полости рта состоит в предотвращении с помощью IgA адгезии бактерий к поверхности клеток и слизистой оболочки, и эмали зубов. Обоснованием данного предположения служит то, что в эксперименте добавление антисыворотки к S. mutans в среде с сахарозой препятствовало их фиксации на гладкой поверхности. Методом иммунофлюоресценции на поверхности бактерий при этом был выявлен IgA. Следовательно, ингибирование фиксации бактерий на гладкой поверхности зуба и слизистой оболочке полости рта может бить важной функцией секреторного IgA, предупреждающего развитие кариеса зубов. Таким образом, секреторный IgA защищает внутреннюю среду организма от различных агентов, попадающих на слизистую оболочку.

Гликопротеин-340 (gp340, ГП-340) – это белок, богатый цистеином с молекулярной массой 340 кДа. В присутствии ионов кальция ГП-340 связывается с аденовирусами и вирусами, вызывающими гепатит, ВИЧ-инфекцию. ГП-340 взаимодействует с бактериями полости рта (Srr. mutans. Helicobacter pylori и др.). При образовании колоний ГП-340 подавляет их сцепление. Белок ингибирует активность эластазы лейкоцитов и защищает белки слюны от протеолиза.

Лизоцим синтезируется эпителиальными клетками протоков слюнных желез. Нейтрофилы также являются источниками лизоцима. Бактерицидное действие лизоцима основано на том, что он катализи­рует гидролиз α (1-4) - гликозидной связи, соединяющей молекулу N-ацетилглюкозамина с N-ацетилмурамовой кислотой в полисахари­дах клеточной оболочки микроорганизмов. Это способствует разрушению муреина – пептидогликана, содержащегося в стенке бактерии.

4. Кислотно-основное равновесие в полости рта определяется ско­ростью слюноотделения, совместным действием буферных систем слюны, метаболитами микроорганизмов, количеством зубов и особенностями их расположения в зубной дуге. Значение рН смешанной слюны в норме колеблется от 6,5 до 7,4 ед. В поддержании рН участвуют три буферные системы: бикарбонатная, фосфатная и белковая. Эти буферные системы вместе формируют первую линию защиты от кис­лотных или щелочных воздействий на ткани полости рта. Они имеют различные пределы буферной емкости. Фосфатная система наиболее активна при рН 6,8–7,0 ед., карбонатная – при рН 6,1—6,3 ед. Белковая система обеспечивает буферную емкость при различных значениях рН.

Благодаря буферным системам у практически здоровых людей уровень рН смешанной слюны восстанавливается по­сле еды в течение нескольких минут до исходного значения. При не­состоятельности буферных систем рН смешанной слюны понижается. Это сопровождается увеличением скорости деминерализации эмали и инициирует развитие кариозных и некариозных поражений твердых тканей зубов. На рН слюны в большой степени влияет характер пищи: при приеме кислого сока, кофе с сахаром, йогурта рН снижается до 3,8–5,5, в то же время, употребление пива, кофе без сахара практически не вызывает сдвигов в рН слюны (Вавилова Т.П. с соавт., 2016).

5. Минерализующая функция слюны. Слюна – основной источник ионов кальция и фосфора для эмали зубов. После прорезывания зуба механизм мине­рализации протекает через механизмы: 1) регуляции рН; 2) препятствия в разру­шении кристаллов гидроксиапатита эмали зуба; 3) включения ионов в минерализованные ткани. В эмаль зуба ионы поступают через приоб­ретенную пелликулу, в образовании которой участвуют белки слюны (статзерины, белки, богатые пролином, цистатины, гистатины и др.).

Статзерины (Statherins, белки, богатые тирозином) в пелликуле зуба связываются своей N-концевой областью с гидроксиапатитами эмали. Эти фосфогликопротеины содержат до 15% пролина и 25% кислых аминокислот. Статзерины, связывая кальций, ингибируют его осаждение и образование гидроксиапатитов в слюне. Совместно с гистатинами они ингибируют рост и аэробных, и анаэробных бактерий.

Белки, богатые пролином (ББП), составляют до 70% общего коли­чества всех белков секрета околоушных слюнных желёз. В структуре ББП от общего числа аминокислот 75% приходится на пролин, гли­цин, глутаминовую и аспарагиновую кислоты. ББП по свойствам де­лятся на 3 группы: кислые, основные и гликозилированные. Кислые ББП задерживают деминерализацию эмали зуба и ингибируют из­лишнее осаждение минералов, т.е. поддерживают постоянное коли­чество кальция и фосфора в эмали зуба. Кислые и гликозилированные ББП способны связывать определенные микроорганизмы и таким об­разом участвуют в образовании микробных колоний в зубном налете. Основные ББП связывают танины пищи и тем самым защищают сли­зистую оболочку полости рта от их повреждающего действия, прида­ют вязко-эластические свойства слюне (Вавилова Т.П. с соавт., 2016).

Как сказано выше, интенсивность растворимости гидроксиапатита эмали в смешанной слюне значительно увеличивается при снижении pH: при pH ротовой жидкости 6,8 она пересыщена кальцием, при pH 6,0 смешанная слюна становится кальцийдефицитной (Леонтьев В.К., 2006). Физико-химическое постоянство эмали полностью зависит от состава и химического состояния окружающей смешанной слюны. Главными факторами стабильности апатитов эмали в слюне являются pH и концентрация кальция, фосфата и фтористых соединений в растворе.

 

Строение эмали

Неорганические вещества эмали составляют 98,7% от сухой массы эмали, а на долю органических веществ приходится лишь 1,3%. Неорганическая часть эмали представлена апатитами и неапатитными формами (менее 2% - Са3(PO4)2, CaCO3, MgCO3 и др.). Состав апатитов может быть представлен формульной единицей А5(ВО4)3Х, где А – это Са2+, Cr2+, Ba2+, Cd2+, К+, Na+; BP, As, Si, С и XF, OH, Cl, CO3. Необходимо отметить отличительную особенность карбонатных замещений в апатитах, их локализацию в двух анионных позициях (А-тип в позиции Х, В-тип в позиции ВО4). К основным апатитам эмали относятся гидроксиапатит (75%), карбонапатит (19%), хлорапатит (4,4%) и фторапатит (0,66%). Простейший состав гидроксиапатита выражается формулой Са5(РО4)3(OH). В состав элементарной ячейки кристалла гидроксиапатита входят две формульные единицы Са10(РО4)6(OH)2. Основным структурным элементом апатитов являются фосфатные тетраэдры PO4, формирующие жесткий каркас. Ионы кальция занимают в структуре апатитов две кристаллографически разные позиции. Каждый из ионов Сa12+ связан с 9 атомами кислорода тетраэдров, ионы Са22+ связывают ионы кислорода PO4-групп с анионом (F, OH, Cl) осевого канала. Таким образом, уточненная формула структуры апатитов кальция может быть представлена как (Са1)4(Са2)6(РО4)6(OH)2. В структуре гидроксиапатита молярное соотношение кальция и фосфора составляет 10/6=1,67. Значение кальций/фосфорного коэффициента может колебаться в пределах от 1,33 до 2,0, и это обусловлено двумя причинами:

1) Теоретическое отношение кальция к фосфору соответствует составу одной элементарной ячейки или монокристалла бесконечно больших размеров, а реальные кристаллы очень малы и их состав определяется составом ограняющих его плоскостей.

2) Модификации апатита. Например, в результате изоморфных замещений ионы кальция могут замещаться на ионы бария, магния, хрома, гидроксония (H3O+) или ионы других элементов с близкими свойствами, что приводит к уменьшению коэффициента Са/Р:

Са10(РО4)6(OH)2 + F- →Са10(РО4)6F(OH) + OH-–

Са10(РО4)6F(OH) + F- →Са10(РО4)6F2 + 2OH-

Воздействие высоких концентраций фтора, особенно в кислой среде приводит к разрушению апатита с образованием практически нерастворимого фторида кальция:

Са10(РО4)6F2 + 18F-→10СаF2 + 6РО43-–

Процентные соотношения компонентов эмали могут отличаться, это связано с тем, что в системе эмаль–слюна протекают гетерогенные равновесия:

Са10(РО4)6(ОН)2 ↔10Са2+ + 6РО43-+ 2ОН-–

При закислении околозубной среды образовавшиеся при диссоциации гидроксиапатита ионы OH будут взаимодействовать с ионами Н+ с образованием H2O и таким образом химическое равновесие указанной выше реакции будет смещаться вправо (деминерализация). При условии, что околозубная среда будет пересыщена ионами Са2+, РО43-, ОН-  равновесие реакции будет смещаться влево (минерализация). Каждый кристалл апатита покрыт гидратной оболочкой толщиной 1 нм. Любое проникновение веществ в кристалл возможно только с преодолением данной оболочки и протекает в 3 стадии:

1) Ионный обмен между гидратной оболочкой и окружением кристалла протекает за несколько минут, в его основе лежит процесс диффузии. В результате в гидратной оболочке накапливаются ионы, способные нейтрализовать заряд апатита (Са2+, Sr2+, PO43-, CO32- и др.).

2) Ионный обмен между гидратной оболочкой и поверхностью кристалла протекает за часы. Некоторые ионы перемещаются с поверхности апатита в гидратный слой, а на их место встраиваются другие ионы из гидратного слоя (чаще ионы Са2+, Sr2+, Na+, PO43-, F-, CO32-), что приводит к нейтрализации заряда кристалла.

3) Внутрикристаллический обмен длится дни и месяцы. Внедрение ионов в глубь кристалла возможно лишь для ионов Са2+, Sr2+, PO43-, F-.

Принято выделять 4 порядка структуры апатитов:

1 – ячейка гидроксиапатита (относительная формульная масса около 1000).

2 – кристалл гидроксиапатита, состоящий приблизительно из 2500 ячеек (относительная формульная масса около 1000×2500=2500000).

3 – эмалевая призма, начинающаяся у эмалево-дентинной границы, идущая к поверхности эмали, состоит из тысяч и миллионов кристаллов.

4 – пучок эмалевых призм.

Содержание химических элементов варьирует и в пределах слоев эмали. Так, в поверхностном слое (по сравнению с подповерхностным) содержится больше кальция, фосфора и фтора, что и обуславливает его высокую твердость. Такое распределение имеет химическое обоснование. Например, попадающие на поверхность зуба ионы фтора имеют высокую активность и быстро взаимодействуют с ионами кальция, не успевая проникнуть в более глубокие слои эмали. В подповерхностном слое, напротив, увеличивается относительное содержание магния, натрия и карбонат-ионов. Ионы стронция, меди, алюминия и калия равномерно распределены по всей толще эмали. Проницаемость эмали является одним из ее важнейших свойств, отражает уровень в ней физико-химических процессов и способствует поддержанию ее гомеостаза. Проницаемость эмали обеспечивается благодаря наличию в ней микропространств, заполненных водой, по которым способны проникать вещества в зависимости от их радиуса. Некоторые органические вещества (например, лизин) поступают в эмаль в основном по ламеллам.

Одним из основных механизмов, обеспечивающих перемещение ионов в водной фазе эмали, принято считать осмотическое давление. Оно возникает из-за значительной разности концентраций ряда ионов на поверхности эмали и в эмалевой жидкости.

Проницаемость эмали необходимо рассматривать в двух направлениях: ротовая жидкость → эмаль и пульпа → дентин → эмаль. Большинство исследователей сходятся на том, что основным источником для поступления веществ в эмаль является ротовая жидкость.

Так, благодаря ее пересыщенности по отношению к ионам, входящим в состав основных компонентов эмали (Сa2+, HPO42- и F-), преимущественно обеспечивается трофика эмали.

В прошлом столетии была изучена проницаемость эмали для большого количества ионов (калия, кальция, фтора, стронция, фосфат-ионов и т.д.) и ряда органических веществ (аминокислот и углеводов).

На проницаемость эмали оказывают влияние следующие факторы:

1. Постэруптивный период. Уровень проницаемости снижается с увеличением возраста, что связано с поступлением минеральных компонентов из слюны и отложением их в эмали в процессе ее созревания.

2. Деминерализация эмали. Проницаемость увеличивается пропорционально степени деминерализации эмали.

3. Кислотность среды. При уменьшении рН наблюдается увеличение проницаемости эмали. Происходящий в зубном налете процесс гликолиза обеспечивает закисление среды и таким образом повышает проницаемость эмали.

4. Ротовая жидкость. В присутствии ротовой жидкости происходит уменьшение проницаемости эмали, что обусловлено наличием в ней муцина.

5. Свойства проникающего вещества.

Проницаемость эмали для вещества определяется его биологической активностью, способностью связываться с элементами эмали, путем проникновения. Коэффициент активности ионов Cl-, F-, OH-, K+, NO3- равен 0,72, для Ca2+ - 0,36, Ba2+ - 0,33, PO43- – 0,06 (W. Newman & M. Newman, 1961).

Из органических веществ наибольшая проницаемость свойственна лизину, меньшая –глицину и наименьшая – глюкозе. Проницаемость эмали для неорганических и органических веществ отличается и не зависит от размера молекулы (Леус П.А., 1977).

6. Структура и состав эмали. Зубы человека менее проницаемы, чем зубы животных. Проницаемость зубов человека снижается в следующем ряду: непрорезавшиеся → постоянные с незрелой эмалью → молочные → постоянные после завершения минерализации эмали.

7. Групповая принадлежность, поверхность, участок зуба. Проницаемость минимальна у резцов, максимальна у моляров, язычная поверхность более проницаема, чем вестибулярная, пришеечная область вестибулярной поверхности более проницаема.

8. Ферменты. Гиалуронидаза обладает способностью увеличивать проницаемость эмали, а щелочная фосфатаза­­–снижать ее. В качестве источников ферментов могут выступать как слюна, так и микроорганизмы.

9. Физические факторы. Воздействие электрического тока и ультразвука значительно увеличивает проницаемость эмали.

Деминерализация – это потеря части минеральных компонентов. Поскольку смешанная слюна сильно пересыщена ионами Ca2+ и PO43-, то естественные колебания их концентраций оказывают слабое влияние на скорость де- и реминерализации. Таким образом, решающее влияние на растворение и кристаллизацию апатита оказывает концентрация гидроксильных ионов.

Установлено, что при снижении рН до уровня 5,5 и ниже скорость деминерализации гидроксиапатита значительно превышает скорость реминерализации. Основным источником кислот являются микроорганизмы биопленки.

Эмаль принято рассматривать как своего рода буферной системой по отношению к кислотам, действующим на ее поверхности. Вытесняя Са2+, ионы Н+/H3O+ связываются с гидроксиапатитом. При этом структура гидроксиапатита сохраняется, но уменьшается его способность противодействовать кислоте из-за снижения избытка Са. Падение молярного кальций-фосфорного соотношения ниже 1,30 указывает на разрушение кристаллической решетки гидроксиапатита, исчерпание резерва кальция и неспособность эмали далее противостоять растворению. Таким образом, величина Са/Р коэффициента является показателем резистентности эмали к действию кислоты.

Степень деминерализации эмали связана с размером кариозного пятна по принципу: чем больше размер пятна, тем более выражена потеря кальция и фосфора. Деминерализация во всех слоях эмали прогрессирует в следующей последовательности: светло-коричневое → коричневое → черное кариозное пятно. Деминерализация при кариесе уменьшается в направлении от поверхности эмали к эмалево-дентинному соединению.

Реминерализация – это восстановление минеральных компонентов эмали зуба за счет компонентов слюны или реминерализирующих растворов.

Теоретическим обоснованием реминерализации в профилактике и терапии кариеса является доказательство преобладания деминерализации эмали с сохранением в ней белковой матрицы на ранних стадиях кариеса и данные о возможности поступления различных веществ в эмаль.

Фазы реминерализации эмали:

1) Доставка реминерализирующих средств, содержащих ионы, предназначенные для замещения дефектов в кристалле апатита.

Для протекания данной фазы необходимо подготовить поверхность эмали, удалив твердые и мягкие зубные отложения. Считается целесообразной и обработка поверхности эмали растворами слабых кислот для растворения карбонатных групп апатитов и их последующего замещения на фосфатные группы.

2) Проникновение ионов, предназначенных для реминерализации, с поверхности эмали в гидратный слой кристаллов апатита.

3) Проникновение ионов из гидратного слоя на поверхность кристаллов апатита. Скорость второй и третьей фазы зависит от многих факторов: заряда, ионного радиуса, активности, химических свойств, концентрации ионов, состояния поверхности гидроксиапатита, ее заряда, наличия дефектов кристаллической решетки, концентрации ионов на поверхности.

4) Проникновение ионов с поверхности в глубину кристалла. Эта фаза является самой длительной и может осуществляться только за счет дефектов кристаллической решетки, изоионных или изоморфных замещений в кристаллической решетке гидроксиапатита. Дефект кристаллической решетки преимущественно замещается тем ионом, который ранее был на этом месте, или сходным по ионному радиусу и химическим свойствам по принципу компенсации заряда. Так, место иона кальция может быть занято Ca2+, Mg2+, Ba2+, H3O+, фосфат-иона, PO43-, CO32-, иона гидроксила – OH-, F-, Cl-.

