employee
Ufa, Ufa, Russian Federation
employee
Ufa, Ufa, Russian Federation
employee
Ufa, Ufa, Russian Federation
employee
Ufa, Ufa, Russian Federation
GRNTI 76.29 Клиническая медицина
OKSO 31.08.73 Стоматология терапевтическая
BBK 566 Стоматология
TBK 5773 Стоматология
Subject. Yeast-like fungi of the genus Candida as opportunistic microorganisms found on the oral mucosa in more than a half of the human population. However, there is conflicting evidence about the frequency of Candida detection in periodontal pockets. It has been proved that the fungi of the genus Candida are identified in the content of the gingival furrow and the periodontal pockets in 10% - 90.5% of cases in different geographical regions. As a result of the interaction of the pathogenic periodontal microflora and yeast-like fungi of the genus Candida a burdened underlying disease is usually identified, though the clinical importance of microbial associations in its course is not taken into account. In this regard, the diagnosis of candida-associated periodontitis is not correctly established that leads to poor treatment results. Since different Candida species have inequal sensitivity to the antimycotic and antiseptic drugs used, it is important to investigate the microbial landscape and the Candida fungi contamination of the periodontal pockets to improve the effectiveness of treatment of the CGP. The aim is to study the microbial landscape of the periodontal pockets during the exacerbation of the CGP and to determine the incidence of candida-associated periodontitis.. Material and methods. The fungi species were identified with a set of morphological, biochemical and microbial culture methods. To confirm the diagnosis, culture studies were conducted, microscopic examination of print smears, as well as genoidentification of fungi in the material from the periodontal pocket using a polymerase chain reaction. Results. It was established that Candida-associated periodontitis occurs in 41.79% of cases. Species composition is mainly represented by Candida albicans and Candida Krusei. Conclusions. The degree of contamination of periodontal pockets with the fungi of the Candida genus is associated with the degree of severity of periodontitis. Low and medium levels of contamination are associated with chronic generalized periodontitis of mild degree, medium and high degrees of contamination are associated with the CGP of medium severity, high degree of contamination corresponds to severe forms of the CGP.
chronic generalized periodontitis, candida-associated periodontitis, species identification of fungi, composition of microflora of periodontal pockets, degree of dissemination of periodontal pockets, fungi of the genus Candida
Введение
В полости рта находятся разнообразные микробиомы, включая бактерии, грибы, простейшие, вирусы. В ней определяют несколько биотомов: слизистая оболочка рта, зубная бляшка, десневая жидкость (ДЖ), зона десневой борозды и др.
В возникновении и развитии хронического генерализованного пародонтита (ХГП) играют роль сочетанные воздействия общих и местных факторов, находящихся в сложной взаимосвязи. Значение местных факторов в развитии пародонтита очевидно и не вызывает сомнения. Одним из них является зубная бляшка. Продолжительность существования микроорганизмов зубной бляшки зависит от их способности противостоять защитным силам организма человека. Примечательно, что микроорганизмы, у которых особенно хорошо развиты механизмы защиты, обитают в десневой бороздке и пародонтальных карманах. С увеличением глубины бороздки изменяется и показатель окислительно-восстановительного потенциала, и состав микрофлоры. На начальных стадиях формирования зубной бляшки преобладают грамположительные факультативные кокки, затем увеличивается количество грамположительных палочек, а в последующем возрастает количество грамотрицательных анаэробных форм [1―5].
