ANALYSIS OF COMPLEX FORENSIC-MEDICAL EXPERTISE IN THE DRAWBACKS AND UNFAVORABLE OUTCOMES OF ENDODONTIC TREATMENT OF TEETH
Abstract and keywords
Abstract (English):
Subject. One of the urgent problems of modern health care is to provide quality and effective dental care. The percentage of complications as a result of deficiencies in the provision of dental care, leading to the development of serious pathologies and deteriorating the quality of life of patients is growing every year. High rates of emergence of new technologies in dentistry, new dental materials and equipment do not always allow each practicing dentist to achieve a high professional level of assistance when working with new methods and means of treatment of caries and its complications. In this regard, endodontic care is not provided at the proper level. Goal. A retrospective analysis of medical documentation (comprehensive examinations) was conducted to identify the incidence of medical care deficiencies and adverse outcomes in endodontic dentistry. Methodology. A retrospective analysis of 19 complex forensic examinations was carried out to identify the frequency of deficiencies in medical care and adverse outcomes in endodontic treatment of teeth. Results. It was found that the most common shortcomings in the endodontic treatment of teeth are the lack of x-rays before and after endodontic treatment, removal of filling material for the apex of the tooth, non-compliance with the rules of asepsis and antiseptics in the treatment of patients, unjustified removal of dental pulp. Findings. A retrospective analysis of adverse outcomes in endodontic dentistry according to comprehensive examinations revealed significant deficiencies at the stages of diagnosis and treatment, which led to medical errors and further legal proceedings.

Keywords:
shortcomings of medical care, complications, errors, endodontic treatment of teeth, medical safety, medical risk, forensic medical examination
Text
Publication text (PDF): Read Download

Введение

Одной из актуальных проблем современного здравоохранения является оказание качественной и эффективной медицинской помощи, в стоматологии она отличается особой остротой [1—3]. По данным литературных источников, за последние годы отмечается довольно высокий процент осложнений и недостатков (дефектов) при оказании стоматологической помощи, приводящих к развитию серьезных патологий и ухудшающих качество жизни пациентов [4—10]. Последние, как правило, становятся причиной конфликтов и обращения в правоохранительные органы с последующим назначением комплексных судебно-медицинских экспертиз [11—15].

Количество исков по «врачебным» делам неуклонно растет [7, 9, 14, 15]. Этому способствуют довольно высокие темпы появления новых технологий, материалов и оборудования в стоматологии, активное развитие платных медицинских услуг. При этом не каждый практикующий стоматолог «успевает» достичь высокого профессионального уровня оказания помощи при работе с новыми методами и средствами лечения различных стоматологических заболеваний [1, 9, 10]. В связи с этим стоматологическая, в частности, эндодонтическая, помощь пациентам оказывается с рядом нарушений: не соблюдаются протоколы ведения пациентов, некачественно оформляется медицинская документация, что приводит к недостаткам (дефектам) оказания медицинской помощи и осложнениям после лечения [6, 8, 10, 12].

В стоматологии, как и в любой медицинской отрасли, присутствуют профессиональные риски. Клиническая деятельность врача-стоматолога отличается многообразием профессиональных и этических особенностей. Проблема профессионального риска в стоматологии весьма актуальна, так как при точной диагностике, новейших технологиях, современных стоматологических материалах, высокой квалификации врача имеется риск возникновения медицинских ошибок на этапах диагностики и/или лечения [7, 8, 10]. В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 22.01.2001 № 12 "О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении" под безопасностью медицинской помощи понимается отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью причинения вреда жизни и здоровью пациента. Медицинский риск —это вероятность наступления неблагоприятного исхода для жизни и здоровья пациента, а также не достижения той цели, ради которой и проводилось медицинское вмешательство [15—17].

Медицинский риск считается обоснованным при следующих условиях: действия врача были направлены на сохранение здоровья пациента; отсутствовал альтернативный (более щадящий) метод лечения, не связанный с риском причинения вреда здоровью пациента; врачом были предприняты достаточные меры, направленные на предотвращение или снижение возможного вреда; пациент выразил согласие на применение рискованных медицинских действий, причем согласие пациента носило продуманный характер. Если врач нарушил любое из этих условий, то риск будет считаться необоснованным [15, 18, 19].

Сложность проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам дел на ненадлежащее оказание стоматологической помощи требует от экспертов детального изучения документов, представленных на экспертизу, в некоторых — оценки качества эндодонтического лечения зубов [20—25].

Цель — проведение ретроспективного анализа медицинской документации (комплексных экспертиз) для выявления частоты встречаемости недостатков медицинской помощи и неблагоприятных исходов при эндодонтическом лечении зубов.