Установлено, что при концентрации фтора в питьевой воде 0,2–0,3 мг/л, критическое рН реминерализации составляет 5,5 (при более высоких значениях рН происходит – реминерализация, более низких деминерализация). Однако путем компенсации ионами фтора недостатка гидроксильных ионов можно обеспечить реминерализацию при рН 4,5–5,5.

Зная химический состав и фазы реминерализации эмали, можно определить требования к адекватному реминерализирующему препарату.

С возрастом уменьшается секреторная функция больших и малых слюнных желез. Происходит нарушение слюноотделения при острых и ряде хронических заболеваний. Так, одним из важных диагностических признаков ящура является избыточное выделение слюны (до 7–8 л в сутки). При гепатохолецистите отмечается гипосаливация, и больные жалуются на сухость в полости рта. Ксеростомия диагностируется при Синдроме/болезни Шегрена (Ронь Г.И., Григорьев С.С., 2011, 2016). При сахарном диабете увеличено содержание глюкозы в смешанной слюне (Еловикова Т.М., Трошунин А.В., Жукова Е.Е., Ожигихина Ж.Э., 2013 и др.).

Защитные механизмы слюны против кариеса. В настоящее время установлено, что слюна оказывает выраженное противокариозное действие, что выражается в разведении и выведении сахаров пищевых продуктов, нейтрализации кислот в биопленке, обеспечении процесса реминерализации эмали зуба.

Было установлено, что после поступления в полость рта твердой углеводистой пищи концентрация глюкозы в слюне снижается, причем вначале быстро, а затем медленно. Большое значение при этом играет скорость слюноотделения – усиление слюноотделения способствует выведению углеводов. Важно, что усиление слюноотделения не приводит к выведению фторидов, так как они связываются с поверхностями твердых и мягких тканей полости рта, высвобождаясь в течение нескольких часов. Считают, что основным механизмом противокариозного действия фторидов является поддержание баланса между де- и реминерализацией, повышения кислотоустойчивости гидроксиапатита. В результате ряда исследований установлено, что этот механизм реализуется даже при относительно низких концентрациях фторидов в слюне.

Влияние слюны на ускорение выделения глюкозы является не единственным механизмом снижения поражаемости кариесом. Более выраженное противокариозное действие слюны состоит в нейтрализации органических кислот, что обеспечивается в основном гидрокарбонатом слюны (HCO3- + H+/H3O= xH2O + CO2/CO32-). Установлено, что в стимулированной слюне концентрация гидрокарбонатов значительно выше, чем в нестимулированной. Из этого следует, что усиление слюноотделения обеспечивает снижение pH биопленки (Григорьев С.С., 2011 и др.).

Ряд белков слюны участвует в реминерализации. Молекулы статхерина, кислых гликопротеинов, белков, богатых пролином, цистеином, гистидином, а также ряд фосфопротеинов связывают кальций и стимулируют реминерализацию.

6. Регуляторная функция слюны. В слюне содержится ряд гормонов и биологически активных веществ. Часть этих соединений секретируется из плазмы крови, а другие белки поступают из слюнных желез. Из плазмы крови в слюну переносятся половые гормоны, глюкокортикоиды. Слюнные железы являются источником паротина, эритропоэтина, факторов роста.

Паротин – гликопротеин, выделяемый околоушными и поднижнечелюстными слюнными железами. Белок состоит из α-, β- и γ-субъединиц. Активным началом паротина является γ-субъединица, влияющая на развитие минерализованных тканей. Паротин стимули­рует синтез нуклеиновых кислот в бластных клетках развивающегося зубного зачатка, активирует поступление ионов Са2+ и Р043", необхо­димых для формирования кристаллов гидроксиапатита.

В слюне определяется фактор роста нервов, фибробластов, эндотелия, эпидермальный фактор роста и многие другие.

Белок лептин участвует в процессах регенерации слизистой оболочки полости рта. Связываясь с рецепторами кератиноцитов, он вызывает экспрессию факторов роста кератиноцитов и эпителия (Вавилова Т.П. с соавт., 2016).

 

6. Ферменты слюны

В составе смешанной слюны определяется свыше 50 различных ферментов. Источниками ферментов в слюне выступают слюнные железы, микроорганизмы, лейкоциты и клетки эпителия. Их активность, за исключением α-амилазы и лизоцима, не очень велика.

Оксидоредуктазы. В норме в смешанной слюне присутствуют слюнная пероксидаза (лактопероксидаза) и миелопероксидаза, а при патологических состояниях появляется глутатионпероксидаза.

Лактопероксидаза – гемопротеин, образуется в ацинарных клет­ках околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез. Фермент окисляет тиоцианаты (SCN-). Механизм окисления SCN- включает несколько реакций. Наибольшее окисление тиоцианатов слюнной пероксидазой протекает при рН 5,0–6,0 ед, поэтому антибактериаль­ный эффект этого фермента увеличивается при низких (кислых) значени­ях рН. Образующийся гипотиоцианат (-OSCN) подавляет рост Str.mutatis и оказывает мощное антибактериальное дей­ствие (в 10 раз больше, чем Н2О2).

Фермент миелопероксидаза поступает в смешанную слюну из полиморфно-ядерных лейкоцитов. Миелопероксидаза участвует в окислении ионов хлора, йода и брома. Результатом взаимодействия системы «перок­сидаза–пероксид водорода–хлор» является образование гипохлорита (НОСI-). Объектом действия гипохлорита являются аминокислоты бел­ков микроорганизмов, которые окисляются до активных альдегидов или других токсичных продуктов. Поэтому способность слюнных желез экскретировать в значительных количествах ионы тиоцианата, йода, брома, хлора рассматривают как антимикробную защиту.

Ферменты класса трансфераз в смешанной слюне в основном пред­ставлены аспартатаминотрансферазой и аланинаминотрансферазой. Они имеют тканевое или микробное происхожение, поскольку не проходят через гематосаливарный барьер (из плазмы крови). Их активность в слюне растет при воспалении тканей пародонта и при кариесе зубов.

Наибольшее количество ферментов слюны относится к классу гидролаз. Это щелочная и кислая фосфатазы, α-амилаза, лизоцим, нуклеазы.

Гликозидазы. Помимо α-амилазы, в смешанной слюне опреде­ляется активность нескольких гликозидаз – α-L-фукозидазы, α- и β-глюкозидаз, α- и β-галактозидаз, α-D-маннозидазы, β-глюкуронидазы, β-гиалуронидазы, β-N-ацетилгексозаминидазы, нейраминидазы. Изменение гиалуронидазной активности в слюне коррелирует с ко­личеством грамотрицательных бактерий и возрастает при гингивите и пародонтите. Вместе с гиалуронидазной активностью возрастает активность β-глюкуронидазы, которая в норме подавляется эндогенным ингиби­тором.

Нуклеазы (РНКазы и ДНКазы) поступают в слюну с лейкоцитами. В смешанной слюне определены кислые и щелочные РНКазы и ДНКазы, отличающиеся по своим свойствам. Эти ферменты резко за­медляют рост и размножение многих микроорганизмов в по­лости рта. Их активность увеличивается при некоторых воспалительных заболеваниях мягких тканей полости рта.

В зависимости от значения рН (при котором действует фермент) различают щелочную и кислую фосфатазы. Активность обеих фосфатаз в смешанной слюне, как правило, увеличивается при гингивите и пародонтите. Имеются противоречивые сведения об изменении актив­ности этих ферментов при кариесе зубов (Вавилова Т.П. с соавт., 2016).

Кислая фосфатаза проявляет свою активность при рН 4,8–5,0, со­держится в лизосомах и поступает в смешанную слюну с секретами больших слюнных желез, а также из бактерий, лейкоцитов и эпите­лиальных клеток. В слюне определяется до 4 изоферментов кислой фосфатазы.

Щелочная фосфатаза наиболее активна при рН 9,1–10,5ед. В секретах слюнных желез здорового человека активность щелочной фосфатазы низка, и ее происхождение в смешанной слюне связывают с клеточ­ными элементами и микроорганизмами.

Протеиназы. В слюне отсутствуют условия для активного расще­пления белков. Это обусловлено тем, что в полости рта нет де­натурирующих факторов, а также присутствует большое количество белков-ингибиторов протеиназ. Низкая активность протеиназ позво­ляет сохранять белки слюны в нативном состоянии и полноценно вы­полнять свои функции.

В слюне здорового человека определяется невысокая активность кислых и слабощелочных протеиназ, и их источником преимущественно являются микроорганизмы и лейкоциты, поэтому активность катепсинов В и D возрастает при воспалении, а при разрушении межклеточного матрикса тканей пародонта в слюне еще появляются матриксные металлопротеиназы (Вавилова Т.П. с соавт., 2016).

Ингибиторы протеиназ. Слюнные железы являются источником большого количества секреторных ингибиторов протеиназ. Они представлены преимущественно слюнными цистатинами.

Низкомолекулярные ингибиторы способны подавлять активность калликреина, трипсина, эластазы и катепсина G. Они выдерживают на­гревание до 90° С при кислых значениях рН и не теряют при этом своей активности.

Слюнные цистатины синтезируются в серозных клетках околоуш­ных и поднижнечелюстных слюнных желез. Считается, что через ингибирование активности цистеиновых протеиназ слюнные цистатины выполняют антимикробную и антивирусную функции и защищают белки слюны от ферментативного расщепления.

В смешанную слюну человека из плазмы крови попадают α1-инги­битор протеиназ (α1-антитрипсин) и α2-макроглобулин.

Ингибитор - α2-макроглобулин ингибирует любые протеиназы. Он синтезируется в печени и определяется в слюне только у 10% об­следуемых здоровых людей.

В смешанной слюне большая часть ингибиторов протеиназ на­ходится в комплексе с протеолитическими ферментами и только небольшое количество – в свободном состоянии. При воспалении ко­личество свободных ингибиторов в слюне уменьшается, а находящи­еся в комплексах ингибиторы теряют свою активность, подвергаясь частичному протеолизу. Интересен факт, что слюнные железы крупного рогатого скота являются источником ингибиторов протеиназ, поэтому их используют для получения лекарственных препаратов («Трасилол», «Контрикал», «Гордокс» и др.).

Карбоангидраза синтезируется в ацинарных клетках околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез и в составе секреторных гра­нул выводится в слюну. Фермент регулирует буферную емкость слю­ны, присутствует в приобретенной пелликуле эмали и сохраняет свою ферментативную активность на поверхности зуба. Ускоряя удаление кислот с поверхности зуба, карбоангидраза защищает эмаль зубов от деминерализации. Низкие концентрации карбоангидразы в слюне обнаруживаются у людей с активным кариозным процессом  (Вавилова Т.П. с соавт., 2016).

 

7. Скорость слюноотделения

Принято различать слюноотделение стимулированное и нестимулированное      (в покое). В покое отражается базовая скорость слюноотделения (Леус П.А, 2004). Такая слюна присутствует во рту около 14 часов в сутки, стимулированная слюна – до 1,5 часов в сутки (она связана с алиментарными функциями).

В сутки у человека вырабатывается в среднем от 1500 до 2000 мл слюны. Скорость секреции неравномерна, она зависит от ряда факторов: возраста (слюноотделение замедляется после 5560 лет), пищевого раздражителя, нервного возбуждения. Кроме того, во время сна слюны выделяется в 810 раз меньше, чем в период бодрствования (от 0,5 до 0,05 мл/мин), а при стимуляции выделяется 2,0–2,5 мл/мин.

При отсутствии жалоб и клинических признаков трудно диагностировать какое-либо нарушение слюнных желез у каждого конкретного пациента. Следует проявлять осторожность и при сравнении данных единичного измерения скорости слюноотделения со средним значением (стандартом) для популяции. Оценку объема выделения слюны у всех пациентов следует проводить в динамике и диагностировать изменение (уменьшение) этого показателя индивидуально – у каждого человека.

Слюна вырабатывается в ответ на переданный по нерву импульс возбуждения. В течение большей части дня частота нейроимпульсов низкая. Это обеспечивает «нестимулированный» (базовый) уровень слюнотока. Базовое слюноотделение рассматривается как защитная секреция (Быков В.Л., 1998; Sreebny L.M., 1992, и др.).

Существуют неинвазивные и безболезненные методики сбора как смешанной слюны, так и слюны, изолированной (из больших и малых слюнных желез, Леус П.А, 2004). Смешанную слюну собрать нетрудно, так как в большинстве случаев ее количество – это довольно точный показатель степени сухости в полости рта. Заболевание отдельной слюнной железы может быть диагностировано по секреции, полученной прямо из железы (Леус П.А, 2004). Количественное определение объема выделенной слюны принято называть «сиалометрией».

Перед определением скорости слюноотделения, проводят подробный инструктаж пациента – объясняют методику проведения процедуры сбора слюны. Слюну собирают натощак (после ночного перерыва в приеме пищи) или через 22,5 часа после приема пищи.  

Пациента заблаговременно предупреждают и просят не делать того, что может стимулировать слюноотделение, до самой процедуры сбора. Так, этот запрет включает и жевание пищи, жевательной резинки, конфет, а также курение, чистку зубов, полоскание полости рта, питье и т. д. Тест следует проводить в спокойной обстановке.

Для получения средних значений скорости слюноотделения следует провести, как минимум, два определения примерно в одно и то же время дня в два разных дня (Леус П.А., 2004; Ронь Г.И., 2008 и др.).

Методики определения скорости секреции смешанной слюны

Смешанная слюна может быть собрана и количественно измерена рядом объемнометрических (волюмометрических) и гравиметрических методик (Леус П.А., 2004, 2007). Эти методики включают сбор слюны при самопроизвольном истечении из полости рта, при сплевывании или сбором на тампон.

В стоматологической клинике традиционно используют комбинацию волюмометрического метода с методикой сбора самоистечения и сплевывания слюны (Леус П.А., 2004). В качестве измерительного устройства также применяют «сиалометр» или хорошо калиброванный мерный цилиндр.

Сбор нестимулированной смешанной слюны
(в состоянии покоя)

Пациента усаживают, просят опустить голову и сидеть в таком положении, не глотать слюну и не двигать губами и языком во время всего периода сбора слюны. Слюна накапливается в полости рта в течение 2 мин, затем пациента просят сплюнуть все содержимое полости рта в приемный сосуд. Процедуру сбора проводят еще два раза так, чтобы общее время сбора составило 10 мин. Для расчета скорости слюноотделения в мл/мин общий объем собранной слюны делят на 10.

Сбор стимулированной смешанной слюны

Метод с парафином. Пациенту дают подержать кусочек парафина (Orion Diagnostia, Espoo., Финляндия; Леус П.А., 2004) в полости рта 30 сек (до тех пор, пока парафин не станет мягким). Затем предлагают проглотить всю накопившуюся в полости рта слюну. Далее просят пожевать кусочек парафина в своей обычной манере в течение 2 мин, точно засекая время. Накопленную слюну сплевывают в приемный сосуд (пробирку). Процедуру повторяют еще два раза. Объем слюны определяют по делениям сосуда и вычисляют скорость в мл/мин или за 10 мин.

Метод с лимонной кислотой. Приготовленный в аптеке 2 %-ный раствор лимонной кислоты наносят на дорсолатеральную поверхность языка каждые 30 сек в течение 2 мин (с помощью тампона или аппликаторной кисточки). Слюну накапливают, а затем сплевывают в приемный сосуд (пробирку). Как в методе с парафином, процедуру повторяют несколько раз, так что общее время сбора составляет
10  мин. Рассчитывают скорость слюноотделения, также выраженную в мл/мин и за 10 мин.

Сбор слюны из больших слюнных желез (дифференцированно)

Слюну из околоушной  слюнной железы традиционно собирают, используя модифицированную двухкамерную капсулу Carlson-Crittenden (Леус П.А., 2004). Внутреннюю камеру капсулы помещают над входным отверстием стенного протока; внешняя камера соединена с помощью резиновой трубки с резиновой грушей, которая при сжимании создает небольшое отрицательное давление и позволяет всей капсуле зафиксироваться на окружающей слизистой оболочке. Это устройство позволяет собрать чистую слюну из околоушной  слюнной железы неинвазивным методом.

Чтобы собрать слюну подчелюстных и (или) подъязычных желез, область Вартоновых протоков изолируется марлей, а устья Степановых протоков закрываются. Стимулированная слюна или слюна в состоянии покоя, собирающаяся в течение известного периода времени, аспирируется пластмассовой микропипеткой. Скорость слюноотделения выражается мл/мин/пар подчелюстных и (или) подъязычных желез (Леус П.А., 2004).