Грибы рода Candida, являясь представителями нормальной микрофлоры, могут вести себя как сапрофиты. Однако при некоторых факторах экзогенного или эндогенного характера проявляют свои патогенные свойства и становятся участниками микробных ассоциаций при многих инфекционных заболеваниях, в том числе при воспалительных заболеваниях пародонта [6―10]. В последние годы в литературе используется термин «кандида-ассоциированный пародонтит», который отличается от кандидоза слизистой оболочки полости рта избирательной инвазией грибов не только в десневой эпителий, но и область пародонтальной связки [11―18]. При сочетании пародонтопатогенной микрофлоры и дрожжеподобных грибов рода Candida происходит суммарное действие. Однако клиническая картина кандидоза стирается и выявляется отягощенное основное заболевание. В связи с этим диагноз «кандида-ассоциированнный пародонтит» врачами практического здравоохранения ставится не часто, что сказывается на результатах лечения [19―24].
Цель исследования ― изучить видовой состав микрофлоры содержимого пародонтальных карманов при обострении ХГП и определить частоту встречаемости кандида-ассоциированного пародонтита.
Материал и методы исследования
Микробиологическое исследование для выявления пародонтопатогенной бактериальной флоры проводили с применением техники анаэробного культивирования (анаэростат Himedia). В качестве питательных сред использовали 5 % кровяной гемин-агар и среду Сабуро. Забор материала осуществляли из пародонтального кармана с помощью стандартных сорбирующих бумажных файлов (№ 30), которые помещали в 1 мл среды Стюарта для транспортировки в лабораторию. Посев на 5 % кровяной гемин-агар выполняли секторальным методом. Учет результатов роста колоний проводили на бинокулярной лупе МЛ-2Б. Идентификацию выделенных культур осуществляли по комплексу морфологических, биохимических и культуральных признаков с применением тест-систем API 200An (Франция). Всего выделено и идентифицировано свыше 180 штаммов представителей микробной флоры полости рта.
В содержимом пародонтальных карманов у 189 больных ХГП в стадии обострения (в возрасте от 30 до 44 лет, разного пола) также выявляли дрожжеподобные грибы с их последующей видовой идентификацией и определяли степень количественной обсемененности. При этом применяли микроскопическое и культуральное (микологическое) исследование.
Количество обсемененности грибами определяли по следующей методике. В соответствии с существующими рекомендациями тампон после забора материала помещали в 1 мл среды AC (Oxoid) и до момента доставки материала в лабораторию держали в холодильнике при температуре 4-6 °С. Доставку осуществляли в пределах 10-12 часов. Доставленный материал гомогенизировали в течение 2 минут и проводили количественный секторальный посев на среды, предназначенные для культивирования грибов. Количественный посев осуществляли на агар Сабуро с 1 % дрожжевым гидролизатом и добавкой ампиокса 2,5 г/л для подавления сопутствующей бактериальной флоры (селективная среда). Дальнейшее культуральное исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами медицинской микологии [25]. Полученные результаты обсемененности выражали через десятичный логарифм колониеобразующих единиц (lg КОЕ) в 1 мл.
После идентификации полученных изолированных колоний и подсчета их количества на среде Сабуро получали чистые культуры дрожжеподобных грибов. Культивирование проводили в анаэробных условиях 24 часа при температуре 37 °С, а затем еще 24 часа при комнатной температуре (до 5 суток).
С помощью комплекса морфологических, биохимических и культуральных признаков устанавливали вид выделенных дрожжеподобных грибов. Для дифференциации с сахаромицетами (истинными дрожжами) определяли наличие спор при окраске карболовым фуксином Циля. Для оценки типа филаментации использовали рисовый агар и проводили учет типа филаментации (Candida, Mycocandida, Mycotorula и др.). При этом также определяли наличие хламидоспор у вида С.albicans.
Всего выделено, идентифицировано и проанализировано 125 штаммов дрожжеподобных грибов.
Для подтверждения диагноза при положительном результате культурального исследования проводили микроскопическое исследование мазков-отпечатков, а также геноидентификацию грибов в материале из пародонтального кармана с применением полимеразной цепной реакции.
Материалом для исследования служили биоптаты десны, полученные при открытом кюретаже пародонтальных карманов.