Материал и методы

Проведен анализ 19 комплексных судебно-медицинских экспертиз, выполненных на кафедре судебной медицины с 2015 по 2019 год, с привлечением опытных специалистов стоматологического профиля.

Результаты и их обсуждение

Нами установлено, что наиболее частыми недостатками, приводящими к возникновению осложнений при эндодонтическом лечении зубов, являются отсутствие рентгеновских снимков до и после проведенного эндодонтического лечения (несоблюдение протокола ведения пациента), выведение пломбировочного материала за апекс зуба, несоблюдение правил асептики и антисептики при лечении пациента, необоснованное (без показаний) депульпирование зубов.

Во всех случаях обнаружены нарушения в ведении медицинской документации (дефекты оформления), в 47 % случаев (8 экспертных наблюдений) — отсутствие информированного согласия на проведение эндодонтического лечения.

Пример. Из постановления известно: «В ходе проведения проверки в порядке ст. 144, 145 УПК РФ было установлено, что с 2009 года у У. развилась дисфункция ВНЧС (височных нижнечелюстных суставов). С 2009 года проводилось лечение указанного заболевания по плану лечения, составленному врачом Л. Лечение включало в себя несколько этапов, а именно: 1) ношение капп (мягких и жестких); 2) ношение брекет-системы; 3) восстановление окклюзии. Для восстановления окклюзии У. в конце 2013 года была направлена врачом Л. к стоматологу К.

Врач К. после осмотра У. приняла решение о тотальном протезировании двух челюстей у У. (рис. 1), несмотря на то, что у У. было, с ее слов, 26 зубов. Со слов У., врач К., используя медицинскую терминологию, убедила У, что метод лечения, предложенный ею, для У. является жизненно необходимым и единственно возможным.

H Рис. 1. Ортопантомограмма пациентки У. до эндодонтического лечения

Fig. 1. Orthopantomogram of patient U. before endodontic treatment

Лечение К. осуществляла без какого-либо выработанного письменного и согласованного с У. плана лечения; не предупредила ее о возможных рисках, последствиях, результатах оказания медицинской помощи, не получила от нее добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство, как того требует ст. 20 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011; перед началом лечения не провела дополнительных исследований, не разработала и не представила ей на утверждение план лечения.

В период с марта 20ХХ года по июль 20ХХ года врачом К. проведено лечение дисфункции челюстно-лицевых суставов. Лечение указанным способом включало в себя: стоматологические манипуляции в объеме терапевтического лечения (депульпацию всех 26 зубов, независимо от их состояния и наличия показаний к удалению пульпы), эндодонтическое (пломбировка корневых каналов и обтачивание 26 зубов) и ортопедическое (установка вкладок, временных и постоянных коронок — 6 одиночных коронок и мостовидные протезы) лечение (рис. 2).

Рис. 2. Ортопантомограмма пациентки У. после эндодонтического лечения

Fig. 2. Orthopantomogram of patient U. after endodontic treatment

После установки коронок сначала временных, а потом постоянных У. жаловалась врачу К., что установленные коронки не соответствуют ее зубочелюстной системе ни по размеру, ни по выбранной врачом длине, ни по наклону режущего края, на невозможность закрыть рот; постоянные боли в зубах; боли в ВНЧС; боли в жевательных мышцах, мышцах затылка, плечевого пояса, шеи;  щелканье и хруст в ВНЧС; смещение нижней челюсти влево с онемением языка; прострел нерва в области правого сустава; кровоточивость и болезненность десен; закусывание правой щеки; отсутствие контакта между зубами нижней и верхней челюсти; травмирование нижней губы верхними передними зубами; невозможность жевания, измельчения пищи, возможно употребление пищи  только  в протертом виде.

Консультации других врачей-стоматологов показали, что работы, выполненные К., являются некачественными, имеют существенные недостатки и подлежат полной переделке.

Так, в одном из заключений выявлено: «Дисфункция ВНЧС. Дизокклюзия. Вторичная травматическая окклюзия. Функциональная перегрузка парадонта, жевательных мышц, височно-нижнечелюстных суставов. Вынужденное смещение нижней челюсти влево (приводит к усилению болевого синдрома, онемению языка). Несостоятельность ортопедической конструкции. Резцовая дизокклюзия. Левосторонняя дизокклюзия. Центральная окклюзия не соответствует центральному соотношению челюстей. Суперконтакты в области искусственных коронок, установленных на все зубы верхней и нижней челюсти. Прикус скользящий».

В соответствии с заключением компьютерной томографии после проведенного врачом К. эндодонтического лечения у У. развились на корнях зубов воспалительные процессы разной интенсивности, ранее которых у нее не было.

При исследовании медицинской документации У. выявлен ряд недостатков, которые выходили за рамки обоснованного риска, и, соответственно, осуществленное лечение не отвечало требованиям безопасности жизни и здоровья согласно положениям, установленным Приказом Минздрава РФ от 22.01.2001 № 12».