Определение скорости отделения слюны малыми слюнными железами

Слюна может быть получена и из малых слюнных желез нижней губы или неба. Малые железы просушиваются и изолируются валиками из марли или ваты. Через 2 мин (при сборе слюны в состоянии покоя) жидкость, выделенную из отверстия одной или нескольких желез, собирают полоской фильтровальной бумаги (Perio-Paper). Затем эту полоску помещают в устройство «Periotron», которое электронным способом определяет объем жидкости, адсорбированной на полоске. Для сбора стимулированной слюны малых желез язык смазывают 2 %-ным раствором лимонной кислоты, как описано выше. Результаты выражают в мкл/мин. Поскольку количество желез и площадь поверхности, с которой производится забор, варьируют, величина скорости отделения секрета является величиной полуколичественной.

Ромачева И. Ф. с соавторами (1987) предложила использовать метод подсчета функционирующих слюнных желез на слизистой оболочке нижней губы, окрашенной метиленовым синим, в пределах рамки 2 х 2 см после стимуляции секреции раствором пилокарпина гидрохлорида. В норме функционирует 21 ± 0,9 малой слюнной железы.

Рабинович  И.М. также исследовал клинико-функциональную  характеристику  малых  слюнных  желез слизистой  оболочки  полости  рта (1991).

 

8. Роль слюны в образовании биофильма (биопленки) на тканях полости рта

Все поверхности и твердых, и мягких тканей полости рта по­крыты пелликулой, в основном состоящей из компонентов слюны (Барер Г.М., Денисов А.Б., Уварова Л.В., 2010; Вавилова Т.П., Медведев А.Е., 2016). Пелликула обеспечивает смазку, увлажнение тканей и регуляцию со­става микробиоты. В состав пелликулы входят слюнные белки и пептиды и другие молекулы, экспрессируемые эпители­альными клетками. Часть из них, а также гликолипиды могут служить рецепторами адгезии для бактерий и обеспечивать их прикрепление (Коленбрандер, 2009). В ее составе присутствуют антимикробные пептиды (3-дефензины и кальпротектин, препятствующие внедрению микроорганизмов в мяг­кие ткани).

Осаждение клеток и остатков пищи из слюны на пел­ликулу приводит к формированию зубного налета (К03.66 dental plaque; относится к разделу «Отложения на зубах» МКБ-10 – ICD-DA, WHO, 1995) – рыхлого бело­го биоматериала, образующегося на поверхностях зубов из бактерий, слущенного эпителия, лейкоцитов и остатков пищи. Согласно современной концепции, бактерии могут прикрепляться к  пелликуле  зуба  путем  соединения  толерантных  молекулярных  терминалов с обеих сторон (цит. по: Леус П.А., 2007) (рис. 16).

 

 

Рис. 16. Концепция механизма прикрепления бактерий к пелликуле.

 

Состав зубного налета меняется со временем. По мере старения зубного налета на­чинает преобладать анаэробная микрофлора, для которой характер­ны высокая ферментативная активность и образование органических кислот. Зубной налет примерно на 80% состоит из воды, в которой раство­рены микро- и макроэлементы, белки и углеводы (20%). Содержание неорганических веществ варьирует. По мере старения зубного на­лета количество кальция и фосфора продолжает расти. Помимо ма­кроэлементов, в зубном налете присутствуют и микроэлементы – Sr, Fe, Mg, Mn, F и др. Содержание фтора может быть в десятки и даже сотни раз больше, чем в слюне, и достигать 6–180 мкг/г, что в зна­чительной мере зависит от уровня фтора в воде. Фтор присутствует в виде фторида кальция CaF2, связывается с белками матрикса зубного налета и проникает внутрь бактерий, вызывая их гибель. В незрелом зубном налете присутствуют глицерофосфолипиды, триацилглицеролы и холестерол. По мере созревания зубного налета появляются гликолипиды (Леус П.А., 2007).

Бактерии способны прилипать и к эмали зуба, и к разным поверхностям полости рта. Адгезия микроорганизмов происходит за счет ван-дер-ваальсовых сил, образования «сшивок» с помощью ионов кальция (Са2+), гидрофобных взаимодействий и во­дородных связей. На образованной первичной колонии происходит коадгезия, т.е. фиксация нового слоя бактерий, и формируется вто­ричная колонизация (рис. 17) (Уварова Л.В., 2010).

 

Рис. 17. Первичная и вторичная колонии бактерий (микробного биофильма).

 

Взаимодействие первичной и вторичной коло­ний осуществляется зачастую с использованием белково-углеводных (лектиноподобных) связей, и в результате формируются простран­ственно-ориентированные группы микроорганизмов. Расположение бактерий обеспечивает метаболи­ческие взаимодействия между ними. Например, стрептококки после утилизации глюкозы освобождают из клетки лактат, который утили­зируют вейлонеллы, поэтому вблизи клеток микроорганизмов сре­да защелачивается, что способствует расщеплению еще большего количества углеводов с последующим ростом количества молочной кислоты, т.е. активация метаболических процессов в анаэробных условиях в S. Mutarts и других бактериях неизбежно приводит к раз­витию патологии в твердых тканях зубов или воспалению в тканях пародонта.

Зубной налет отличается высокой метаболической активностью. По мере роста зубного налета на порядок увеличивается активность гликозидаз и других ферментов.

При участии бактериальных гликозилтрансфераз образуются лип­кие полисахариды (гликаны), которые адсорбируются на поверхности зуба. В прилипании микроорганизмов участвуют гликаны – леваны и декстраны – и гликансвязывающий белок (Вавилова Т.П. Медведев А.Е., 2016; рис. 18).

В синтезе леванов осуществляют бактериальные фруктозилтрансферазы, а декстрана – глюкозилтрансферазы. Они переносят остатки глю­козы от сахарозы.

 

 

Рис. 18. Схема образования липких полисахаридов в зубном налете.

 

Леван – полисахарид, состоящий из остатков фруктозы, связанных В (2->6)–гликозидными связями, и соединенный с молекулой саха­розы. Молекула декстрана — разветвленный полисаха­рид, образованный остатками α-D-глюкозы, соединенный с молекулой сахарозы. Молекулы декстрана достаточно долго сохраняются в зубном налете, в то время как молекулы левана легко растворимы и быстро гидролизуются леваназой некоторых стрептококков. Липкие полисахариды помогают бактериям занять определенное место в зубном налете и обеспечивают их адгезию к эмали. Связь поверхности апатитов эмали с полисахаридами бактерий обеспечивают водородные связи, ионы кальция и белки адгезины. К белкам адгезинам относится гликопротеин с молекулярной массой 200 кДа, который выделяется стрептококками. Бактерии способны утилизировать углеводы, аминокислоты с образованием короткоцепочечных органических кислот – уксусной, пропионовой, масляной, молоч­ной. Их накопление, особенно масляной кислоты, является одним из этиопатогенетических факторов развития пародонтита.

Зубной камень. Обызвествление зубного налета приводит к образова­нию зубного камня. В зависимости от расположения различают над- и поддесневой зубной камень. Они по своему составу сходны, но различа­ются по источникам поступления фосфорно-кальциевых соединений. В наддесневой камень минералы поступают из слюны («слюнный камень»), а в поддесневой из десневой жидкости («сывороточный камень»).

В зубном камне определяется до 50% кальция, до 30% неорганиче­ского фосфата и около 0,5% магния. В следовых количествах присут­ствуют свинец, молибден, кремний, алюминий, стронций, кадмий, фтор и другие химические элементы (Вавилова Т.П. с соавт., 2016).

Кальций и неорганический фосфат осаждаются на органической ма­трице в виде солей, и на начальных этапах в основном образуется брушит (СаНРО4 • 2Н2О). Помимо брушита образуются витлокит, монетит, октокальцийфосфат, гидроксиапатит и другие кристаллы. В структуре витлокита определяются безводный фосфат кальция (Са3РО4)2 и ионы Mg2+, Mn2+, Fe3+. Октокальцийфосфат – Са8Н2(РО4)4 • 5Н2О является промежуточным связующим звеном между кислыми солями – монетитом, брушитом и гидроксиапатитом. Кристаллы октакальцийфосфата растут в форме тонких пластинок, содержат кислый фосфатный ион и не имеют гидроксильных групп. В зубном камне нередко присутствует и указанный выше другой кристалл – витлокит (CaMg)3(P04)2.

 

9. Микрокристаллизация смешанной слюны

    Как указано выше, слюна может стимулировать или подавлять рост микробов и процесс отложения зубного налета. Это, в свою очередь, изменяет бляшкообразование и процесс кальцификации (Барер Г.М., Денисов А.Б., 2003; Еловикова Т.М. с соавт, 1999, 2000, 2005, 2015; Молвинских В.С. с соавт., 2016; Вавилова Т.П., Медведев А.Е., 2016).

Органические и неорганические компоненты смешанной слюны влияют на аккумуляцию бляшки и ее микробный состав. Биологические жидкости организма, в том числе смешанная слюна, имеют способность кристаллизоваться при высушивании и образовывать узоры в виде древовидного рисунка или листа папоротника (Барер Г.М. с соавт., 2003, 2008). Структура этих узоров значительно меняется в зависимости от различных условий: углеводной нагрузки, хронических бронхолегочных заболеваний, эстрогенной (андрогенной) насыщенности организма, воздействий постоянного магнитного поля, множественного кариеса зубов и т.д.

Показано влияние искусственного магнитного поля на состояние биологических жидкостей организма, выражающееся в изменении их физико-химических свойств. При этом происходит изменение  ионного состава и кристаллической структуры биожидкостей организма, в частности слюны. Данные параметры, безусловно, влияют на скорость накопления зубного налета, аккумуляцию бляшки, ее микробный состав и процесс кальцификации (Барер Г.М., Денисов А.Б., 2003; Еловикова Т.М. с соавт, 1999, 2000, 2005, 2015; Молвинских В.С. с соавт, 2016 и др.). Вышесказанное свидетельствует о значении микрокристаллизации слюны и целесообразности изучения изменений ее под действием различных факторов. Так, в качестве диагностического теста, а также для оценки эффективности профилактических мероприятий при кариесе зубов может быть применена методика Леуса П.А. (1977). Микрокристаллизация смешанной слюны исследуется методом микроскопии высохшей капли слюны обследованных пациентов. С этой целью со дна полости рта пипеткой собирают 0,2–0,3 мл смешанной слюны, 3 капли ее наносят на стерильное стекло, которое затем помещают на час в термостат (370С). По прошествии этого времени высохшие капли смешанной слюны исследуют с помощью стереомикроскопа в отраженном свете при малом увеличении. Различают три типа микрокристаллизации смешанной слюны: I тип (рис. 19) — крупные древовидные кристаллоподобные образования, расположенные в центре, II тип (рис. 20) — единичные кристаллоподобные конгломераты или игольчатые кристаллы, расположенные по всему полю зрения, III тип — разрозненные, единичные мелкие кристаллы, без ориентации (рис. 21).

 

 

Рис. 19. Микрокристаллизация ротовой жидкости I типа.

 

 

Рис. 20. Микрокристаллизация ротовой жидкости II типа.

 

Рис. 21. Микрокристаллизация ротовой жидкости III типа.

 

Исследования морфологической картины смешанной слюны (ротовой жидкости) у санированных пациентов и у лиц с природной санацией представлены в публикациях  Разумовой С.Н., Булгакова В.С., Шатохиной С.Н., Шабалина В.Н. Авторами установлены типы морфологической картины смешанной слюны указанного контингента в зависимости от соотношения органического и минерального компонентов в ней. Получение структур смешанной слюны достигалось методом клиновидной дегидратации. Смешанную слюну забирали в пластиковую пробирку в количестве 1,5—2  мл  натощак, после чистки зубов, центрифугировали  в  течение 10 мин при 3000 об/мин. Полуавтоматическим дозатором  брали  надоса-дочную  жидкость  в  количестве 0,01—0,02  мл  и  наносили  на  специальную пластиковую поверхность тест-карты диагностического набора «Литос-система», который разрешен  к  применению  в  клинической  практике. Капля высушивалась  при  температуре 20—25  °С,  относительной влажности 65-70%  и  минимальной  подвижности  окружающего  воздуха. Продолжительность  периода  высыхания  составляла 3-4 часа. При завершении дегидратации получали фацию смешанной слюны, представлявшую собой высушенную пленку. Все  фации подвергали морфологическому анализу с помощью стереомикроскопа MZ12 фирмы «Leica» (Германия) и фиксировали видеоизображение (рис.22).

 

Рис. 22. Типы фаций ротовой жидкости:

а – I тип, б – II тип, в – III тип

Фации  смешанной слюны пациентов с природной санацией и у санированных в пробах «после сна» характеризовались наибольшей площадью, занятой кристаллами солей. Фации смешанной слюны II типа в течение суток распределялись у обследованных пациентов  следующим  образом:  наибольший пик выявляемости  отмечен в обеих сравниваемых группах в пробе «после обеда». Поскольку  прием пищи вызывает активацию пищеварительных ферментов в полости рта, это закономерно отразилось на увеличении доли органического компонента в фациях смешанной слюны. Наибольший пик фаций смешанной слюны III типа встречался только у санированных пациентов в пробе «до обеда» у 23 (40%), что свидетельствует об активизации органической составляющей смешанной слюны, связанной либо с недостаточным очищением полости рта после завтрака, либо с активностью пищеварительных ферментов.

Морфологическая  картина  смешанной слюны  у  пациентов  без  патологии полости рта характеризовалась наличием двух компонентов: неорганического (минерального) в виде кристаллов солей и органического – в  виде  аморфной (бесструктурной) субстанции. В зависимости от соотношения минерального и органического компонента смешанной слюны авторами условно предложено выделять три типа морфологической  картины:  от  наименьшей  доли  органической  составляющей (I  тип)  к  наибольшей (III  тип).  У  лиц  с  природной  санацией  в  течение  суток  картина  фаций смешанной слюны была представлена только двумя типами – I и II, в то время как у санированных – тремя.  Результаты  проведенных  исследований показали,  что маркером здорового пародонта (природная санация) является I тип морфологической картины смешанной слюны с максимальной площадью, занятой кристаллами солей в пробе, полученной сразу после сна. У пациентов с природной санацией в течение суток  отмечено  гармоничное  изменение  соотношения  минерального  и  органического компонентов, связанное с приемом пищи. У санированных пациентов доля органического компонента в ротовой жидкости выше, по сравнению с пациентами с природной санацией. Кроме того, по данным Разумовой С.Н., наличие в фации смешанной слюны участков пигментации, то есть маркера интоксикации, свидетельствовало о высоком уровне распространенности и интенсивности кариозных поражений (рис.23).

 

Рис.23. Маркер застойных явлений (трехлучевые трещины в краевой зоне), интоксикации (пигментация). Ув. 60.(цит. по: Разумова С.Н., Королев А.В., Шатохина С.Н.,  Шабалин В.Н., 2007).

Представлены маркеры застойных явлений в виде трехлучевых трещин в краевой зоне и интоксикации в виде пигментации. Выделен феномен патологической кристаллизации солей в белковой среде (маркер деструкции) в виде складчатости в краевой зоне фации. Его наличие свидетельствует о признаках защитной биоминерализации, т.е. связывании органического детрита кристаллами солей и перевода токсических продуктов в инертный органно-минеральный агрегат гриба (рис. 24).

 

Рис.24. Складчатость в краевой зоне фации. Ув. 60.

 

Следует отметить, что структуры типа «морщин» – постоянный признак патологии полости рта у пациентов, страдающих сахарным диабетом, и  являются маркером деструкции тканей (феномен патологической кристаллизации и наличие мицелия гриба в фации смешанной слюны, рис. 25).

 

Рис. 25. Фрагмент  краевой зоны фации смешанной слюны пожилого пациента с феноменом патологической кристаллизации и наличием мицелия гриба. Ув. 50.

 

Кроме того, при патологических состояниях ткани полости рта также выявлены маркеры: маркер деструкции твердых тканей зуба (высокое содержание микрочастиц гидроксилапатита в краевой зоне фации ротовой жидкости), маркер атрофического процесса слизистой полости рта (широкие ломаные трещины в краевой зоне фации), маркер применения лекарственных препаратов (содержание в фации ротовой жидкости химических элементов, отсутствующих в норме – серебро, цинк и др.).

Исследования Разумовой С.Н. доказали, что тип фации смешанной слюны характеризует качественный состав бактериальной флоры ротовой полости пациента. Для первого и второго типа фаций характерны бактериологические показатели здоровой полости рта (Str. oralis, Str. salivarius – не более 5x103), при третьем типе фаций имеет место сдвиг в сторону увеличения более агрессивной микрофлоры (Str. haemolyticus (α -гемолиз), Str. haemolyticus (ф-гемолиз), S. aureus, Candida albicans) при средних величинах титра ее высеваемости (не более 5х103 ТО4').

Разумовой С.Н. также выявлена четкая корреляция между некоторыми видами локальных структур фации смешанной слюны, состоянием тканей пародонта и зубов, показателями местного иммунитета полости рта. Феномен патологической кристаллизации в фациях смешанной слюны имеет место при повышенном уровне иммуноглобулина А, маркеры застойных явлений и интоксикации указывают на сниженный уровень иммуноглобулина А в смешанной слюне. Полученные результаты целесообразно использовать в клинической практике, в том числе при скрининговых исследованиях, а также с целью прогнозирования, ранней диагностики и оценки эффективности профилактики и лечения различных стоматологических заболеваний (Разумова С.Н., 2007).