Цитоморфологическое исследование проводили при помощи светового микроскопа в жидкой иммерсионной системе с 630-кратным увеличением. Фиксация проводилась по Майн-Грюнвальду, окраска ― по Романовскому―Гимзе.
Геноиндетификацию грибов проводили методом амплификации и детекции ДНК Candida albicans.
Результаты исследования и их обсуждение
В содержимом пародонтальных карманов при применении тест-систем API 200An (Франция) выделено и идентифицировано свыше 180 штаммов представителей микробной флоры, а видовой состав представлен в основном 9 видами. Они распределились следующим образом: род Streptococcus (5 видов), Staphilococcus (2 вида), дрожжеподобные грибы и коринебактерии (табл.1).
Среди стрептококков были выявлены различия в количестве штаммов. Больше всего составили стрептококки видов S. mitis (31 штамм ― 17,22 %) и S. mutans (30 штаммов ― 16,67 %), далее S. agalactis (26 штаммов ― 14,44 %) и S. salivarius (23 штамма ― 12,78 %), меньше всего были представители S. sanguis (17 штаммов ― 9,44 %).
К роду Staphilococcus относился 21 (11,67 %) штамм. Идентификацию их видов не проводили, ограничивались лишь определением способности свертывать цитратную плазму кролика (коагулазположительный). Этой способностью обладали 11 (6,11 %) штаммов (коагулазположительные), не обладали (коагулазотрицательные) 10 (5,56 %) штаммов.
Таблица 1
Идентификация выделенных культур в содержимом пародонтальных карманов
Table 1. Identification of isolated cultures in the contents of periodontal pockets
|
Вид |
Кол-во штаммов, абс. |
Удельный вес, % |
|
Стрептококки: |
|
|
|
- S. mitis |
31 |
17,22 |
|
- S. mutans |
30 |
16,67 |
|
- S. agalactis |
26 |
14,44 |
|
- S. salivarius |
23 |
12,78 |
|
- S. sanguis |
17 |
9,44 |
|
Стафилококки: |
|
|
|
- коагулазположительные |
11 |
6,11 |
|
- коагулазотрицательные |
10 |
5,56 |
|
Дрожжеподобные грибы |
21 |
11,67 |
|
Коринебактерии |
11 |
6,11 |
|
Всего |
180 |
100 |
К дрожжеподобным грибам относился 21 (11,67 %) штамм, коринебактериям (грамположительные палочки) ― 11 (6,11 %) штаммов.
Нами также изучена частота встречаемости данных видов микробных культур в содержимом пародонтальных карманов больных ХГП в стадии обострения. Она определялась в процентах путем деления числа случаев обнаружения конкретного вида на общее количество наблюдений и умножения на 100.
Результаты исследования показали, что у большинства больных в содержимом пародонтальных карманов встречаются S. mitis (у 116 ― 61,3 %), S. mutans (у 118 ― 62,43 %), S. agalactis (у 96 ― 50,709 %), S. salivarius (у 90 ― 47,63 %). Из стрептококков реже всего встречается S. sanguis (у 65 ― 34,39 %).
Также часто встречаются и дрожжеподобные грибы (у 79 ― 41,79 %).
Стафилококки и коринебактерии встречаются значительно реже (табл. 2).
Вышеуказанные микроорганизмы выделялись в основном в ассоциации, состоящие из двух, трех и даже четырех видов. В большинстве случаев (более 70 %) наблюдались ассоциации дрожжеподобных грибов с S. mitis или S. mutans, а также одновременно и с S. mitis и S. mutans. реже в ассоциации с другими стрептококками и коринебактериями.