Вывод. Анализ неблагоприятных исходов при эндодонтическом лечении зубов выявил наличие существенных недостатков: отсутствие рентгеновских снимков до и после проведенного эндодонтического лечения (несоблюдение протокола ведения пациента), технически неправильное эндодонтическое лечение (выведение пломбировочного материала за апекс зуба), несоблюдение правил асептики и антисептики при лечении пациента, необоснованное (без показаний) депульпирование зубов, нарушения в ведении медицинской документации (дефекты оформления).

References

1. Butova, V. G., Gvetadze, R. Sh., Bychkov, V. I. (2016). Kriterii kachestva stomatologicheskoy pomoshchi, predostavlyayemoy v ambulatornykh usloviyakh [Quality criteria for dental care provided on an outpatient basis]. Rossiyskiy stomatologicheskiy zhurnal [Russian Dental Journal], 6, 20, 327–331. (In Russ.)

2. Khaikin, M. B., Ulanova, O. P., Belousova, L. G. (2016). Organizatsiya sistemy kontrolya i otsenki kachestva stomatologicheskoy pomoshchi [Organization of a system for monitoring and evaluating the quality of dental care]. Izvestiya Samarskogo nauchnogo tsentra Rossiyskoy akademii nauk. Sotsial'nyye, gumanitarnyye, mediko-biologicheskiye nauki [Bulletin of the Samara Scientific Center of the Russian Academy of Sciences. Social, humanitarian, biomedical sciences], 18, 1, 125–129. (In Russ.)

3. Rocha, J., Pinto, A., Batista, M., Paula, J. S., Ambrosano, G. (2017). The importance of the evaluation of expectations and perceptions to improve the dental service quality. Int J Health Care Qual Assur, 6, 30, 568–576.

4. Borisova, E. G., Yagmurov, H. O., Grieg, E. S. (2017). Posledstviya nenadlezhashchego okazaniya stomatologicheskoy pomoshchi [The consequences of improper dental care]. Vestnik nauchnykh konferentsiy [Bulletin of scientific conferences], 25, 9-1, 27–29. (In Russ.)

5. Borisova, E. G., Tolmachev, I. A., Yagmurov, H. O. (2017). Ekspertnyy analiz defektov i neblagopriyatnykh iskhodov pri okazanii stomatologicheskoy implantatsii [Expert analysis of defects and adverse outcomes in the provision of dental implantation]. Zdorov'ye i obrazovaniye v XXI veke [Health and education in the XXI century], 19, 10, 282–284. (In Russ.)

6. Klevno, V. A., Cool, V. A., Bogomolova, I. N. (2016). Opredeleniye stepeni tyazhesti vreda zdorov'yu. Primeneniye Pravil i Meditsinskikh kriteriyev. Otvety na voprosy [Determining the severity of harm to health. Application of the Rules and Medical Criteria. Answers to questions]. Moscow : GEOTAR-Media, 136. (In Russ.)

7. Gusarov, A. A., Popova, T. G., Fetisov, V. A., Kuraeva, E. Yu., Shonia, E. A. (2017). Kliniko-ekspertnaya otsenka neblagopriyatnykh posledstviy okazaniya stomatologicheskoy implantologicheskoy pomoshchi [Clinical and expert assessment of the adverse effects of dental implant care]. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza [Forensic-medical examination], 3, 60, 34–38. (In Russ.)

8. Pigolkin, Yu. I., Murzova, T. V., Mirzoev, H. M. (2011). Metodicheskiye osnovy ekspertnoy otsenki neblagopriyatnykh iskhodov stomatologicheskogo lecheniya v ramkakh grazhdanskogo sudoproizvodstva [Methodological foundations of expert evaluation of adverse outcomes of dental treatment in the framework of civil proceedings]. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza [Forensic medical examination], 6, 54, 38–40. (In Russ.)

9. Andreeva, S. N., Gusarov, A. A., Fetisov, V. A. (2018). Analiz sudebnoy praktiki po grazhdanskim delam, svyazannym s defektami okazaniya stomatologicheskoy pomoshchi naseleniyu Rossiyskoy Federatsii za period s 1993 po 2017 g [Analysis of judicial practice in civil cases related to defects in the provision of dental care to the population of the Russian Federation for the period from 1993 to 2017]. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza [Forensic medical examination], 3, 61, 44–48. (In Russ.)

10. Pashkov, K. A. et al. (2009). Sudebnaya stomatologiya. Istoriya razvitiya [Forensic Dentistry. History of development]. Moscow : MGMSU : KhPI Eslan CJSC, 200. (In Russ.)