 

10. Кристаллографическое исследование смешанной слюны

Для исследования структурно-оптических свойств смешанной слюны применяют метод поляризационной микроскопии, который позволяет наблюдать объекты в поляризованном свете и служит для изучения препаратов, оптические свойства которых неоднородны (так называемые анизотропные объекты, патент № 2109287). Оптические жидкокристаллические (ЖК) текстуры, образовавшиеся в ячейках, исследуются и фотографируются на поляризационном микроскопе при увеличении × 200 раз в скрещенном положении поляризаторов. Объект исследования – морфология, т.е. взаимное расположение, размер, форма и количество типичных двулучепреломляющих (ДЛП) текстур, светящихся белым светом на темном фоне, а также площадь, занимаемая ДЛП текстурой; наличие разрушения вследствие окисления; окраска текстуры. Обнаруженные особенности фиксируются в соответствии с кодировкой для СС (Еловикова Т.М., 2013, 2014 и др.). Представлено кодирование структурных признаков для морфокинетического анализа смешанной слюны (таблица 3) и фотографии структур смешанной слюны в поляризованном свете (рис. 26).

Таблица 3

Кодирование структурных признаков для морфокинетического анализа

смешанной слюны            

№ п/п

Наименование текстуры

Количественная характеристика

1

Жидкокристаллические линии

ЖКЛ

0–нет

1– единичные

2 – множественные

2

Миелиновые формы

0 –нет

1 – мало

2 – среднее количество

3– много

3

Конфокальная текстура

КТ

0–нет

1 – мало

2 – много

4

Атипичные формы

АФ

0–нет

1 – мало

2 – много

5

Полигональная текстура

0–нет

1– мало

2– много

6

Веерная текстура

ВТ

0–нет

1– мало

2 – много

7

Пластинчатые

кристалллы ПК

0–нет

1 – мало

2 –  много

8

Игольчатые кристаллы ИК

 

0–нет

1 – мало

2 – среднее количество

3 – много

9

Сферолиты

СФ

0–нет

1 – мало

2 – среднее количество

3 – много

10

Дендриты

ДЕ

0 – нет

1 – мало

2 – среднее количество

3 – много

11

Область анизотропии

ОА

0 – нет

1 – мало

2 – среднее количество

3 – много

12

Отсутствие текстур

ОТ

0 – нет

1 – мало

2 – среднее количество

3 – много

 

 

 

а – ЖКЛ, б – миелиновые формы

 

   

 

в – веерная, г – полигональная текстуры

Рис. 26. Фотографии структур смешанной слюны в поляризованном свете.

 

Анизотропное структурообразование смешанной слюны у здоровых лиц синхронизировано и существенно различается в дневное и ночное время (Антропова И.П., 2000). Изменение морфологии оптически активных структур соответствует большим гемодинамическим и микроциркуляторным изменениям, ведет к более выраженному десинхронозу параметров структурообразования и к интенсивному формированию структур «патологических» типов смешанной слюны. Исследование параметров смешанной слюны целесообразно проводить в качестве объективного морфотеста для ранней диагностики воспалительного процесса в тканях пародонта, выявления преморбидного фона, прогноза болезни (Еловикова Т.М., 2000, 2013). Одним из перспективных направлений в разработке новых комплексных информативных методов исследования жидкостного гомеостаза на молекулярном уровне является изучение морфологических особенностей структур, образующихся в процессе фазового расслоения и кристаллизации биологических жидкостей и прежде всего – смешанной слюны. Такие тесты дают интегральную характеристику сложных биохимических процессов и отражают изменения, происходящие в организме вследствие самых различных патологических состояний (Антропова И.П., 2000; Мальчикова Л.П. с соавт, 2001; Емельянов С.С., 2010 и др.).

11. Интегральная оценка местного иммунитета неспецифической резистентности в цитологических препаратах как способность эпителиоцитов к адгезии микробных тел (РАМЭК)

 

Оценка реакции адсорбции микроорганизмов эпителиальными клетками слизистой оболочки полости рта (СОПР). Для определения степени активности реакции адсорбции микроорганизмов эпителиальными клетками СОПР использовали методику  Данилевского Н.Ф., Беленчук Т.А., Самойлова Ю.А. (1988) в модификации Васильевой Е.С. (1995) и Жегалиной Н.М. (1998). Эпителий для исследования получали при помощи мазка-отпечатка со слизистой оболочки щеки на предварительно обезжиренном предметном стекле для микроскопии. После этого стекла высушивали на воздухе и окрашивали по Романовскому-Гимзе. Микроскопию препаратов проводили при помощи светового микроскопа в жидкой иммерсионной системе с 630-кратным увеличением.

    При микроскопии микропрепарата мазка-отпечатка просматривали 100 эпителиальных клеток. Оценивали целостность структуры эпителиальной клетки, ее размеры, интенсивность окрашивания ядра и цитоплазмы. Цитоплазма эпителиальных клеток в наших наблюдениях была окрашена в светло-голубой цвет. Ядро имело округлую форму, мелкозернистую структуру и было окрашено в фиолетовый цвет.

    На фоне цитоплазмы клетки были хорошо видны микроорганизмы, окрашенные в интенсивно фиолетовый цвет, фиксированные на ее поверхности. Также хорошо контурировались кокки, диплококки, палочковидные формы, иногда – дрожжеподобные грибы. Количество и состав микроорганизмов варьировали.

    Просмотренные эпителиальные клетки распределяли на 4 категории в зависимости от числа адсорбированных на их поверхности микроорганизмов. Методика определения степени активности РАМЭК следующая:

–    1 категория – эпителиальные клетки, на поверхности которых можно было увидеть не более 10 адсорбированных микроорганизмов.

    Эпителиальные клетки были правильной полигональной или округлой формы с четкими контурами. Их цитоплазма была светлой и однородной. Ядро – округлой формы, небольших размеров с мелкой зернистостью, окрашено в фиолетовый цвет.

–   2 категория – эпителиальные клетки, на поверхности которых адсорбировано от 10 до 50 различных видов микроорганизмов. Клетки при этом чаще имели округлую форму, ядро больших размеров, несколько большей зернистости и более интенсивной фиолетовой окраски.

–   3 категория – эпителиальные клетки, на поверхности которых адсорбировано от 50 до 100 микроорганизмов. Ядро и цитоплазма этих клеток меньше воспринимают окраску. Целостность контуров не нарушена, однако иногда клетки несколько деформированы.

–   4 категория – эпителиальные клетки, на поверхности которых располагалось более 100 различных видов микроорганизмов. Такие клетки часто сами были «нашпигованы» микроорганизмами и находились в состоянии частичной деструкции. Контуры клетки деформированы, оболочка значительно разрушена. Категории РАМЭК редставлены на фотографии (рис. 27)

Рис. 27. Категории РАМЭК (объяснения в тексте).

 

 

    После просмотра 100 эпителиальных клеток в мазке-отпечатке и их классификации по категориям РАМ, подсчитывали число клеток, относящихся к каждой из 4-х категорий, и определяли их процентное соотношение.

    В случаях, когда более 50% эпителиальных клеток из числа просмотренных в мазке-отпечатке относились к 1 и 2 категориям, уровень неспецифической резистентности у данного больного считали неудовлетворительным или прогностически неблагоприятным.

    При преобладании в процентном соотношении среди просмотренных клеток эпителиальных клеток 3 и 4 категорий, неспецифическую резистентность считали удовлетворительной или прогностически благоприятной. Причем превалирование клеток 3й категории, которые способны не разрушаясь адсорбировать до 100 микроорганизмов и уничтожать их, рассматривали как самый прогностически благоприятный результат.

    Для количественного выражения результатов оценки использовали средний цитоморфологический коэффициент (СЦК), позволяющий индивидуализировать оценку неспецифической резистентности у больных. СЦК вычисляли по формуле Астальди Г. и Верга Л.:

 

                                    Ах1 + Бх2+Вх3+Гх4      

           СЦК  = 

                                                   К                    

    Буквами А, Б, В, Г обозначено количество эпителиальных клеток, принадлежащих соответственно к 1, 2, 3 и 4 категориям по активности адсорбции микроорганизмов.  

    После определения числа клеток, принадлежащих к каждой из условных категорий адсорбции, число клеток 1 категории (А) умножали на 1, число клеток, относящихся к 2 категории (Б) – умножали на 2, количество эпителиальных клеток 3 категории (В) – умножали на 3, количество клеток 4 категории (Г) – на 4.

    Полученные значения суммировали и делили на число просмотренных клеток, в формуле обозначенного буквой К.

    При неудовлетворительном уровне неспецифической резистентности, из-за преобладания эпителиальных клеток 1 и 2 категорий, количество которых умножали на цифры 1 и 2 соответственно, сумма значений и величина СЦК были меньше, чем при преобладании клеток 3 и 4 категорий. Последнее  наблюдалось  при высокой противомикробной защите у обследуемых, умножение количества клеток на числа 3 и 4 в сумме давало большие значения и величину СЦК. Величина К была практически постоянной и изменялась  лишь в тех случаях, когда в мазке-отпечатке наблюдали менее 100 бактерий.

Таким образом, с помощью  реакции адсорбции микроорганизмов эпителиальными клетками (Т.М. Еловикова, Г.И. Ронь, Батюков Н.М., 1996, 1998, 2001, 2016; Миронова А.О., Калабина А., Еловикова Т.М., 2016 и др.) определяли защитные возможности организма и неспецифической резистентности полости рта.

 

   12. Слюна как тест-объект в эколого-аналитическом

мониторинге микроэлементов

 

Исследованиями Халатова В.А., Невзоровой Е.В., Гулина А.В. показана возможность использования данных о содержании микроэлементов в нестимулированной смешанной слюне как индикатора воздействия антропогенных загрязнителей окружающей среды (на  территории  промышленного  города) на состояние антиоксидантной и иммунной системы, а также местного иммунитета полости рта и здоровье в целом. Воздействие  на  людей  повышенных  концентраций  загрязняющих  веществ  сопровождается их накоплением в организме человека. Микроэлементный состав  биожидкостей  (кровь,  моча, слюна)  отражает  суммарное  поступление  загрязняющих  веществ  из  атмосферного воздуха, воды и продуктов питания (Кузьмина  Э.М.). Выделение  слюнных  желез  изотонично по содержанию некоторых металлов плазме человека. Халатов В.А. с соавторами выявили зависимость содержания некоторых элементов от пола, возраста, болезней, применения медицинских  препаратов,  влияния  окружающей  среды.  Изменение  элементного  состава  смешанной слюны  играет  важную роль в этиологии и в развитии патологии органов  и систем организма. Смешанная слюна – ценный диагностический материал. Сбор смешанной слюны неинвазивен, а хранение образцов отличается экономичностью и легкостью. 

Наиболее  частой  причиной  снижения  реактивности организма являются неблагоприятные факторы  внешней  среды,  которые  действуют  постоянно, оказывая выраженное влияние и на иммунную систему, и на местный иммунитет полости рта. Уровень элементного и иммуноглобулинового статуса смешанной слюны здоровых  людей свидетельствует  о  состоянии  местного  иммунитета  полости  рта. Изменение элементного состава смешанной слюны играет важную роль  в  этиологии  стоматологических заболеваний. Микроэлементы являются  составными  компонентами веществ, участвующих в обменных процессах и регулирующих  их  в  организме,  влияют  на  резистентность или восприимчивость зубов к кариесу (Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2006). Особый интерес  представляет  наличие  в смешанной слюне свинца, кадмия, кобальта, марганца, никеля, алюминия и хрома. Эти элементы являются  конкурентами кальция, играющего ведущую роль в процессах минерализации, деминерализации и реминерализации твердых тканей зубов (Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2015). Известно, что микроэлементы, выступая в роли анти-  и прооксидантов, играют важную роль в становлении и поддержании равновесия в  системе  «генерация свободных радикалов – детоксикация свободных радикалов». Для  оценки  уровня антиоксидантной защиты важен анализ содержания в смешанной слюне эссенциальных  микроэлементов,  являющихся  кофакторами ферментов  –  селена,  цинка,  меди,  железа,  магния  и кальция, снижение концентрации которых приводит к снижению активности ферментов (Халатов В.А. с соавт., 2013). Особое значение  имеет  содержание  в  организме  микроэлементов (медь, магний, селен и цинк), которые действуют через регуляторные механизмы иммуногенеза благодаря их влиянию  на  синтез  белка  и  клеточную  энергетику  и играют  важную  роль  в  регуляции  иммунного  ответа. Эти элементы играют важную роль в клеточном и гуморальном иммунитете.     Дефицит их повышает чувствительность к инфекции, снижает продукцию
g-интерферона и интерлейкина-2, литическую активность естественных киллеров и их относительное содержание в популяции Т-лимфоцитов. Натрий и калий, в связи с их высоким содержанием в
смешанной слюне, влияют и на характер кариозного процесса и на состояние  симпато-адреналовой системы (как косвенный показатель), обеспечивающей ответ на изменяющиеся условия внешней среды.

Для оценки накопления тяжелых металлов в смешанной слюне людей,  проживающих  на  территории  промышленного города (не менее 15 лет), и возможности ее использования в качестве тест-объекта, авторы исходили из степени экологической напряженности. В качестве показателя окружающей среды была выбрана степень загрязнения атмосферного воздуха химическими веществами, оказывающая наиболее сильное влияние на здоровье населения в условиях города. При этом загрязнение  атмосферного  воздуха  формировалось  за  счет  совместного  влияния  выбросов промышленности  и  автотранспорта.  Преобладающие загрязнители: диоксид азота, фенол, формальдегид, бенз(а)пирен в концентрациях выше ПДК в 1,06–8,7 раза (Халатов В.А. с соавт., 2013). Авторы отметили, что в почве промышленного центра концентрация подвижных форм тяжелых металлов превышает ПДК по свинцу (Рb) до 55,5 раза и цинку (Zn) – до 6,4 раза в жилой зоне, по меди (Си) – до 21,2 раза,  бенз(а)пирен  выше  ПДК  в  8,3  раза и т.д. Человеческий организм, находясь в тесном взаимодействии с окружающей средой, не может не реагировать на изменение ее состава. Изучение заболеваемости населения промышленного центра позволило ранжировать выявленные заболевания: болезни органов дыхания – 79,63 %, органов пищеварения –9,27 %, болезни мочеполовой системы –3,35 % (цит. по: Халатову В.А. с соавт.). В группу сравнения вошли жители относительно экологически «чистого» района (того же возраста – 25–45 лет). Сбор слюны проводился между 10 и 11 часами утра, поскольку имеется существенная взаимосвязь концентрации химических элементов в смешанной слюне со временем суток (Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2015). Необходимое  для  анализа  количество  смешанной слюны  (3–5  мл)  собирается в течение 15–20 мин в специальные стерильные пластиковые пробирки с плотно  притертыми крышками.  Анализ  элементного  состава  нестимулированной смешанной слюны, предварительно  разбавленной бидистиллированной водой в соотношении 1:2, проводили  методом  атомно-эмиссионной  спектроскопии (цит. по: Халатов В.А. с соавт., 2013).

            В  результате исследований выявлен  уровень концентрации микроэлементов в  слюне обследуемых (табл. 4).

Таблица 4.

 Концентрация микроэлементов в слюне жителей

n = 122, мкг/мл (M ± m)

 

 

Установлено,  что  содержание  металлов,  являющихся  конкурентами  кальция, в СС жителей опытной группы и группы сравнения разное. Содержание свинца, кадмия, кобальта, марганца, никеля,  магния,  алюминия  и  хрома  в  смешанной слюне  обследуемых опытной группы значительно выше показателей группы сравнения: свинца – в 3,75 раза, кадмия – в 28,75 раза, кобальта – в 5,25 раза, марганца – в 3,2 раза, никеля – в 11,75 раза, алюминия – в 5,57 раза и хрома – в 4,33 раза.

Содержание в слюне эссенциальных микроэлементов,  выступающих  в  роли  анти- и прооксидантов и являющихся кофакторами ферментов –  селена, цинка, меди,  железа,  магния  и  кальция, значительно ниже показателей группы сравнения: селена – в 3 раза, цинка – в 6,5 раза, меди – в 1,77 раза, железа – в 5,8 раза, магния – в 1,2 раза и кальция – в 1,36 раза.

Содержание в СС натрия и калия, уровень которых является косвенным показателем функционального состояния симпато-адреналовой системы, обеспечивающей ответ на изменяющиеся условия внешней среды,  различно.  Так,  концентрация  натрия  в опытной группе была выше в 1,7 раза, калия – ниже в 1,5 раза, чем в группе сравнения (p < 0,001). С  увеличением  степени  экологической  напряженности уменьшается содержание в смешанной слюне меди, магния, селена и цинка –  микроэлементов, играющих важную роль в регуляции иммунного ответа. Все вышесказанное свидетельствует о возможности применения смешанной слюны в качестве тест-объекта в эколого-аналитическом  мониторинге  микроэлементов. Если цинк, медь, железо, магний, селен и кальций являются эссенциальными микроэлементами, входящими в состав многих ферментных систем организма,  то хром, никель, свинец, кадмий, марганец, кобальт, алюминий являются металлами-токсикантами. Их повышенное значение может привести к дисбалансу одной из важнейших гомеостатических систем организма, каким является иммунная система, которая во многом определяет степень здоровья человека и его адаптационные возможности, так как является первичным звеном в биологическом ответе на действие ксенобиотиков (Халатов В.А. с соавт., 2013).