Таблица 2
Частота встречаемости микроорганизмов в содержимом пародонтальных карманов
Table 2. Frequency of occurrence of microorganisms in the contents of periodontal pockets
|
Вид |
Кол-во штаммов, абс. |
Частота встречаемости, % |
|
Стрептококки: |
|
|
|
- S. mitis |
31 |
61,3 |
|
- S. mutans |
30 |
62,48 |
|
- S. agalactis |
26 |
50,79. |
|
- S. salivarius |
23 |
47,63 |
|
- S. sanquis |
17 |
34,39 |
|
Стафилококки: |
|
|
|
- коагулазположительные |
11 |
22,22 |
|
- коагулазотрицательные |
10 |
23,75 |
|
Дрожжеподобные грибы |
21 |
41,79 |
|
Коринебактерии |
11 |
23,8 |
|
Всего штаммов |
180 |
|
|
Всего количество больных |
189 |
|
Задачами следующего этапа исследования явились:
1) подтверждение результатов культурального исследования, свидетельствующего о наличии дрожжеподобных грибов морфологическими, а также молекулярно-генетическими исследованиями с помощью ПЦР;
2) видовая идентификация грибов;
3) определение степени количественной обсемененности пародонтальных карманов грибами (lg КОЕ в 1 мл).
Как было указано выше, из 189 больных ХГП при культуральном исследовании у 79 (41,79 %) были выделены дрожжеподобные грибы. Результаты культуральных исследований совпадали с результатами морфологических в 95,2 % случаях. При этом выявляли клетки дрожжеподобных грибов типичной морфологии (овальные, круглые), в некоторых случаях с почкой (всегда одной), псевдомицелий. В норме грибы рода Candida определяли в виде единичных дрожжеподобных клеток.
В начальных стадиях заболевания обнаруживали во многих полях зрения почкующиеся клетки грибов в небольших количествах (15-20), по мере развития заболевания количество элементов гриба возрастало, кроме обильно почкующихся бластоспор определяли псевдомицелий. При тяжелых хронических формах видны псевдомицелий и почкующиеся дрожжевые клетки более 30-40 во всех полях зрения, пенетрирующие сквозь десневой эпителий в пародонтальную связку.
По результатам анализа молекулярно-генетических исследований, проведенных с помощью ПЦР, совпадение отмечалось в 92,8 % случаев.
При идентификации выделенных чистых культур грибов установлено, что у 63 больных из 79 выделялся вид Candida albicans (у 79,75 % больных), причем у 15 пациентов в ассоциации с другими видами: с C.Krusei ― у 10, C.guilliermondii ― у 2 и C.glabrata ― у 3 (табл. 3).
С. Krusei выявлен у 21 больного (26,58 % больных), в том числе у 10 в ассоциации с C.albicans.
Виды C. stellatoidea и C. tropicalis выявлены всего лишь у трех и двух больных соответственно.
Таким образом, у больных хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения С.albicans по частоте выделения находился на первом месте, на втором ― С.Krusei.
Степень количественной обсемененности материала дрожжеподобными грибами нами изучена с учетом степени тяжести ХГП. При обострении ХГП легкой степени тяжести у 4 (13,79 %) больных отмечалась низкая степень обсемененности, у 25 (86,21 %) ― средняя. При ХГП средней степени тяжести у большинства больных (у 24 ― 88,89 %) наблюдалась умеренная степень, лишь
Таблица 3
Видовой состав штаммов дрожжеподобных грибов рода Candida,
выявленных у больных пародонтитом
Table 3. Species composition of strains of yeast-like fungi of the genus Candida,
revealed in patients with periodontitis
|
Вид грибов |
Количество больных |
|
|
абс. |
% |
|
|
Candida albicans |
48 |
60,76 |
|
Candida albicans в ассоциации с - С.Krusei - C.guilliermondii - C.glabrata |
10 2 3 |
12,66 2,53 3,80 |
|
Candida Krusei |
11 |
13,92 |
|
Candida stellatoidea |
3 |
3,8 |
|
Candida tropicalis |
2 |
2,53 |
|
Всего больных |
79 |
|
у 3 (11,11 %) ― высокая степень обсемененности. А при ХГП тяжелой степени у 20 (86,96 %) больных определялась высокая степень обсемененности, у 3 (13,04 %) ― средняя (табл. 4).