11. Snowstorm, Yu. L. (2018). Sudebno-psikhiatricheskaya ekspertiza poterpevshikh [Forensic psychiatric examination of victims]. Moscow : Legal literature, 208. (In Russ.)

12. (2015). Perelomy kostey sredney zony litsa. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza : posobiye [Fractures of bones of the middle zone of the face. Forensic-medical examination : allowance]. Moscow : Higher School, 178. (In Russ.)

13. Roberto, L. L., Martins, A., Paula, A., Ferreira, E., Haikal, D. (2017). Dissatisfaction with the dental services and associated factors among adults. Cien Saude Colet, 5, 22, 1601–1613.

14. Patel, S., D'Cruz, L. (2016). Endodontic Risk Management : A Dento-Legal Perspective. Prim Dent J, 2, 5, 24–28.

15. Averyanova, T. V. (2018). Sudebnaya ekspertiza. Kurs obshchey teorii [Forensic examination. General theory course]. Moscow : Norma, 480. (In Russ.)

16. Alisievich, V. I. (2018). Sudebnaya meditsina [Forensic medicine]. Moscow : YOE Media, 896. (In Russ.)

17. Akopov, V. I. (2017). Sudebnaya meditsina v voprosakh i otvetakh [Forensic medicine in questions and answers]. Moscow : Phoenix, 448. (In Russ.)

18. Akopov, V. I. (2017). 445 aktual'nykh voprosov po sudebnoy meditsine [445 topical issues in forensic medicine]. Moscow : Yurayt, 416. (In Russ.)

19. Buromsky, I. V., Coolno, V. A., Pashinyan, G. A. (2016). Sudebno-meditsinskaya ekspertiza. Terminy i ponyatiya [Forensic medical examination. Terms and concepts]. Moscow : Norma, Infra-M, 256. (In Russ.)

20. Borisova, E. G., Grieg, E. S., Yagmurov, H. O., Tolmachev, I. A. (2017). Sudebno-meditsinskaya otsenka nevrologicheskikh oslozhneniy, voznikayushchikh posle stomatologicheskikh manipulyatsiy [Forensic evaluation of neurological complications arising after dental procedures]. Sb. nauch. trudov po mater. Vseross. nauch.-prakt. konf. «Aktual'nyye voprosy chelyustno-litsevoy khirurgii i stomatologii» [Sat. scientific works on mater. All-Russian. scientific-practical conf. “Actual issues of maxillofacial surgery and dentistry”], St. Petersburg, November 21-22, P. 83–84. (In Russ.)

21. Borisova, E. G., Nikitenko, V. V., Field, L. P., Field, A. V. (2018). Rezul'taty klinicheskoy otsenki primeneniya nesteroidnykh protivovospalitel'nykh preparatov pri bolevykh simptomakh, voznikayushchikh posle endodonticheskogo lecheniya zubov [The results of a clinical evaluation of the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain symptoms that occur after endodontic dentistry]. Vestnik Rossiyskoy Voyenno-meditsinskoy akademii [Bulletin of the Russian Military Medical Academy], 61, 1, 23–28. (In Russ.)

22. Borisova, E. G., Yagmurov, H. O., Griga, E. S. (2018). Vliyaniye nevrologicheskikh oslozhneniy, voznikshikh posle stomatologicheskikh vmeshatel'stv, na kachestvo zhizni patsiyentov [The effect of neurological complications arising after dental interventions on the quality of life of patients]. Vestnik Rossiyskoy Voyenno-meditsinskoy akademii [Bulletin of the Russian Military Medical Academy], 61, 1, 18–21. (In Russ.)

23. Vladychenkova, N. A. (2010). Analiz vrachebnykh oshibok i oslozhneniy pri lechenii stomatologicheskikh bol'nykh (kliniko-pravovyye aspekty problemy) : dis. … kand. med. nauk [Analysis of medical errors and complications in the treatment of dental patients (clinical and legal aspects of the problem)]. Smolensk, 153. (In Russ.)

24. Prikaz Minzdravsotsrazvitiya Rossii ot 12 maya 2010 g. № 346 n «Ob utverzhdenii poryadka organizatsii i proizvodstva sudebno-meditsinskikh ekspertiz v gosudarstvennykh sudebno-ekspertnykh uchrezhdeniyakh Rossiyskoy Federatsii» [Order of the Ministry of Health and Social Development of Russia of May 12, 2010 No. 346 n “On approval of the organization and production of forensic medical examinations in state forensic institutions of the Russian Federation”]. Registered in the Ministry of Justice of Russia No. 18111 08/10/2010

25. Romodanovsky, P. O., Barinov, E. Kh., Spiridonov, V. A. (2014). Sudebnaya meditsina : uchebnik [Forensic medicine : textbook]. Moscow : GEOTAR-Media, 2, 528p. (In Russ.)


Login or Create
* Forgot password?