Учитывая, что наиболее частой причиной снижения реактивности организма  являются  неблагоприятные факторы внешней среды, которые действуют постоянно, оказывая выраженное влияние и на иммунную систему, и на местный иммунитет полости рта, а показатели элементного состава смешанной слюны могут быть использованы для оценки факторов местной резистентности полости рта (Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н.,  2006; Халатов В.А. с соавт., 2013; Бельская Л.В., Григорьев А.И., Шалыгин С.П., 2017 и др.).

К вышесказанному следует добавить, что одним из механизмов, через которые реализуется воздействие факторов окружающей среды на организм человека, является «окислительный стресс» (Бельская Л. В., Сарф Е. А., Косенок В. К., Массард Ж., 2017). В настоящее время большое количество исследований посвящено проблеме соотношения продукции свободных радикалов в норме и при различных патологических состояниях, а также способности системы антиоксидантной защиты (АОЗ) эффективно блокировать их негативное воздействие (Чанчаева Е. А., Айзман Р. И., Герасев А. Д., 2013). Антиоксидантная защита (АОЗ) организма состоит из ферментативного звена, включающего антиоксидантные ферменты (супероксиддисмутаза, СОД, каталаза, глутатионредуктаза и др.), и неферментативного звена, содержащего низкомолекулярные вещества-антиоксиданты (витамины, глутатитон, мелатонин и др.). Баланс генерации свободных радикалов и система АОЗ оцениваются по накоплению различных продуктов – диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, оснований Шиффа, уровню окисленности белка (Петрович Ю.А., Пузин М.Н., Сухова Т.В., 2000). Другие подходы к оценке антиоксидантной активности (АОА) – это исследование кинетики блокирования относительно стабильных радикалов, генерируемых непосредственно в реакционной среде, либо оценка скорости потребления кислорода (Николаев И. В., Колобкова Л. Н., Ландесман Е. О., Степанова Е. В., Королева О. В., 2008). При этом в зависимости от типа используемого радикала оцениваются различные компоненты системы АОЗ. Существующие методы определения АОА подразделяются на кулонометрические, хемилюминесцентные и спектрофотометрические, включая определение отдельных компонентов системы АОЗ, и интегральные методы (Бельская Л. В., Сарф Е. А., Косенок В. К., Массард Ж., 2017; Волчегорский И. А., Корнилова Н. В., Бутюгин И.А., 2010). Характер изменений состояния основных звеньев АОЗ изучают в различных тканях и органах, внутри- и внеклеточных жидкостях (бронхоальвеолярной, мозговой, слезной, плазме крови), пристеночном слизистом слое верхних отделов пищеварительного тракта и, разумеется, смешанной слюне (Савлуков А. И., Камилов Р. Ф., Самсонов В. М., Шакиров Д. Ф., 2010). В качестве материала для изучения свободнорадикальных процессов могут использоваться даже клетки крови. Однако целесообразно исследовать разработку подходов к оценке выраженности «окислительного стресса» посредством определения активности антиоксидантных ферментов и АОА СС человека и изучение вариации данных показателей в норме, поскольку мониторинг активности супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы позволяет оценить степень влияния экологической обстановки, в том числе химических факторов среды обитания, на здоровье населения. Ввиду неоднозначного характера изменения активности каталазы и СОД интерпретация получаемых результатов может быть затруднена, поэтому более целесообразно использовать интегральные показатели, в частности АОА. Активность индивидуальных антиоксидантных ферментов довольно сильно варьирует даже в течение суток. Наиболее перспективным показателем для оценки интенсивности «окислительного стресса» может выступать АОА биологических жидкостей и, прежде всего, смешанной слюны. Авторы подобрали методику определения АОА смешанной слюны с использованием 2,6-дихлорфенолиндофенола, определили хронофизиологические особенности динамики АОА смешанной слюны в норме, показали стабильность данного параметра с учетом половозрастных характеристик. Концентрацию антиоксидантов в образце рассчитывали по формуле:

Активность СОД определяли по накоплению продукта автоокисления адреналина супероксидным анион-радикалом в щелочной среде, активность каталазы (методика
М. А. Королюка: Бельская Л. В., Сарф Е. А., Косенок В. К., 2015). Активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) определяли по методу Райтмана – Френкеля (Бельская Л. В., Сарф Е. А., Косенок В. К., Массард Ж., 2017).

Суточные колебания можно объяснить тем, что показатель АОА отражает содержание в биологических жидкостях низкомолекулярных веществ, обладающих антиоксидантными свойствами (витамины, серосодержащие аминокислоты, глутатион, мелатонин и т.д.). По химической структуре мелатонин (N-ацетил-5-метокситриптамин) представляет собой производное биогенного амина серотонина, который, в свою очередь, синтезируется из аминокислоты триптофана, поступающей с пищей. Установлено, что мелатонин образуется в клетках эпифиза, а затем секретируется в кровь, преимущественно в темное время суток, ночью, тогда как на свету, в утренние и дневные часы, выработка гормона резко подавляется. Максимальное содержание мелатонина в организме человека наблюдается в 2 часа ночи (Анисимов
В. Н., 2003). Мелатонин связывает свободные радикалы кислорода, одновременно запуская естественную систему АОЗ через активацию СОД и каталазы. В исследованиях in vitro было выявлено, что мелатонин обладает значительно большей АОА в плане прерывания процессов перекисного окисления липидов и инактивации активных свободных радикалов -OH и ROO-, чем известные антиоксиданты (
Датиева В. К., Васенина Е. Е., Левин О. С., 2013). Авторы предположили, что повышение АОА СС в ночные часы обусловлено повышенной продукцией мелатонина. Акрофаза АОА в дневные часы также может быть связана с повышением активности каталазы, в ночные – СОД. Для подтверждения данного предположения рассчитаны коэффициенты корреляции по Спирмену (p < 0,05). Отмечена положительная корреляция между активностью каталазы и АОА (r =0,76) на протяжении суток, а также отрицательная корреляция между активностью СОД и АОА (r = –0,48) в дневные часы. Установлена взаимосвязь между суммарной АОА смешанной слюны и активностью аминотрансфераз, что подтверждается отрицательными коэффициентами корреляции (r = –0,74 для АЛТ, r = –0,71 для АСТ). Увеличение активности аминотрансфераз, по-видимому, связано с повреждением клеточных мембран, что, в свою очередь, увеличивает генерацию свободных радикалов и снижает АОА смешанной слюны. При наблюдении за показателями АОА в течение недели отмечено их относительно стабильное значение без ярко выраженных минимумов и максимумов, что позволяет использовать среднее значение данного показателя для сравнительных исследований (1,95 ± 0,05) мМ. Таким образом, следует заключить, что активность индивидуальных антиоксидантных ферментов достаточно сильно варьирует даже в течение суток. Наиболее перспективным показателем для оценки интенсивности «окислительного стресса» может выступать АОА смешанной слюны. Подобрана методика определения АОА слюны с использованием 2,6-дихлорфенолиндофенола. Определены хронофизиологические особенности динамики АОА СС в норме, показана стабильность данного параметра с учетом половозрастных характеристик (Бельская Л. В., Сарф Е. А., Косенок В. К., Массард Ж., 2017).

 

13. Околосуточная динамика минерального состава

смешанной слюны человека

Выявление особенностей околосуточной динамики минерального состава смешанной слюны, высокую  скорость  изменения  ее  можно  использовать для  мониторинга  различных  биоритмов  (сезонных,  околосуточных, циркадианных и т.д.), что особенно важно при изучении физиологических особенностей  организма  человека (Бельская Л.В., Сарф Е.А., 2015). Пробы смешанной слюны собирали в течение 10 минут каждые 3 часа (в 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24 часа), после чего центрифугировали при 7000 об/мин. Во всех образцах определяли рН, концентрацию ионов кальция, калия,  натрия  и  неорганического  фосфора  методом  капиллярного электрофореза, рассчитывали коэффициенты Ca/P и Na/K. Авторы показали, что рост Ca/P-коэффициента наблюдается, начиная с полуночи до 9 часов утра. Установлено  наличие  минимума  данного показателя в дневные часы и дальнейший рост с максимумом в 18-21 час. Для соотношения Na/K, напротив, в  утренние часы  отмечено уменьшение, тогда  как во второй половине  дня  –  рост.  Тем не менее, минимальное значение также соответствует времени 12-15 часов дня. Выявленные особенности динамики Na/K-коэффициента обусловлены  снижением уровня натрия и повышением концентрации калия, что может рассматриваться как результат выраженного напряжения симпатоадреналовой системы. Известно, что показатели уровня натрия и калия в слюне находятся в  обратной зависимости от уровня кортикостероидов и катехоламинов в крови. Резкое снижение экскреции натрия со слюной в утренние часы может свидетельствовать о переходе организма от пассивного поведения к активной деятельности, которая характеризуется  повышением  уровня  обменных  процессов, усилением гормональной активности и тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (Бельская Л.В., Сарф Е.А., 2015).  

 

14. Возрастные изменения секреции слюны у здоровых лиц

По данным Пожарицкой М.М. с соавт. (2016), нарушения секреторной функции слюнных желез – частый симптом, встречающийся в стоматологической практике: на сухость в полости рта жалуется каждый десятый больной, обращающийся к  стоматологу. Поэтому для объективной оценки уровня секреции слюны необходимо проведение сиалометрии. Известно, что в сутки взрослый человек выделяет около 1,5 л смешанной слюны. Данные о скорости секреции слюны у здоровых лиц, представленные разными авторами, неоднозначны - четкие критерии оценки уровня секреции смешанной слюны (ротовой жидкости) у здоровых лиц в различных возрастных группах в литературе отсутствуют (Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г., Абальмасов Д.В., Макарова О.В., Старосельцева Л.К., 2016). Секреция слюны подвержена биоритмам, зависит от сезона, времени суток и других факторов. Секреторная активность слюнных желез определяется функциональным состоянием центральной и вегетативной нервной системы. Патология внутренних органов, прием лекарственных препаратов, лучевые воздействия влияют на качественный и количественный состав смешанной слюны. Как указано выше, закладка слюнных желез происходит на 5-й неделе эмбрионального развития. Первыми закладываются околоушные слюнные железы, затем поднижнечелюстные, подъязычные и малые слюнные железы. Однако дифференцировка ацинусов и протоков слюнных желез не заканчивается к моменту рождения ребенка, окончательное формирование слюнных желез происходит в среднем к 20 годам жизни. Особенности строения малых слюнных желез сохраняются до 60-летнего возраста. Возрастные изменения слюнных желез характеризуются уменьшением объема ацинарной ткани. В процессах минерализации и реминерализации зубов основную роль играет секрет прежде всего околоушных слюнных желез. Смешанная слюна имеет важное физиологическое значение как для организма в целом, так и для состояния слизистой оболочки полости рта и зубов. СЖ участвуют в поддержании гомеостаза, выполняют пищеварительную, эндокринную, выделительную, защитную функции. Со слюной экскретируются галогены и некоторые соли металлов (серебро, ртуть, свинец, висмут, железо, мышьяк), некоторые лекарственные препараты (пенициллин, сульфаниламиды, салициловая кислота, стрихнин, хинин, алкалоиды и др.). Со слюной выделяется ряд вирусов: бешенства, полиомиелита, эпидемического паротита, гепатита, вируса иммунодефицита человека. Слюна играет большую роль в процессе созревания, минерализации эмали, образовании пелликулы на поверхности зуба. Слюна обеспечивает вкусовое восприятие пищи, оказывает гидрофилизирующее, защитное, трофическое влияние на слизистую оболочку полости рта.

В практике врача-стоматолога встречаются больные с двумя типами нарушения секреции слюны: гиперсекрецией и гипосекрецией (Ронь Г.И., 2008; Пожарицкая М.М. с соавт, 2016). Гиперсекреция слюны наблюдается при ряде заболеваний: язвенная болезнь желудка, глистная инвазия, токсикоз первой половины беременности, паркинсонизм, после нарушения мозгового кровообращения, при язвенном стоматите, одон-тогенных воспалительных заболеваниях, при отравлении свинцом и ртутью, заболевании парасимпатической нервной системы (центральных и периферических отделов). Гипосекреция слюны наблюдается при гипоацидных, анацидных гастритах, заболеваниях соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь и синдром Шегрена), дизентерии, авитаминозах, гипотиреозе, анемии, эпидемическом гепатите, невралгии тройничного нерва, при физиологической беременности, после приема ряда лекарственных препаратов (гипотензивных, психотропных средств). Гипосекреция, или полная асиалия (отсутствие слюны) приводит к развитию ксеростомии («сухого рта»). При ксеростомии развиваются быстропрогрессирующий кариес, маргинальный периодонтит, мукозиты с выраженным жжением и болью, кандидоз, дисфагия. В связи с быстрым разрушением зубов и появлением у таких больных проблем с речью, плохой фиксацией съемных протезов, дурного запаха изо рта развивается социальная дезадаптация (Пожарицкая М.М. с соавт., 2016).

В стоматологической практике используют два подхода к оценке секретируемой слюны. Исследования Пожарицкой М.М. с соавт. (2016) показали: можно определить объем секрета отдельно взятой большой слюнной железы или суммарную секрецию всех больших и малых слюнных желез. Определение количества секрета большой слюнной железы проводится с помощью канюли, введенной в проток, или капсулы Красногорского–Ющенко. Преимущество этого метода состоит в том, что получают чистый секрет, который в дальнейшем можно использовать для биохимических исследований. Недостатком этого метода является то, что при его использовании не учитывается уровень секреции других больших и малых слюнных желез. Поэтому забор смешанной слюны дает более полное представление о функции всех слюнных желез. Многие исследователи считают этот метод наиболее целесообразным для использования в клинике. Уровень секреции смешанной слюны можно определять методом сплевывания, отсасывания, высушивания ротовой жидкости. Метод сплевывания проводится путем сбора слюны в мерную пробирку. Сбор слюны следует проводить всегда в одно и то же время суток (в 10–12 часов дня), спустя 2–2,5 часа после приема пищи. Этот метод является неинвазивным для больного и наиболее доступным для применения в практике врача-стоматолога. Метод отсасывания проводится отсасыванием слюны из ротовой полости по мере ее накопления. Метод высушивания заключается во взвешивании тампонов до и после их смачивания слюной (Пожарицкая М.М. с соавт., 2016). Секрецию слюны можно определить без стимуляции и после стимуляции. Стимуляция слюноотделения проводится различными методами и позволяет получить большее количество слюны за короткий промежуток времени. Используются различные стимуляторы: пищевые раздражители (лимон, клюква, апельсин, яблоки); химические вещества (0,5% раствор лимонной кислоты, 1% раствор аскорбиновой, уксусной кислоты); лекарственные препараты (1% раствор пилокарпина). Но химические стимуляторы изменяют состав слюны. Механическая стимуляция проводится путем жевания раздражителей (парафин, резина, жвачка). При сти-муляции слюноотделения увеличивается уровень общего белка, бикарбонатов, происходит защелачивание рН. Пожарицкая М.М. с соавт. (2016) обследовали 326 практически здоровых лиц, находившихся на санации полости рта. Возраст обследованных колебался от 21 до 80 лет, среди них было 154 мужчины и 133 женщины. В зависимости от возраста авторы выделили 5 групп: 1-я – от 21 до 30 лет, 2-я – от 31 до 40 лет, 3-я – от 41 до 50 лет, 4-я – от 51 до 60 лет, 5-я – старше 60 лет. Стоматологическое обследование практически здоровых лиц проводили по общепринятой методике. Секреторную функцию больших и малых слюнных желез определяли в осенне-зимний период по результатам общей сиалометрии. Общую сиалометрию проводили в 10–12 ч дня, через 2–2,5 ч после приема пищи путем сбора смешанной слюны методом сплевывания ее в мерную пробирку в течение 10 мин. Объем секретируемой слюны определяли в миллилитрах. Скорость секреции смешанной слюны рассчитывали путем деления показателей количества выделенной слюны на время секреции (мл/мин). Для оценки объема секреции стимулированной слюны использовали жевательную резинку. В обследованной группе практически здоровых лиц уровень секреции смешанной слюны за 10 мин в целом составил 3,41 ± 0,20 мл. Самые высокие показатели секреции определялись в возрастной группе от 21 до 30 лет – 4,47 ± 0,23 мл. Во 2-й группе уровень секреции смешанной слюны снижался. В возрасте от 41 до 50 лет объем секретируемой смешанной слюны уменьшался по сравнению с предыдущими группами и составил 3,09 ± 0,18 мл. В 4-й и 5-й группах показатель объема секретируемой смешанной слюны также снижался по сравнению с предыдущими возрастными группами. Авторами разработана формула для подсчета количества выделяемой слюны в зависимости от пола и возраста. По мнению исследователей, количество ротовой жидкости, выделяемой за единицу времени, зависит от возраста и пола. У мужчин уровень секреции слюны выше, чем у женщин. В норме уровень секреции смешанной слюны у мужчин может быть определен по формуле: [–0,09   (x – 25) + 5,71], у женщин: [–0,06   (x – 25) + 4,22], где x – возраст в годах. Возможно, этим в какой-то степени объясняется большая распространенность и интенсивность кариеса у женщин по сравнению с мужчинами. Полученные результаты исследования секреторной функции слюнных желез, проведенного Пожарицкой М.М. с соавт. (2016), свидетельствуют о том, что с возрастом уровень секреции смешанной слюны снижается.

