Ekaterinburg, Ekaterinburg, Russian Federation
Russian Federation
The term "post-traumatic osteomyelitis" means purulent inflammation of all elements of the bone as a result of jaw injury. The article provides a retrospective analysis analysis of medical histories with a diagnosis: posttraumatic osteomyelitis of the lower jaw. The study was conducted on the basis of the Department of maxillofacial surgery in Municipal Autonomous Institution «Central city clinical hospital №23» where patients with a diagnosis of "posttraumatic osteomyelitis of the lower jaw" were treated in the period from 01.01.2017 to 31.12.2018.
posttraumatic osteomyelitis, fracture of the lower jaw
В последнее десятилетие в связи с урбанизацией населения, увлечением активными видами спорта, беспрепятственной продажей алкогольных напитков отмечена тенденция к увеличению травм челюстно-лицевой области (ЧЛО), в частности, сочетанных травм с сотрясением головного мозга [1].
Переломы нижней челюсти составляют от 70 до 85 % в структуре повреждений лицевого скелета. Поскольку основную массу пострадавших составляют мужчины в возрасте от 20 до 45 лет (то есть наиболее трудоспособная часть населения), вопросы лечения приобретают социальное значение [2, 5]. Одним из тяжелых осложнений травм нижней челюсти является хронический посттравматический остеомиелит (ХПО), развивающийся у 10-12 % пострадавших [3]. Развитие остеомиелита в области перелома замедляет его консолидацию и удлиняет сроки нетрудоспособности в 1,5–3 раза [7]. Под понятием «посттравматический остеомиелит» подразумевают гнойное воспаление всех элементов кости, возникающее в результате травмы [3, 10]. Это неспецифический гнойно-некротический инфекционно-аллергический воспалительный процесс в зоне перелома нижней челюсти, сопровождающийся некрозом раневых поверхностей отломков с образованием секвестров и регенерацией костной ткани [11]. При этом посттравматический остеомиелит нижней челюсти представляет собой качественно новую форму воспалительного процесса, когда возникает некроз участков кости, не имевших признаков повреждения и расположенных на определенном удалении от щели перелома, а самоочищение раны и излечения без проведения длительного специализированного лечения не происходит [6].
Индуцированный патоморфоз гнойного воспаления большинство исследователей связывают как с изменениями в этиологической структуре возбудителей и их свойств, так и с нарушениями иммунного статуса организма [6, 10]. На современном этапе отмечается развитие воспаления под влиянием резидентной флоры одонтогенных очагов и отдельных патогенов, потенциально обладающих вирулентностью, инвазивностью и токсичностью. Отмечено расширение видового спектра возбудителей, где сочетаются резидентная и патогенная инфекции с последовательной сменой доминирования аэробных, облигатно-анаэробных и факультативных анаэробов [6, 9]. При этом, однако, не следует забывать о том, что развитие инфекционно-воспалительного процесса определяется не только взаимоотношениями «микробный возбудитель ― иммунитет», но и всеми физиологическими системами [8]. Сама вероятность развития инфекционного процесса, особенности клинического течения и прогноз во многом зависят от факторов, определяющих их взаимоотношения [6, 12].
Клиническое течение посттравматического остеомиелита нижней челюсти, описанное в отечественной и зарубежной литературе, характеризуется длительной подвижностью фрагментов у большинства пациентов, нарушением прикуса, наличием свищей. Рентгенологическая картина посттравматического остеомиелита разнообразна, но в основном наблюдаются в разной степени выраженные краевая деструкция и остеопороз фрагментов, секвестры [6]. Образование секвестров является результатом нарушения кровоснабжения кости, а не следствием действия бактериальных токсинов. Изменения в надкостнице характеризуются ее утолщением, разрастанием соединительной ткани и образованием серозного экссудата [4]. Вместе с тем у значительной части больных отмечается не «классическая» краевая деструкция фрагментов, а распространяющаяся на значительные участки кости. Такой характер и объем разрушения костной ткани приводит к необходимости неоднократных оперативных вмешательств [6].
Цель исследования: провести анализ распространенности посттравматического остеомиелита нижней челюсти и выявить основные причины развития данного заболевания.