Выводы
Таким образом, согласно результатам проведенных исследований, кандида-ассоциированный пародонтит встречается в 41,79 % случаях. Видовой состав грибов представлен в основном Candida albicans и Candida Krusei. Степень обсемененности пародонтальных карманов грибами рода Candida зависит от степени тяжести пародонтита. При ХГП легкой степени тяжести отмечается низкая и средняя обсемененность, при ХГП средней степени тяжести ― средняя и высокая, а при ХГП тяжелой степени ― высокая.
Таблица 4
Обсемененность содержимого пародонтальных карманов грибом рода Candida в зависимости от степени тяжести заболевания
Table 4. Seeding of the contents of periodontal pockets with the fungus of the genus Candida depending on the severity of the disease
|
Степень тяжести |
Количество больных (абс., %) с разной степенью обсемененности (КОЕ/мл) |
М±m КОЕ/мл |
||
|
низкая (< 3 КОЕ/ мл) |
средняя (>3, <6 КОЕ/ мл) |
высокая (>6 КОЕ/ мл) |
||
|
ХГП легкой степени n =29 |
4 (13,79 %) |
25 (86,21 %) |
- |
3,8±0,01 |
|
ХГП средней степени n =27 |
- |
24 (88,89 %) |
3 (11,11 %) |
5,9±0,03 |
|
ХГП тяжелой степени n =23 |
- |
3 (13,04 %) |
20 (86,96 %) |
8,01±0,01 |
1. Vorob'eva, A. A. (2004). Meditsinskaya mikrobiologiya, virusologiya i immunologiya [Medical microbiology, virology and immunology]. Moscow : Med. inform. agenstvo, 15. (in Russ.)
2. Gorbacheva, I. A., SHestakova, L. A. (2008). Patogeneticheskaya komorbidnost' zabolevaniy vnutrennikh organov i polosti rta [Pathogenetic comorbidity of diseases of internal organs and oral cavity].Parodontologiya [Periodontology], 3, 3-5. (in Russ.)
3. Cepov, L. M., Nikolaev, A. I., Nesterova, M. M., Nakonechnyj, D. A. (2014, November 27-28). Problema etiologii vospalitel'nykh generalizovannykh zabolevaniy parodonta [The problem of the etiology of inflammatory generalized periodontal diseases]. Sovremennaya stomatologiya - ehffektivnost' profilaktiki i lecheniya. Nanotekhnologii v stomatologii. Materialy konferencii, posvyashchennoj 60-letiyu TGMA [Modern dentistry is the effectiveness of prevention and treatment. Nanotechnology in dentistry. Conference materials dedicated to the 60th anniversary of TGMA], Tver', 310-319. (in Russ.)
4. Zakarevich, N. V., Danilenko, V. N. (2017). Serin-treoninovyye proteinkinazy bakteriy - potentsial'naya mishen' dlya regulyatsii sostava mikrobioty cheloveka [Serine-threonine protein kinase of bacteria is a potential target for the regulation of the composition of human microbiota]. Vestnik RGMU [Bulletin of Russian State Medical University], 2, 20-29. (in Russ.)
5. Gerasimova, L. P., Usmanova, I. N., Ali Mohammed Al'-Kofish Mohammed, Tujgunov, M. M., Usmanov, I. R. (2017). Analiz mikrobnogo sostava biotopov polosti rta u lits molodogo vozrasta v zavisimosti ot stomatologicheskogo statusa [Analysis of microbial composition of oral biotopes in young people, depending on the dental status]. Ural'skij Medicinskij zhurnal [Ural medical journal], 7, 31-35. (in Russ.)