 

15. Экспресс-диагностика курения в практике врача-стоматолога

Врач-стоматолог одним из первых может выявить негативные влияния курения табака на организм пациента. Это может предотвратить развитие серьезных заболеваний органов и тканей полости рта, распространенность которых неуклонно увеличива­ется по ряду причин. Одна из основных – наличие факторов риска. Центральное место в этой группе занимают вредные привычки и прежде всего – курение. Прогнозирование, оценка и устранение (снижение воздействия) факторов риска, способствующих возникновению заболеваний органов и тканей полости рта – центральная задача сегодня. Проблема курения затрагивает не только социальные, медицинские, но и стоматологические аспекты. Профилактика заболеваний полости рта курящих людей имеет свои особенности в связи с изменениями в зубном налете и ротовой жидкости, возникающими при курении. Врач должен дать характеристику негативного влияния курения на весь организм, в первую очередь на органы полости рта, в частности предупреждает о нарушениях регенерации тканей, невозможности отбеливания зубов, сложностях проведения профессиональной гигиены. Неадекватность нагрузки на ткани пародонта, проблемы с ортодонтическими и ортопедическими конструк­циями,  возникновение гнилостного запаха, галитоза и нарушение функций слюны – распространенные проблемы курильщиков. Восстановление стоматологического здоровья пациента включает программу профилактики, обязательное условие которой – комплексный профессиональный под­ход и мотивация пациента к отказу от курения.

Изменения, происходящие в организме под влиянием курения, не могут не отразиться на состоянии смешанной слюны, играющей исключительную роль в поддержании гомеостаза. Установлено, что структурные изменения закристаллизованной ротовой жидкости могут служить диагностическими признаками различных заболеваний, связанных с нарушением защитных функций организма (Еловикова Т.М., Ронь Г.И., Волошина В.С., 2011).

Нами предложен специальный тест для курильщиков и для стоматологов, позволяющий определять негативное влияние курения на ротовую жидкость по деструктивным изменениям в высушенной капле слюны (Еловикова Т.М., Замараева Е.В., Кощеев А.С., 2005). Далее по структуре рисунка высушенной капли слюны определяется уровень нарушений: чем менее четкая структура рисунка, тем больший вред здоровью наносит курильщик. Тест занимает не более 3-х минут (после высушивания, на которое требуется 15-20 минут). Обоснование методики: В исследовании участвовали 100 добровольцев (44 женщины и 56 мужчин) в возрасте от 18 до 42 лет. Сформировано 2 группы участников: основная группа (55 человек) - курильщики;  группа сравнения (45 человек) – некурящие добровольцы. Клиническое обследование включало: анализ анамнестических данных, осмотр стоматологом, определение индексов гигиены по Грину-Вермильону, интенсивности кариеса зубов (КПУ), гингивита (в модификации Parma), исследование типов микрокристаллизации (МКС) смешанной слюны; заполнение карты стоматологического обследования. Забор РЖ производился дважды: у курильщиков – до и через 10 минут после курения, у некурящих – для достоверности исследования – первоначально и через 10 минут – по методике МГМСУ (Барер Г.М., Денисов А. Б., Стурова Т. М., 2003). У женщин слюну собирали в лютеиновую фазу менструального цикла. Исследование структуры образцов смешанной слюны выполняли с помощью оптического микро­скопа в отраженном свете при увеличении 10х10. Всего исследовано 200 препаратов. Результаты обработаны с помощью статистической программы «Statistica for Windows, ver. 6.1», методов математической статистики. Для количественных признаков рассчитывались средние величины и их стандартные ошибки (х±mx). Диагностика влияния курения определена по степени кристаллизации смешанной слюны (типы микрокристаллизации). Сущность ее заключается в изменении формы, размеров и количества кристаллов, обусловленном химическим составом смешанной слюны, что позволяет проводить контроль за состоянием организма.

Первый тип МКС смешанной слюны характеризуется четким рисунком крупных удлиненных кристаллопризматических структур, имеющих древовидную форму, при этом оценка МКС смешанной слюны – нормальная, степень деструктуризации РЖ равна нулю (защитный потенциал 100%, рис. 28).

Второй тип МКС смешанной слюны – наличие дендритных кристаллопризматических структуры меньших размеров, чем при первом типе; оценка МКС смешанной слюны – начальное  нарушение, степень деструктуризации  смешанной слюны – первая.

Третий тип МКС смешанной слюны –  в поле зрения кристаллы различной формы, расположенные равномерно в виде сеточки по всему полю, в поле зрения много органического вещества; оценка МКС смешанной слюны – умеренное нарушение, степень деструктуризации  смешанной слюны – третья.

Четвертый тип МКС смешанной слюны – большое количество изометрически расположенных структур неправильной формы по всей площади капли; оценка МКС смешанной слюны – выраженное нарушение, степень деструктуризации  смешанной слюны – четвертая.

Пятый тип МКС смешанной слюны – полное  отсутствие кристаллов в поле зрения; оценка МКС смешанной слюны – отрицательная, степень деструктуризации  смешанной слюны – пятая (рис. 29).

 

 

Рис. 28. Первый тип МКС смешанной слюны.

 

 

Рис. 29. Пятый тип МКС смешанной слюны.

 

Анализ результатов микрокристаллизации образцов смешанной слюны показал, что у курильщиков защитный потенциал смешанной слюны в среднем составляет: до курения 58,18%±6,9%, после – 30,9%±6,1%. В 26% случаев у курильщиков защитный потенциал смешанной слюны составил 0%. Морфологически это характеризуется полным отсутствием кристаллов в поле зрения (деструктуризация смешанной слюны в 100% случаев). У некурящих защитный потенциал смешанной слюны – 83,9%±6,12%. Применение недорогого и информативного метода МКС смешанной слюны целесообразно в качестве вспомогательного объективного теста для ранней диагностики воспалительного процесса в десне и всех участках слизистой оболочки полости рта. Появление патологических морфотипов МКС смешанной слюны, не характерных для нормы, свидетельствует о негативном влиянии курения табака на ротовую жидкость – формирование неблагоприятных условий для процессов репарации воспаленной десны и развития возможных клинических осложнений. Это объясняется тем, что усиленная десквамация эпителия, вследствие курения табака, повышает содержание в ротовой жидкости роговых чешуек, которые нарушают нормальную структуру смешанной слюны, становясь дополнительными центрами МКС смешанной слюны.

Таким образом, структурные изменения закристаллизованной смешанной слюны могут служить диагностическими признаками различных нарушений, возникающих при курении табака. Трансформация типов микрокристаллической структуры смешанной слюны может быть использована в диагностике и профилактике заболеваний органов полости рта и, прежде всего, тканей пародонта при курении.

 

16. Тесты

1) В норме у человека в сутки выделяется слюны:

  1. 2200–2600 мл
  2. 1000–1500 мл
  3. 1500–2000 мл
  4. 1000–1500 мг

2) В норме pH слюны:

  1. 6.6-7.5
  2. 6,8-7,0
  3. 5,6-6,6
  4. 6,8-7,8

3) pH слюны в норме:

  1. 4,7–5,7
  2. 5,6–6,6
  3. 1,1–2,1
  4. 2,6–4,6
  5. 6,5–7,5

4) Какие иммуноглобулины содержатся в слюне?

  1. Ig A
  2. Ig G
  3. Ig D
  4. Ig M
  5. Все перечисленные

5) Буферная емкость слюны увеличивается при употреблении:

  1. Жиров
  2. Углеводов
  3. Белков и овощей
  4. Жиров и овощей
  5. Углеводов и овощей

6) Проницаемость эмали происходит в направлениях:

  1. От эмали к дентину
  2. От дентина к эмали
  3. В пределах эмали
  4. От эмали к дентину и наоборот
  5. В пределах дентина

7) Какая величина соответствует физиологической вязкости слюны?

  1. 1–3
  2. 22–23
  3. 5–7
  4. 7–11
  5. 30–35

8) Определите интервалы физиологических значений относительной плотности слюны (г/мл):

  1. 1,01–1,17
  2. 1,001–1,017
  3. 1,017–1,030
  4. 0,965–1,00
  5. 0,5000,750

9) Определите вклад околоушной слюнной железы в общий объем слюны в %:

  1. 40
  2. 20
  3. 60
  4. 80
  5. 50

10) Как называются активные кинины, которые вырабатываются под влиянием активных сериновых протеаз слюнных желез?

  1. Калликреин, саливаин
  2. Брадикинин, гландулин
  3. Брадикинин, саливаин
  4. Брадикинин, саливаин, гландулин
  5. Брадикинин

11) Какие слюнные железы являются основным  источником слюнных калликреинов?

  1. поднижнечелюстные
  2. подъязычные
  3. околоушные
  4. мелкие
  5. все

12) Определите вклад малых слюнных желез в общий объем слюны (%):

  1. 20
  2. 8
  3. 40
  4. 80
  5. 50

13) Сравните содержание лактоферрина в биологических жидкостях:  слюна, кровь, грудное молоко:

  1. слюна>кровь>грудное молоко
  2. кровь>слюна>грудное молоко
  3. слюна>грудное молоко>кровь
  4. грудное молоко>слюна>кровь
  5. грудное молоко>кровь>слюна

14) Какие клетки продуцируют лактоферрин в состав ротовой жидкости?

  1. ацинарные клетки слюнных желез, миоэпителиальные клетки
  2. ацинарные клетки слюнных желез, железистый эпителий
  3. железистый эпителий, миоэпителиальные клетки
  4. ороговевающий эпителий, миоэпителиальные клетки
  5. все указанные типы клеток

15) От каких факторов зависит скорость секреции слюны?

  1. возраст
  2. пол
  3. нервное возбуждение
  4. пищевой раздражитель
  5. верно все

16)  Первичная слюна по электролитному составу близка к:

  1. сыворотке периферической крови
  2. смешанной слюне
  3. лимфе
  4. ультрацентрифугату плазмы крови
  5. ротовой жидкости

17)  При множественном кариесе в смешанной слюне:

  1. повышено значение рН
  2. понижено значение рН
  3. понижено содержание лактата и других органических кислот
  4. повышена активность кислой фосфатазы
  5. понижена активность кислой фосфатазы

18) Выберите верное утверждение, относящееся к составу слюны:

  1. 99% воды, 1% растворенных в ней органических и минеральных веществ
  2. 80% воды,20% растворенных в ней органических и минеральных веществ
  3. 90% воды, 10% растворенных в ней органических и минеральных веществ
  4. 95% воды, 5% растворенных в ней органических и минеральных веществ
  5. 96% воды, 4% растворенных в ней органических и минеральных веществ

19) Свертывающая и фибринолитическая способность слюны поддерживается за счет содержания в ней:

  1. тромбопластина
  2. лизоцима
  3. IgG
  4. муцина
  5. IgB

20)  Околоушная слюнная железа выделяет:
         a) серозно-слизистый секрет
         b) серозный секрет
         c) слизистый секрет

         d) ионы кальция

         е) фториды

21)  В каком состоянии находится кальций в слюне:
   a) в ионном
   b) в связанном
   c) в ионном, связанном и свободном

   d) в ионизированном

   e) в жидком

 

22)  Минерализующая функция смешанной слюны осуществляется благодаря ионам:

  1. Ca2+.
  2. OH–.
  3. Cl–.
  4. Н–.
  5. Н+.

23) Для синтеза протеогликанов используется энергия:

а) УТФ

b) ГТФ

c) АМФ

d) цАМФ

e) ЩУК

24) К растворимым белкам слюны относят:

  1. гликопротеины
  2. протеогликаны
  3. ферменты
  4. альбумины
  5. все верно

25) Повышение аминокислот в слюне является показателем активации:

  1. Защитных механизмов при воспалительных заболеваниях СОПР
  2. Распада лейкоцитов при иммунодефицитных состояниях
  3. Протеолиза при пародонтите
  4. Системы пищеварения
  5.  Все верно

26) Какие из перечисленных ингибиторов протеиназ присутствуют в смешанной слюне (2 правильных ответа)?

  1. Местносинтезируемые термокислотостабильные ингибиторы протеиназ (КСИ)
  2. a1-ингибитор протеиназ (трипсина)
  3. Ингибиторы протеиновых протеиназ (цистатины, SA, SN)
  4. d1- антипротеиназа слюны
  5. f3 - антипротеиназа слюны

27) При поражении надпочечников и при использовании заместительной терапии кортизола в слюне увеличивается содержание:

  1. 21 а - гидрокситестостерона
  2. тестосстерона
  3. 17 а гидрокситестостерона
  4. 11 дезоксикортикостерона
  5. 11 а гидрокситестостерона

28) Проточная слюна имеет осмотическое давление, равное:

  1. осмотическому давлению плазмы крови
  2. осмотическому давлению ацинарной слюны
  3. 1/4 осмотического давления ацинарной слюны
  4. 1/5 осмотического давления ацинарной слюны
  5. 1/6 осмотического давления ацинарной слюны

29) При синдроме Кона минеральный состав слюны меняется следующим образом:

  1. усиливается реабсорбция калия, замедляется секреция хлора
  2. усиливается реабсорбция натрия, замедляется секреция калия
  3. усиливается реабсорбция натрия, усиливается секреция калия
  4. уменьшается реабсорбция натрия и хлора, увеличивается секреция калия
  5. уменьшается реабсорбция магния и фтора, увеличивается секреция калия

30) Охарактеризуйте путь поступления веществ в эмаль:

  1. Вещества поступают в эмаль только через слюну
  2. Вещества поступают в эмаль только со стороны пульпы
  3. Вещества поступают в эмаль одинаково хорошо как со стороны пульпы, так и через слюну
  4. Вещества поступают в эмаль и со стороны пульпы, и через слюну, но основной путь поступления – через слюну
  5. Вещества поступают в эмаль и со стороны пульпы, и через слюну, но основной путь поступления – со стороны пульпы

 

31) Выберите правильное определение понятия «ротовая жидкость»:

  1. Секрет слюнных желёз, выделяющийся в полость рта
  2. Биологическая жидкость, которая включает микрофлору и продукты её жизнедеятельности, содержимое пародонтальных карманов, десневую жидкость, десквамированный эпителий, распавшиеся мигрирующие в полость рта лейкоциты, остатки пищевых продуктов и т.д.
  3. Биологическая жидкость, которая, кроме секрета слюнных желёз, включает микрофлору и продукты её жизнедеятельности, содержимое пародонтальных карманов, десневую жидкость, десквамированный эпителий, распавшиеся мигрирующие в полость рта лейкоциты, остатки пищевых продуктов и т.д. +
  4. Сывороточный экссудат из сосудистого сплетения, расположенного под соединительным эпителием, который, диффундируя, проникает на дно десневой борозды
  5. Биологическая жидкость, которая, кроме секрета слюнных желёз, включает микрофлору и продукты ее жизнедеятельности, содержимое пародонтальных карманов, десквамированный эпителий, распавшиеся мигрирующие в полость рта лейкоциты, остатки пищевых продуктов и т.д.

 

32) Перечислите буферные системы слюны:

  1. Фосфатная, Гидрокарбонатная, Ацетатная
  2. Белковая, Гидрокарбонатная, Гемоглобиновая
  3. Гидрокарбонатная, Гемоглобиновая, Фосфатная, Белковая
  4. Белковая, Гидрокарбонатная, Ацетатная, Фосфатная
  5. Гидрокарбонатная, Фосфатная, Белковая +

 

33) Влияние слюны на поражаемость зубов кариесом:

  1. Чем меньше суточное выделение слюны, тем выше поражаемость кариесом
  2. Чем больше суточное выделение слюны, тем выше поражаемость кариесом
  3. Количество слюны не влияет на поражаемость кариесом
  4. Чем меньше суточное выделение слюны, тем ниже поражаемость кариесом
  5. Все вышеперечисленное верно

 

34) Преимущественный способ поступления минеральных компонентов в эмаль:

  1. Из пищи
  2. Из лимфы
  3. Из слюны
  4. Из крови
  5. Из десневой жидкости

 

35) Какой секрет выделяет поднижнечелюстная железа?