Материалы и методы исследования
Работа основана на ретроспективном изучении историй болезни пациентов, находящихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии ЦГБ № 23 г. Екатеринбурга с 01.01.2017 по 31.12.2018. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием электронных таблиц Excel 2016.
Результаты и их обсуждение
В период с 01.01.2017 по 31.12.2018 проходили лечение в ОЧЛХ с диагнозом «перелом нижней челюсти» 920 пациентов. В 21 случае (2,28 %) потребовалась повторная госпитализация с диагнозом «посттравматический остеомиелит». Всего за этот период на лечении в ОЧЛХ находилось 98 пациентов с диагнозом «остеомиелит различной этиологии» (рис.1).
Рис. 1. Удельный вес посттравматического остеомиелита нижней челюсти среди остеомиелитов другой этиологии
По гендерному составу пациенты распределялись следующим образом: 19 (90,47 %) мужчин и 2 (9,52 %) женщины. Средний возраст пациентов — 40,6±11,8 года. В группе молодого возраста (от 21 до 44 лет по ВОЗ) — 15 (71,42 %) пациентов, среднего (от 45 до 60 лет по ВОЗ) ― 4 (19,04 %), пожилого (от 61 до 75 лет по ВОЗ) ― 2 (9,52 %) (рис. 2).
Рис. 2. Распределение пациентов по возрастным категориям
Основная локализация воспалительного процесса — угол нижней челюсти (12 пациентов (57,14 %)), в области тела нижней челюсти (реже) — 3 (14,28 %), в ментальном отделе — 5 (23,80 %), угол и тело нижней челюсти — 1 (4,76 %), угол и ментальный отдел нижней челюсти — 1 (4,76 %). 6 пациентов (молодая и средняя возрастные группы) состояли на учете у инфекциониста с сопутствующими заболеваниями: ВИЧ-инфекция — 1 (8,33 %), хронический вирусный гепатит С — 2 (16,66 %), сочетание ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов — 3 (25 %), в анамнезе у этих пациентов имелось указание на факт ранее или на момент обращения употребления наркотических препаратов. 4 пациента (19,04 %) состояли на учете у кардиолога с сердечно-сосудистой патологией, 1 (8,3 %) — у эндокринолога по поводу сахарного диабета и 1 (4,76 %) — у нарколога с хроническим алкоголизмом. При первой госпитализации после травмы 18 пациентам (85,71 %) была проведена закрытая репозиция, в 6 (28,57 %) случаях потребовались открытая репозиция костных отломков, остеосинтез нижней челюсти, 3 (14,28 %) пациента от госпитализации отказались. У 7 пациентов (33,33 %) было проведено удаление зуба из линии перелома.
После первой госпитализации пациенты обращались за помощью в среднем через 81 день (±83,9), (10—365). Все пациенты предъявляли жалобы на боль в нижней челюсти, отек, ограниченное открывание полости рта, при внешнем осмотре имелось изменение конфигурации лица за счет отека мягких тканей. В подчелюстной, щечной областях могли быть свищевые ходы с гнойным либо серозно-геморогическим отделяемым соответствующей стороны. У 7 (33,33 %) пациентов были диагностированы параоссальные флегмоны, в 8 (38,09 %) случаях — абсцессы. Открывание могло быть затруднено. В полости рта слизистая оболочка в области десневого края с обеих сторон отечна и гиперемирована, пальпация этой области болезненна. При пальпации нижней челюсти в 10 (47,61 %) случаях определялась подвижность отломков. При исследовании лучевыми методами в основном наблюдались краевая деструкция костной ткани и остеопороз костных фрагментов. Контуры костных отломков становились нечеткими и неровными. Формировались секвестры с четкой демаркационной зоной, локализованные в области гребня альвеолярного отростка либо края нижней челюсти (рис. 3).
Рис. 3. Очаги деструкции костной ткани, секвестры
Выводы
- Удельный вес посттравматического остеомиелита среди остеомиелитов другой этиологии составляет 21,42 %.
- Чаще всего посттравматический остеомиелит диагностируется у мужчин молодой возрастной группы.