6. Beibulatov, G. D. (2011). Kliniko-morfologicheskiye osobennosti khronicheskogo parodontita, assotsiirovannogo s kandidoznoy infektsiyey [Clinical and morphological features of chronic periodontitis associated with candidal infection]. Nauchnyye chteniya: materialy nauch.-prakt. konf. molodykh uchenykh SGMU [Scientific readings: materials of scientific-practical. Conf. young scientists of the SSSU]. Saratov : SGMU, 6-7. (in Russ.)
7. Beibulatov, G. D. Kliniko-morfologicheskoye issledovaniye tkaney parodonta u patsiyentov s khronicheskim parodontitom, assotsiirovannym s gribami roda Candida [Clinical and morphological study of periodontal tissues in patients with chronic periodontitis associated with fungi of the genus Candida]. Vestnik Smolenskoy meditsinskoy akademii [Bulletin of the Smolensk Medical Academy], 9. (in Russ.)
8. Beibulatov, G. D., Lepilin, A. V. (2011). Kliniko-morfologicheskaya kharakteristika i lecheniye khronicheskogo parodontita, assotsiirovannogo s kandidoznoy infektsiyey [Clinical and morphological characteristics and treatment of chronic periodontitis associated with candidal infection]. Stomatologiya - nauka i praktika. Perspektivy razvitiya: materialy Vseros. nauch.-prakt. konf., posvyashchennoy 50-letiyu osnovaniya stom. fak. VolGMU [Dentistry - science and practice. Prospects for development: materials Vseros. scientific-practical. dedicated to the 50th anniversary of the foundation of the stoma. fact. VolGUU], Volgograd, 247. (in Russ.)
9. Beybulatov, G. D., Ostrovskaya L. YU., Khanina, A. I. [et al.] (2013). Ispol'zovaniye molekulyarnykh markerov v obsledovanii patsiyentov s patologiyey parodonta [Use of molecular markers in the examination of patients with periodontal disease]. Vestnik SGTU [Vestnik Saratov State Technical University], 2, 80-86. (in Russ.)
10. Beybulatov, G. D., Ostrovskaya, L. YU., Lepilin, A. V. (2014). Faktory, vliyayushchiye na razvitiye kandidat-assotsiirovannogo parodontita [Factors affecting the development of candida-associated periodontitis]. Rossiyskiy stomatologicheskiy zhurnal [Russian Dental Journal], 4, 36-38. (in Russ.)
11. Tokmakova, S. I., Bondarenko, O. V., Chudova, L. V. (2013). Lecheniye kandidat-assotsiirovannogo parodontita s ispol'zovaniyem sovremennykh ul'trazvukovykh tekhnologiy [Treatment of candida-associated periodontitis with the use of modern ultrasound technologies]. Problemy stomatologii [Problems of dentistry], 5, 21-22. (in Russ.)
12. Jarvensivu, A. et al. (2004). Candida yeasts in chronic periodontitis tissues and subgingival microbial biofilms in vivo. Oral. Dis, 10, 2, 106-112.
13. Parve, Z. S. et al. (2006). Probiotics and their fermented food products are beneficial for health. J. Appl. Microbiol, 100 (6), 1171-1185.
14. Komleva, A. S., Chepurkova, O. A., Chesnokova, M. G., Nedoseko, V. B. (2008). Osobennosti mikrobiotsenoza desnevoy borozdy i parodontal'nogo karmana u patsiyentov s vospalitel'nymi i vospalitel'no-destruktivnymi zabolevaniyami parodonta, assotsiirovannymi s gribami roda Candida [Features of microbiocenosis of the gingival groove and periodontal pocket in patients with inflammatory and inflammatory-destructive periodontal diseases associated with fungi of the genus Candida]. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal [Ural medical journal], 10(50), 74-78. (in Russ.)