  1. Белковый
  2. Слизистый
  3. Серозно-слизистый
  4. Серозно-слизистый и белковый
  5. Ни один из ответов

 

36) Уровень рН десневой жидкости:

  1. 9–8,3
  2. 0–7,0
  3. 3–5,0
  4. 10,5–10,9
  5. нет правильного ответа

 

37) Количество органических веществ в слюне:

  1. 10%
  2. 5,6%
  3. 2,5%
  4. 4,5%
  5. 1% +

 

38) Какие иммуноглобулины преобладают в слюне?

  1. иммуноглобулин А
  2. иммуноглобулин G
  3. иммуноглобулин М
  4. иммуноглобулин Е
  5. иммуноглобулин D

 

39) Малые слюнные железы выделяют общей слюны:

  1. 810 %
  2. 15–20 %
  3. 3540 %
  4. 50%
  5. 70%

 

40) Норма содержания кальция в слюне:

  1. 3,0 – 4,0 ммоль/л
  2. 1,0 – 2,0 ммоль/л
  3. 0,5 – 1,0 ммоль/л
  4. 5,0 – 6,0 ммоль/л
  5. 2,1 – 2,5 ммоль/л

 

41) Какова стандартная скорость слюноотделения при стимуляции?

  1. 0,5 – 1,0 мл/мин
  2. 1,0 – 1,5 мл/мин
  3. 1,5 – 1,7 мл/мин
  4. 2,0 – 2,5 мл/мин
  5. 3,0 – 3,5 мл/мин

 

42) Какова норма содержания фосфора в слюне?

  1. 3,0 – 4,0 ммоль/л
  2. 0,5 – 1,0 ммоль/л
  3. 4,0 – 6,0 ммоль/л +
  4. 2,1 – 2,5 ммоль/л
  5. 1,0 – 2,0 ммоль/л

 

43) Выводной проток подъязычной слюнной железы открывается:

  1. на подъязычном сосочке
  2. в собственную полость рта
  3. на сосочке языка
  4. на десневом сосочке
  5. нет правильных ответов

 

44) Кривая Стефана – это:

  1. График минерализации эмали
  2. Кривая роста микрофлоры в ПР
  3. График временных изменений рН ротовой жидкости после употребления пищи
  4. Изменение температуры ротовой жидкости в зависимости от приема пищи
  5. Нет верного ответа

 

45) Способность нейтрализовать кислоты и основания (щелочи) за счет взаимодействия гидрокарбонатной, фосфатной и белковой систем осуществляется благодаря:

  1. буферной емкости слюны
  2. ионной силе слюны
  3. буферному объему
  4. ионному объему
  5. системной емкости

 

   46) Оцените правильность утверждений: 46.1) Скорость секреции слюны неравномерна и зависит от ряда факторов; 46.2) Во время сна выделяется в 8-10 раз больше слюны, чем во время бодрствования:

 

  1. верно только 46.1
  2. верно только 46.2
  3. верны оба утверждения
  4. нет правильного ответа
  5. некорректно задан вопрос

 

47) Оцените правильность утверждений: 47.1) Стимулированная слюна, собранная во время еды, имеет более низкую буферную емкость, чем слюна в промежутках между едой; 47.2) Высокая буферная емкость является фактором, повышающим резистентность к кариесу:

 

  1. верно только 47.1
  2. верно только 47.2
  3. верны оба утверждения
  4. нет правильного ответа
  5. некорректно задан вопрос

 

48) У пожилых людей pH слюны:

  1. выше
  2. ниже
  3. на одном уровне с молодыми людьми
  4. не определяется
  5. не выявляется

 

49) Основные группы ферментов слюны:

  1. карбоангидразы
  2. эстеразы
  3. протеолитические ферменты
  4. трансферазы
  5. все вышеперечисленное

 

50) Ферменты слюны по происхождению бывают:

    1. секретируемые паренхимой СЖ
    2. образующиеся в результате ферментативной деятельности микрофлоры
    3. образующиеся в процессе распада лейкоцитов в ПР
    4. все вышеперечисленное
    5. секретируемые стромой СЖ

 

51) Буферная система стимулированной слюны:

  1. Гидрокарбонатная
  2. Фосфатная
  3. Белковая
  4. Гемоглобиновая
  5. Гидроксиапатитная

 

52) Буферная система нестимулированной слюны:

  1. гидрокарбонатная
  2. фосфатная
  3. белковая
  4. гемоглобиновая
  5. гидроксиапатитная

 

53) Буферная емкость слюны уменьшается:

  1. Гидрокарбонатная – фосфатная – белковая
  2. Гидрокарбонатная – белковая – фосфатная
  3. Фосфатная – белковая – гидрокарбонатная
  4. Фосфатная – гидрокарбонатная – белковая
  5. Белковая – фосфатная – гидрокарбонатная

 

54) До каких соединений частично гидролизуются углеводы под  действием
L-амилазы?

  1. до декстранов и мальтозы
  2. до глюкозы и сахарозы
  3. до лактозы и маннозы
  4. только до декстаров
  5. до глюкозы

 

55) С какой скоростью вырабатывается слюна у здорового взрослого человека
в состоянии покоя?

  1. 0,2–0,3 мл/мин
  2. 0,3–0,4 мл/мин
  3. 2–3 мл/час
  4. 3–4 мл/час
  5. 0,3–0,4 мл/час

 

56) Как изменяется содержание белка в слюне при пародонтите?

  1. увеличивается
  2. снижается достоверно
  3. снижается недостоверно
  4. тенденция к снижению
  5. нет закономерной связи

 

57) Как изменяется содержание кальция в слюне при пародонтите?

  1. увеличивается
  2. нет закономерной связи
  3. тенденция к снижению
  4. снижается достоверно
  5. снижается недостоверно

 

58) Сколько пар крупных слюнных желёз имеется у человека:

  1. четыре
  2. одна
  3. две
  4. три
  5. пять

59) Какие органические вещества расщепляются ферментами слюны:

  1. белки
  2. углеводы
  3. нуклеиновые кислоты
  4. жиры
  5. гормоны

60) Слюноотделение с возрастом:

  1. уменьшается
  2. не уменьшается
  3. увеличивается
  4. не увеличивается
  5. не изменяется

61) Белок лактоферрин в слюне выполняет функцию:

  1. пищеварительную
  2. минерализующую
  3. защитную
  4. способствует усилению выделения секрета слюнными железами
  5. увеличивает рН слюны

62) К какому типу по механизму выделения слюны секреторными отделами относятся слюнные железы?

  1. экзокринно-мерокриновые
  2. эндокринно-мерокриновые
  3. экзокринно-апокриновые
  4. эндокринно-апокриновые
  5. голокриновые

 

63) При каком рН слюны создаются оптимальные условия для реминерализации твердых тканей зуба?

  1. 7–8
  2. 6–7
  3. 5–6
  4. 8–9
  5. 12
     

64) Какие иммуноглобулины, входящие в состав слюны, преобладают?

  1. иммуноглобулин А секреторный
  2. иммуноглобулин С
  3. иммуноглобулин М
  4. иммуноглобулин Е
  5. иммуноглобулин K

 

65)  Выберите компоненты, входящие в состав смешанной слюны:

  1. секрет больших слюнных желез.
  2. секрет малых слюнных желез.
  3. лейкоциты.
  4. слущенный эпителий.
  5. тромбоциты.

66) Какие витамины находятся в слюне?

  1. С                    
  2. В1                  
  3. T                    
  4. O                    
  5. Z

67) Какие биологически активные вещества, продуцируемые слюнными железами, относятся к нейротрофическим факторам?

  1. ренин
  2. паротин
  3. фактор роста нервов
  4. фактор роста эпидермиса

68) Из всех биологических жидкостей наибольшая концентрация лизоцима наблюдается в:

  1. крови
  2. поту
  3. желчи
  4. слюне
  5. мочи

69) Удельный вес слюны составляет:

  1. 10021008
  2. 800900
  3. 11021208
  4. 902908
  5. 702708

70) Среднее количество фосфора в слюне составляет:

  1. 0,1–0,2 мг/л
  2. 0,6–0,7 мг/л
  3. 0,6–0,7 г/л
  4. 0,060,24 мг/л
  5. 0,060,24 г/л

 

17. Эталон правильных ответов

1 - c

8 - b

15 - е

22 – а.b

29 - с

36 - a

43 - a

50 - d

57 - a

64 - a

2 - b

9 - b

16 - d

23 - a

30 - d

37 - e

44 - c

51 - a

58 - d

65 – a,b

3 – e

10 - e

17- b,d

24 - e

31 - c

38 - a

45 - a

52 - b

59-a,b,c

66 – b,c

4 – е

11 - a

18 - a

25 - c

32 - e

39 - a

46 - b

53 - a

60 - a

67 - b

5 - c

12 - b

19 - a

26 – a.b

33 - a

40 - b

47 - b

54 - a

61 - с

68 - a

6 - d

13 - d

20 - b

27 - c

34 - c

41 - d

48 - b

55 - b

62 - a

69 - a

7 - b

14 - b

21 - с

28 - e

35 - c

42 - c

49 - e

56 - a

63 - b

70 - e

 

 

 

 

18. Вместо заключения

Главная цель учебного пособия «Слюна как биологическая жидкость и ее роль в здоровье полости рта» - сделать доступными актуальные основные знания – современные данные о составе слюны, ее функциях, о роли ее компонентов и биологически активных веществ в жизнедеятельности организма, необходимые для осуществления современной стоматологической концепции диагностики и подходов
к лечению, в центре внимания которой находится пациент. Изучение слюны вызывает у врачей-стоматологов особый профессиональный интерес, так как она представляет собой среду, которая является естественным фактором поддержания гомеостаза в ней и в которой на протяжении всей жизни находятся органы полости рта.

Данное учебное пособие ставило своей целью представить обработанный материал в сжатой исчерпывающей форме. Авторы вынуждены были отказаться от глубокого и обстоятельного анализа постоянно возрастающего потока публикаций по данному направлению. Учебное пособие не может и не должно заменять классических учебников. Материал иллюстрирован рисунками, фотографиями, таблицами. Тестовые задания (вопросы) направлены на самопроверку знаний, составлены в соответствии с требованиями, несомненно помогут обучающимся проверить усвоенные знания.

Предлагаемое пособие предназначено для врачей-стоматологов, клинических ординаторов, а также для студентов стоматологических факультетов, которым необходимо получить информацию по заявленной теме. Остается надеяться, что данное пособие будет полезным для всех групп пользователей.

Наша особая благодарность и признательность председателю рецензионного совета доктору медицинских наук, профессору Ронь Галине Ивановне, а также рецензентам доктору медицинских наук, профессору кафедры травматологии
челюстно-лицевой области МГМСУ им. А.И. Евдокимова Щипскому Александру Васильевичу и доктору медицинских наук, профессору, зав. кафедрой стоматологии ФПК и ППС ПГМУ им. Е.А. Вагнера Леоновой Людмиле Евгеньевне, оказавшим профессиональную помощь в осуществлении этого проекта.

References

1. Basargina, A. D., Smirnov M. V., Karasev V. V., Elovikova T. M. Influence of domestic shampoo on the status of oral fluid and mucosa of the oral cavity in a patient with tongue cancer at the stage of postoperative radiation therapy // Actual questions of modern medical science and healthcare. Materials of the II International (72 all-Russian) scientific-practical conference of young scientists and students, II all-Russian forum of medical and pharmaceutical universities "For quality education". - Publisher: Ural state medical University. - 2017. - p. 37-43.

2. Belskaya L. V., Grigoriev A. I., Shalygin S. P. Variations of the biochemical composition of human saliva, depending on the region of residence. - 2017. - № 1. - p. 62-68.

3. Belskaya L. V., SARF E. A., Kosenok V. K. biochemistry of saliva: methods of research. // Omsk: Omskblankizdat. - 2015. - 70 p.

4. Belskaya L. V., E. A. SARF, Kosenok V. K., Massard J. Antioxidant activity of mixed saliva in norm // human Ecology. - 2017. - № 6. - P. 36-40.

5. Blashkova S. L., Makarova N. Protocol of management of patients with chronic generalized periodontitis // Practical medicine. - 2009. - № 1 (33). P. 63-67.

6. Borovsky E. V., Leont'ev V. K. Biology of the oral cavity. - Moscow: "Medicine", 2001. - 301 p.

7. Bykov V. L. Histology and embryology of organs of oral cavity of man: a tutorial. The second edition, corrected / / SPb: "Special literature", 1998.- 248 p.

8. Vavilova T. P. Biological chemistry. Biochemistry of the oral cavity. / T. P. Vavilova, A. E. Medvedev. - Moscow: GEOTAR-Media, 2016. - p. 560 p.: Il.

9. Vavilova T. P., Yanushevich O. O., Ostrovskaya I. G. Saliva. Analytical opportunities and prospects. - Moscow: Publishing house BINOM, 2014. - 312 p.

10. Volchegorsky I. A., Kornilova N. V., Butyugin I. A. a Comparative analysis of the state of the system of lipid peroxidation – antioxidant protection in patients with chronic periodontitis of mild to moderate tension // Stomatology. - 2010. - № 6. – Pp. 24-28.

11. Gerasimova L. P., Kabirova M. F., Usmanova I. N., Galiullin A. M. Influence of treatment-and-prophylactic tooth pastes on the processes of free radical oxidation in model systems and the oral fluid of patients with chronic gingivitis / Periodontics. - 2016. - Vol. 21. - № 2 (79). - P. 53-56.

12. Clinical and laboratory characteristics of salivary glands and oral organs in patients receiving radiation treatment for malignant tumors of the head and neck: autoreferat dis. ... kand.honey.Sciences: 14.00.21 / Getman Alexey Dmitrievich. – Yekaterinburg. - 2007. - 25 p.

13. Gileva O. S. Dental health in the criteria quality of life / O. S. Gileva, T. V., Libich, E. V. Galilaea, R. V. Podgorny et al. // Medical Bulletin of Bashkortostan. - 2011. - № 3. - P. 6-11.

14. Grigoriev S. S. Diagnostic capabilities to determine the cytokine profile in serum and oral fluid of patients with Sjogren's syndrome // 'ev S. S., Y. B. Belkin Ural medical journal. - 2008. - № 10 (50) P.24-26.

15. Grigor'ev, S. S. the Relationship of xerostomia with medications // 'ev S. S., Ural dental journal. - 2004. - № 3. - P. 11-14.

16. Grigoriev S. S. Complex dental rehabilitation of patients with Sjogren's syndrome (clinical and experimental research) // abstract of the dissertation for the degree of doctor of medical Sciences. – Yekaterinburg. - 2011. - 43 p.

17. Grigoriev S. S. Rationale for the treatment of inflammatory diseases of the salivary glands in autoimmune pathology. // Grigoriev S. S. Materials of XIV international conference of maxillofacial surgeons "New technologies in dentistry". 12-14.05.2009 St. Petersburg, 2009. - P. 55-57.

18. Grigoriev S. S. Crystallographic study of mixed unstimulated saliva in patients with diffuse toxic goiter with Sjogren's syndrome. // 'ev S. S., Denisenko S. N., Shaposhnikov A. A., Severin T. I. // Problems of dentistry. – Yekaterinburg. - 2005. - № 2. - P. 43-46.

19. Datieva V. K., Vasenina E. E., Levin O. S. prospects for the use of melatonin in clinical practice // Modern therapy in psychiatry and neurology. 2013. - № 1. - P. 47-51.

20. Denisov and the salivary glands / Moscow. – Publishing house: publishing house of the Academy of medical Sciences. - 2006. - 372 p.

21. Elenda M. B., Lomiashvili L. M., Vasilieva N.. Features of the daily dynamics of biochemical indices of oral fluid user PC // Ural medical journal. - 2013. - № 5 (110). - P. 46-50.

22. Elovikova T. M. periodontal Changes in patients with insulin-dependent diabetes mellitus (clinical and experimental study) // Diss. on competition of a scientific degree. scientist. degree PhD – Perm, – 1989. -25 p.

23. Elovikova T. M. periodontal Diseases in hypofunction of the salivary glands (clinical manifestations, diagnosis, prevention, treatment) // abstract of the thesis for the degree of doctor of medical Sciences. – Yekaterinburg. - 2000. - 44 p.

24. Elovikova T. M. Crystallographic characteristics of gingival fluid in patients with diabetes mellitus type 1 / / problems of dentistry. - 2013. - № 5. – Pp. 8-11.

25. Elovikova T. M. Arithmetic of Periodontology. Hand tools in Periodontology. - M., Medpress-inform, 2006. - 80 p.: Il.

26. Elovikova T. M., Belokonova N. Ah. Condition of periodontal tissues and parameters of oral fluid in patients with periodontitis under the influence of liquid hygiene // Periodontology. – SPb. - 2013. - № 2. - p. 55-59.

27. Elovikova T. M., Belokonova N. Ah. Assessment of changes in the periodontal status of patients with type II diabetes mellitus in a surgical hospital using a new toothpaste "Paradontax extra fresh". // Dentistry. - 2014. - № 6. - T-93. - p. 38-41.