- Одну из ведущих ролей в развитии посттравматического остеомиелита нижней челюсти играют общие неспецифические факторы иммунитета: наличие сопутствующей патологии (ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит и сахарный диабет).
- Основными факторами развития посттравматического остеомиелита нижней челюсти являются позднее обращение пострадавших за медицинской помощью и, соответственно, поздние сроки начала специализированного лечения, нерациональная тактика в отношении зубов, расположенных в щели перелома.
1. Sovremennyy vzglyad na problemu chelyustno-licevoy travmy / N. I. Dzhambaeva, A. S. Boyahchyan, I. N. Dolgova, S. M. Karpov, A. V. Balandina // Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnyh i fundamental'nyh issledovaniy. - 2016. - № 5. - S. 742-745.
2. Lechenie bol'nyh s odnostoronnim kosym perelomom nizhney chelyusti / Yu. V. Kfimov, D. V. Stomatov, E. Yu. Efimova, A. V. Stomatov, I. V. Dolgova // Medicinskiy vestnik Severnogo Kavkaza. - 2019. - № 14 (1.1). - S. 94-97.
3. Analiz klinicheskogo techeniya hronicheskih posttravmaticheskih osteomielitov nizhney chelyusti u bol'nyh s hronicheskim virusnym gepatitom S / V. I. Kononenko, A. V. Klimenko, E. V. Neykovskaya, A. K. Ebzeev // Stomatologiya. - 2013. - № 6 (37). -S. 30- 31.
4. Sovremennye aspekty diagnostiki i lecheniya osteomielita / V. V. Novomlinskiy, N. A. Malkina, A. A. Andreev, A. A. Gluhov, E. V. Mikulich // Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. - 2016. - № 5. - S. 122.
5. Social'no-gigienicheskie aspekty perelomov nizhney chelyusti v Yakutii / I. D. Ushnickiy, Z. V. Terent'eva, A. I. Egorova, O. I. Shirko, A. G. Meloyan // Stomatologiya. - 2015. - № 6. - S. 26-28.
6. Sovremennye osobennosti klinicheskih proyavleniy odontogennogo i travmaticheskogo osteomielita nizhney chelyusti / E. V. Fomichev, M. V. Kirpichnikov, E. N. Yarygina, V. V. Podol'skiy, E. V. Efimova, T. V. Morozova // Vestnik VolGMU. - 2013. - № 1 (45). - S. 7-11.
7. Erkin uulu, Zh. Analiz effektivnosti hirurgicheskogo lecheniya otkrytyh perelomov nizhney chelyusti / Zh. Erkin uulu // Potencial sovremennoy nauki. - 2016. - № 1. - S. 40-47.
8. Pattern and treatment modalities of chronic osteomyelitis of the jaws among a sample of Sudanese patients / A. H. Abuaffan, Y. I. Eltohami, A. Abd-Allah, A. Mohammed, A. Mubarak, R. Husham // Oral Health and Dentistry. - 2017. - Vol. 1.2. - P. 119-128.
9. Acute and chronic osteomyelitis / I. Kroning, P. Vaudaux, D. Suva, D. Lew, I. Vekay // Clinical Infectious Disease. - 2015. - P. 448-451.
10. Osteomyelitis of maxilla - a rare presentation: case report and review of literature / V. Gupta, I. Singh, S. Goyal, M. Kumar, A. Sigh, G. Dwivedi // International Journal of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery. - 2017. - Vol. 3(3). - P. 771-776.
11. Dregalkina, A. A. Struktura zabolevaniy chelyustno-licevoy oblasti sredi zhiteley Sverlovskoy oblasti / A. A. Dregalkina, I. N. Kostina // Problemy stomatologii. - 2018. - T. 14, № 2. - S. 68-73.
12. Vliyanie immunoterapii rekombinantnym IL-1V na kliniko-immunologicheskie pokazateli pacientov s oslozhnennymi perelomami nizhney chelyusti / L. S. Latyushina, E. S. Berezhnaya, I. I. Dolgushin, A. P. Finadeev, Yu. V. Pavlienko // Problemy stomatologii. - 2017. - T. 13, № 2. - S. 43-53.