15. Nedoseko, V. B., Chepurkova, O. A., Chesnokova, M. G., Komleva, A. S. (2008). Mikrobiologicheskiy analiz sostava gribkovoy i normoflory desnevoy borozdy i parodontal'nogo karmana u patsiyentov s vospalitel'nymi i vospalitl'no-destruktivnymi zabolevaniyami parodonta [Microbiological analysis of the composition of the fungal and normoflora of the gingival groove and the periodontal pocket in patients with inflammatory and inflammatory-destructive periodontal diseases]. Maestro stomatologii [Maestro of Dentistry], 32, 65-71. (in Russ.)
16. Chepurkova, O. A., Chesnokova, M. G., Nedoseko, V. B., Komleva, A. S. (2009). Rasprostranennost' gribkovoy flory i osobennosti mikrobiotsenoza u lits s intaktnym parodontom i s khronicheskimi vospalitel'nymi zabolevaniyami parodonta [Prevalence of fungal flora and features of microbiocenosis in individuals with intact parodontium and chronic inflammatory periodontal diseases]. Parodontologiya [Parodontology], 1(50), 60-65. (in Russ.)
17. Chepurkova, O. A., Komleva, A. S., Chesnokova, M. G., Nedoseko, V. B. (2009). Vidovyye i kolichestvennyye kharakteristiki sostava normo- i gribkovoy flory biotopa desnovoy borozdy i parodontal'nogo karmana u patsiyentov s vospalitel'nymi zabolevaniyami parodonta, prozhivayushchikh na territorii krupnogo promyshlennogo goroda Sibiri (g. Omsk) [Species and quantitative characteristics of the composition of the normo- and fungal flora of the biotope of the gingival furrow and the periodontal pocket in patients with inflammatory periodontal diseases living on the territory of a large industrial city of Siberia (Omsk)]. Omskiy nauchnyy vestnik [Omsk Scietntific Bulletin], 1(84), 50-55. (in Russ.)
18. Komleva, A. S., Chepurkova, O. A., Chesnokova, M. G., Nedoseko, V. B. (2010). Kliniko-mikrobiologicheskiye osobennosti vospalitel'nykh i vospalitel'no-destruktivnykh zabolevaniy parodonta, assotsiirovannykh s kandidoznoy infektsiyey [Clinical and microbiological features of inflammatory and inflammatory-destructive periodontal diseases associated with candidal infection]. Vestnik Ural'skoy meditsinskoy akademicheskoy nauki [Journal of Ural Medical Academic Science], 2(30), 70-73. (in Russ.)
19. Slots, J., Rams, T. E. (1990). Antibiotics in periodontal therapy: advantages and disadvantages. J.- Clin. Periodontol, 17, 479-493.
20. Tanner, A. (1992). Microbial etiologi of periodontal diseases. Where are we? Where are we going? Curr. Opin. Dent, 2, 12-24.
21. Vincent, J.-L., Annasie, E., Bruining, H. et al. (1998). Epidemiology, diagnosis and treatment of systemic candida infection in surgical patients under intensive care. Intensive Care Med, 24, 206-216.
22. Waltimo, T. M., Siren, E. K., Orstavik, D. et al. (1999). Susceptibility of oral Candida species to calcium hydroxide in vitro. Int. Endod J, 32, 2, 94-98.
23. Waltimo, T. M., Orstavik, D., Meurman, L. P. Samaragayake, J. H. et al. (2000). In vitro susceptibility of Candida albicans isolates from apical and marginal periodontitis to common antifungal agents. J. Oral. Microbiol. Immunol, 2000, 15, 4, 245-248.
24. Schacher, B., Baron, F., Roberg, M., Wohlfeil, M., Arndt, R., Eickholz, P. (2007). Aggregatibacter actinomycetemcomitans as indicator aggressive be two analyzing stategies. Journal of Clinical Periodontology, 34(7), 566-573.
25. Sergeev, A. Y. (2000). Rukovodstvo po laboratornoy diagnostike onikhomikozov [Manual on laboratory diagnosis of onychomycosis]. Moscow : Geotar - Meditsina, 160. (in Russ.)