28. Elovikova T. M., Zamaraeva E. V. Express-diagnostics of protective potential of oral liquid by microcrystallization method: Certificate for intellectual product 72200500050. M.: vntits, 2005. - 5 p.

29. Elovikova T. M., Kolotova N. N. Changes in morphological parameters of oral fluid in young smokers / / Mater. All-Russia. Congress " Prevention and treatment of periodontal diseases. – Yekaterinburg. - 2008. - 63-68.

30. Elovikova T. M., Troshani A. V., Zhukov E. E., J. E. Ozhigina the features of the morphological picture of RJ in patients with diabetes mellitus type 2 in hospital before and after a course of application of the rinse of the oral cavity // Periodontics. - 2013. - № 3. - p. 51-54.

31. Elovikova T. M., Ron G. I., Voloshina V. S. Express diagnostics of Smoking in practice of the dentist / / III all-Russian forum "Health or tobacco" with international participation on may 26-27, 2011 in Yekaterinburg. - 2011. - P. 25-29.

32. Emelyanov S. S. the Role of methods of refractometry and polarization microscopy in determining the tactics of treatment of patients with acute adhesive small bowel obstruction // autoreferat Diss. on competition of a scientific degree. scientist. PhD degree-Ekaterinburg, 2010. – Electronic resource.

33. Zhegalina N. Mmm. Features of the course and treatment of chronic generalized periodontitis in patients with Sjogren's syndrome // autoreferat Diss. on competition of a scientific degree. scientist. PhD degree-Ekaterinburg. - 1998. - 23 p.

34. Zholudev S. E. Clinic, diagnosis, treatment and prevention of the phenomena of intolerance of acrylic dentures: autoref. // Author's abstract of dis. ... Dr. med. Sciences: 14.00.21/. –Yekaterinburg. - 1998. - 40 p.

35. Zholudev S.E. the Origins and prospects of domestic sialogogue. In the field of view – the Middle Urals: Materials anniversary scientific and practical conference with international participation, dedicated to the 70th anniversary of the birth of honored worker of the higher school of the Russian Federation, doctor of medical Sciences, Professor Ron Galina Ivanovna. - M.-Tver: LLC "Publishing house "Triada", 2018. – C. 4.

36. Results and prospects of domestic sialogogue: materials of the jubilee scientific-practical conference with international participation, dedicated to the 70th anniversary from the birthday of the President of the Association silaogou of Russia, doctor of medical Sciences, Professor Vasily Vladimirovich Afanasiev // edited by V. V. Afanasyev – Moscow – Tver: LLC "Publishing house "Triad", 2016. - 260 p.

37. Kalabina A. S., Kiseleva T., Elovikova T. M., Tsidaeva I. A. Characteristics of the state of the teeth, tissues of the periodontal and oral mucosa in patients with diabetes mellitus type. The influence of rinse aid for daily use on microcrystallization of saliva / / IV all-Russian workshop on fundamental dentistry. International Congress "Dentistry Big Ural". Collected papers. – Ekaterinburg: Publishing house of USMU is conducted, 2016. - P. 69-72.

38. Kubrushko, T. V., Korobkin, V. A., Milova, E. V., Lunev, M. A., Hain, S. S. Syndrome-similar diseases of oral cavity and maxillofacial organs. Kursk: GBOU VPO kgmu Minzdrava of Russia. - 2013. - 172 p.

39. Kostina, I. N., Dragalina A. A., Zaitsev L. N. Problems retidivirovania neoplasms of the salivary glands // the Origins and prospects of domestic sialogogue. In the field of view – the Middle Urals: Materials of the anniversary scientific and practical conference with international participation dedicated to the 70th anniversary of the honored worker of the higher school of the Russian Federation, doctor of medical Sciences, Professor Ron Galina Ivanovna. - M.-Tver: LLC "Publishing house "Triada", 2018. - P. 106-108.

40. Kovtun O. P. the Origins and prospects of domestic sialogogue. In the field of view – the Middle Urals: Materials anniversary scientific and practical conference with international participation, dedicated to the 70th anniversary of the birth of honored worker of the higher school of the Russian Federation, doctor of medical Sciences, Professor Ron Galina Ivanovna. - M.-Tver: LLC "Publishing house "Triada", 2018. – C. 3.

41. Kuzmina E. M. Dental morbidity of the population of Russia. - M.-2009. - 236 p.

42. Kuznetsov S. L., Torbek V. E., Derevyanko V. G. Histology of oral organs [Electronic resource]: textbook / – M.: GEOTAR-Media, 2012. - P. 79.

43. Method of treatment of xerostomia / L. E. Leonova, V. E. Kolomoitsev, G. A. Pavlova, N. Mmm. Balueva et al. // Patent. – Perm. - 2005.

44. Leont'ev V. K., Pakhomov G. N. Prevention of dental diseases. - M.-2006. - 415 p.

45. The dental health Indicators, what do they indicate? // Modern dentistry. - 2015. - no. - P. 4-7.

46. Leus P. A. Deposits on the teeth. The role of plaque in the physiology and pathology of the oral cavity: studies.-method. manual / Minsk: Belarusian state medical University. - 2007. - 32 p.

47. V. M. Lisienko, A. T. Tolstikova, E. V. Zepecki, E. P. Shurygina, V. A. Maslov, V. A. Tokarev. //Atlas of the dynamics of liquid crystal structures of the biological liquids of the organism; the influence of exposure to the laser beam in various diseases – Ekaterinburg, 1995. - 44 p.

48. Malchikova L. P., Sokolova L. A., Boys, I. A., Mironov E. V., Kononenko E. V., Vissarionov V. A., Andreev A. N., Zholudev S.E. // Crystallographic study of biological fluids in patients with joint pathology. – Yekaterinburg. - 2001. - 36 p.

49. Mandra Yu. V. Increased abrasion of hard tissues of the tooth: early clinical manifestations, morphological changes, treatment and prevention methods of correction // author's abstract of Diss. on competition of a scientific degree Kazan. degrees of doctor of medical science-Ekaterinburg. - 2011. - 35 p.

50. Mironov A. A., A. S. kalebina, Elovikova T. M. Reaction of adsorption of microorganisms to epithelial cells before and after a single application of local innovative dental gel // Actual problems of modern medical science and public health: Materials of the I International (71 all-Russian) scientific-practical conference of young scientists and students [Electronic resource], Yekaterinburg, April 13-15, 2016— Ekaterinburg: publishing house of USMU is conducted, 2016. - Volume 3. - P. 2383-2387.

51. Molvinskikh V. S., Elovikova T. M., Belokonova N. Ah. Influence of tobacco Smoking on the composition of the oral fluid of workers of the Krasnouralsky copper smelting plant / / Topical issues of medical science and health care: Proceedings of the I International (71 all-Russian) scientific and practical conference of young scientists and students [Electronic resource], Yekaterinburg, April 13-15, 2016— Ekaterinburg: publishing house of UMMU, 2016. - Volume 3. – Pp. 2403-2407.

52. Muller H. P. Periodontology // Nauch. ed. ed. Russian. yaz. prof. a M. Polytun. Per. with it. – Lviv: Galdent. - 2004. - 256 p., 241 Fig., 33 tab.

53. Nikolaev I. V., Kolobkova, L. N., Landesman E. O., Stepanova E. V., Koroleva O. V. Antioxidant and peroxidase activity of saliva in inflammatory periodontal diseases and ability of their correction // Biomed. - 2008. - Vol. 54. - № 4. - P. 454-462.

54. Orekhova L. Y., Kudryavtseva T. V., Cheminava N. R., Techlaw V. V., Loboda E. S. Problems of dental health in young adults (literature review) // Surgery. - № 2 (71). - 2014. - P. 3-5.

55. Pozharitskaya M. M., Simakova T. G., Abalmasov D. V., Makarova O. V., Staroseltsev L. K. Age-related changes in the secretion of saliva in healthy individuals // Results and prospects of domestic sialogogue: materials of the jubilee scientific-practical conference with international participation, dedicated to the 70th anniversary from the birthday of the President of the Association silaogou of Russia, doctor of medical Sciences, Professor Vasily Vladimirovich Afanasiev. - M.-Tver: LLC "Publishing house "Triada", 2016. - P. 211-214.

56. The role of saliva in the development of pathological process in hard and soft tissues of the oral cavity: xerostomy: Handbook / M. Pozharitskaya. – M.: GOU VUNA, 2001. - 48 p.

57. Pozharitskaya M. M., Simakova T. G., Abalmasov D. V., Makarova O. V., Staroseltsev L. K. Age-related changes in the secretion of saliva in healthy individuals // Results and prospects of domestic sialogogue: proceedings of the anniversary scientific conference with international participation, dedicated to the 70th anniversary from the birthday of the President of the Association silaogou of Russia, doctor of medical Sciences, Professor Vasily Vladimirovich Afanasiev. - M.-Tver: LLC "Publishing house "Triada", 2016. - P. 211-214.

58. Yu. A. Petrovich, Puzin M. N. Sukhova t V. free Radical oxidation and antioxidant protection of mixed saliva and blood in chronic generalized periodontitis // Russian dental journal. - 2000. - № 3. – Pp. 11-13.

59. Portnyagin A. V. the Origins and prospects of domestic sialogogue. In the field of view – the Middle Urals: Materials anniversary scientific and practical conference with international participation, dedicated to the 70th anniversary of the birth of honored worker of the higher school of the Russian Federation, doctor of medical Sciences, Professor Ron Galina Ivanovna. - M.-Tver: LLC "Publishing house "Triada", 2018. - P. 6.

60. The Protocol of management of patients with "dental Caries" // Kuz'mina E. M., Maksimovskiy Yu. M., Small, A., zheludev, V. I., Smirnova T. A., Bychkov N. In. Titkina N. A. Leont'ev V. K., Borovsky E. V., Vagner V. D.), Vorobyev P. A., avksent'eva M. V., Lukyantseva D. V., etc.

61. Rabinovich I. M. Clinical and functional characteristics of small salivary glands of the oral mucosa in patients with severe diabetes / I. M. Rabinovich // Health of Turkmenistan. - 1989. - № 5. - P. 27-30.

62. Razumova S. N. Diagnostic and prognostic criteria of dental pathology according to the morphological picture of the oral fluid in patients of different age groups. - Autoref. Diss. ... doctor of medical Sciences. – Moscow. - 2007. - 45 p.

63. Razumova S. N., Bulgakov V. S., Shatokhina S. N., Shabalin V. N. Morphological picture of oral fluid in persons with natural sanitation and sanitized / / Vestnik RUDN, series Medicine, 2008, № 3. - P. 73-78.

64. Razumova S. N. Daily dynamics of morphological picture of oral fluid in healthy individuals and patients with dental pathology / Razumova S. N., Shatokhina S. N., Shabalin V. V. / / Russian dental journal-2007. - № 3. - P. 20-23.

65. Razumova S. N. The value of the study of the daily dynamics of the morphological picture of the oral fluid in patients with healthy periodontium / Razumova S. N., Shatokhina S. N., Shabalin V. V. / / Clinical dentistry. - 2007. - № 2. - P. 11-14.

66. Razumova S. N. Determination of the risk of dental pathology in persons with sanitized oral cavity (medical technology) / Razumova S. N., Shatokhina S. N., Shabalin V. N. / / Almanac "Gerontology and geriatrics". - 2007. - P. 131-137.

67. Redinova, T. L. the Need and commitment to periodontal treatment of patients with inflammatory periodontal diseases / T. L. Redinova, O. O. Biktimirova // proceedings of the Izhevsk state medical Academy. - Izhevsk, 2015. - Vol. 53. – P.121-123.

68. Diseases and injuries of the salivary glands / Romacheva, L. A. Yudin, V. V. Afanasyev, A. N. Morozov. - Moscow: Medicine, 1987. - 240 p.: Il.

69. Ron G. I. Chronic diseases of salivary glands (epidemiology, pathogenesis, clinic, differential diagnosis, treatment of sialoses and sialoadenites): autoreferat dis. ... Dr. honey. Sciences / Ron Galina Ivanovna. – Yekaterinburg. - 1992. - 45 p.

70. Ron G. I. Xerostomy / / Ekaterinburg, 2008. - 123 p.

71. Ron G. I., Grigoriev S. S. Assessment of biocenosis of the oral cavity and the lower gastrointestinal tract in patients with sjögren's syndrome // the Origins and prospects of domestic sialogogue. In the field of view – the Middle Urals: Materials anniversary scientific and practical conference with international participation, dedicated to the 70th anniversary of the birth of honored worker of the higher school of the Russian Federation, doctor of medical Sciences, Professor Ron Galina Ivanovna. - M.-Tver: LLC "Publishing house "Triada", 2018. - P. 144-150.

72. Ron G. I., Elovikova T. M. Innovative technologies in the diagnosis and treatment of inflammatory periodontal diseases. // Yekaterinburg. Ed. UGMA. - 2011. - 276 p.

73. Ron G. I., Elovikova T. M., Balyan L. N. Clinical and immunological evaluation of the effectiveness of the conditioner "Corsodyl" in the treatment of catarrhal gingivitis // Dentistry today. - № 2 (33). - 2004. - P. 38-39.

74. Ron G. I., T. M. Elovikova of Skopinov S. A., Bashkirov B. I., Koscheev A. S. Features of structure formation of gingival fluid in the conditions of hypofunction of the salivary glands // Mat. anniversary Conf., posv. 100th anniversary of the birth of E. E. Platonov. Moscow. - 2001. - P. 102-104.

75. Ron G. I., Kaminskaya L. A. Saliva as an object of clinical biochemical studies // the Origins and prospects of domestic sialogogue. In the field of view – the Middle Urals: Materials anniversary scientific and practical conference with international participation, dedicated to the 70th anniversary of the birth of honored worker of the higher school of the Russian Federation, doctor of medical Sciences, Professor Ron Galina Ivanovna. - M.-Tver: LLC "Publishing house "Triada", 2018. – Pp. 106-108.

76. Ron, G. I., Elovikova, T. M., Boys, I. A., Koshcheev, A. S., Skopinov, S. A., zamara, E. V. changes in the structural and optical parameters of the oral fluid in catarrhal gingivitis / / Materials of the V all-Russian Congress "Dentistry of the 21st century", Perm, 2005. – Pp. 83-86.

77. Runge R. I. Improving the organization of dental care for patients with diabetes in a large city in modern conditions/ / autoref. Diss. for the degree of candidate of medical Sciences. – Saint-Petersburg. - 2014. - 25 p.

78. Savlukov A. I., Kamilov R. F., Samsonov V. M., Shakirov D. F. the Evaluation of the system of free radical oxidation – antioxidant protection when exposed to industrial chemical factors // Clinical laboratory diagnostics. - 2010. - № 6. - P. 22-27.

79. Saliva: its importance for health and role in diseases / / Intern. Dent. J. – 1992. - Vol. 42, № 4. - Suppl. 2. – P.293.

80. Mixed saliva (composition, properties, functions): Proc.-method. benefits / p. Leus, O. S. Trotskaya, S. Lobko, L. I. paly-M.: BSMU, 2004. - 42 p.

81. Sreebny L. M. The use of whole saliva in the differential diagnosis of Sjőgrens syndrom //Adv. Pent. Res. - 1992. - Vol. -32.- 36 p.

82. Tariko O. S., Zholudev S. E., Naumenko Z. S., Annual N. In. Influence of hygiene products on the microbial composition of the oral cavity in patients with moderate or severe periodontitis, using combined splinting structures // problems of dentistry. - 2010. - № 2. - P. 48-51.

83. Uvarov, L. V., the Influence of biomechanical characteristics of tissues on the state of the microflora of the mouth and choice of antibiotic therapy of periodontitis // abstract. Diss. for the degree of candidate of medical Sciences. – Yekaterinburg. - 2010. - 24 p.

84. Khalatov V. A., Nevzorov, E. V., Gulin, a. V. Saliva as a test object in the analytical monitoring of microelements / / Vestnik TSU. - Vol. 18. - vol. 6. - 2013. - P. 32-50.

85. Kharitonova M. P., Rusakova I. V. Strengthening of the preventive orientation of the dental service of the Sverdlovsk region, taking into account the risk factors for the development of major dental diseases // Ural medical journal. - 2013. - № 5 (110). – Pp. 84-86.

86. Chunaeva E. A., aizman R. I. Gerasev A. D. the current view of the antioxidant system of the human body // human Ecology. - 2013. - № 7. - P. 50-58.

87. Shatokhina S. N., Razumova S. N., Shabalin V. N. Morphological picture of oral fluid-diagnostic capabilities / / Dentistry. - 2006. - № 4. - P. 13-17.

88. Shumsky A. V. Ermolovich, D. V., monitoring of the performance of the protective functions of the oral cavity and mixed saliva under the influence of local anesthetics // Russian Dentistry. - 2013. - № 1. - P. 28-33.

89. Sipski A. F. Sialadens and dialoginit / Sipski A. F., V. V. Afanasiev // Proc. Tr. Vseross. scientific.- prakt. Conf. "Education, science and practice in dentistry". - M.-2004. - P. 298-302.

Login or Create
* Forgot password?