Волгоградская область, Россия
Волгоград, Волгоградская область, Россия
Волгоград, Волгоградская область, Россия
Волгоградская область, Россия
Волгоград, Волгоградская область, Россия
Волгоград, Волгоградская область, Россия
Волгоградская область, Россия
с 01.01.2018 по настоящее время
Волгоград, Волгоградская область, Россия
ГРНТИ 76.29 Клиническая медицина
ОКСО 31.08.73 Стоматология терапевтическая
ББК 566 Стоматология
ТБК 5773 Стоматология
Предмет. В статье рассмотрена проблема оценки воспалительно-деструктивных процессов в пародонтальном комплексе лиц пожилого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом. Авторами проведен подробный анализ информативности и валидности индекса Рассела в геронтостоматологической практике. Цель – оценить информативность индекса Рассела, а также достоверность наблюдаемых тенденций в его динамике в зависимости от различных методов лечения лиц пожилого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом. Методология. Было проведено клинико-лабораторное обследование 3-х групп (124 человека) пациентов пожилого возраста с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней степени». Всем больным проводилась однотипная базовая терапия. Во второй группе также назначалась транскраниальная электростимуляция, в третьей - иммуномодулятор полиоксидоний. Обследование включало определение индексов: РМА, кровоточивости, Рассела, расчет их редукции, а также определение концентрации ФНО-α в венозной крови. Результаты. Проведенное исследование выявило несоответствие между динамикой индекса Рассела и другими клиническими и лабораторными показателями, что объяснялось соотношением оценочных критериев в структуре самого индекса («0» - в 24,49±1,54%; «1» - в 11,12±1,76%; «2» - в 9,96±1,83%; «4» - в 3,23±1,22%; «6» - 50,51±2,17% и «8» - в 0,69±0,26%), а также анатомо-физиологическими особенностями пациентов пожилого возраста. Выводы. При использовании индекса Рассела в геронтопародонтологии, необходимо учитывать его низкую зависимость от проводимого лечения, ввиду необратимости литических процессов, а также недостаточности удельного веса оценочных критериев индекса, определяющих степень воспалительных явлений в маргинальном пародонте. Это объясняет отсутствие статистической достоверности между группами, а также внутри групп в течение всех этапов клинического наблюдения вне зависимости от метода лечения.
геронтопародонтология, пародонтит, индекс Рассела, воспалительно-деструктивные процессы, иммуномодуляция, полиоксидоний, транскраниальная электростимуляция.
Начало XXI века ознаменовалось не только технологическим прорывом в области информационных технологий, развитием науки, медицины, социально-экономическими преобразованиями, но и серьезным вызовом – постарением населения (во многом связанным с перечисленными факторами). Такого рода демографический тренд вынуждает медицинское сообщество пересматривать сложившуюся ранее парадигму организации здравоохранения, модернизировать методики обследования пациентов и лечения заболеваний, соотнося их с меняющимся в возрастном аспекте контингентом больных [10, 11, 21, 24, 26].
Стоматология, как наиболее динамично развивающаяся отрасль медицины, не может оставаться в стороне от данных преобразований. По большому счету, мы стоим на пороге не только формирования, но и обособления нового ее раздела – геронтостоматологии. Совершенно очевидно, что эпидемиология стоматологических заболеваний в пожилом и старческом возрасте – меняется. В данной возрастной группе особое значение приобретают пародонтопатии, распространенность которых стремится к 100%. Именно болезни пародонта становятся ведущей причиной потери зубов, столь часто наблюдаемой у пациентов, чей возраст превышает 60 лет [1, 2, 8, 12, 15].
На сегодняшний день, существует немало исследований, научных статей и монографий, посвященных оптимизации диагностики и лечения хронического генерализованного пародонтита у лиц пожилого и старческого возраста (в том числе, с помощью различных методов иммуномодуляции). Однако, не может не обращать на себя внимание тот факт, что далеко не во всех работах авторы учитывают возрастную специфику пациентов [6, 7, 14, 16, 23].
В частности, при клиническом обследовании больных, традиционным является «набор» пародонтологических индексов. Как правило, это различные индексы гигиены; индексы, оценивающие уровень воспаления в маргинальном пародонте (PMA, йодное число Свракова, индексы кровоточивости); индексы, описывающие степень воспалительно-деструктивных процессов (индекс Рассела) [3, 4, 9, 13].
Именно индекс Рассела нередко позиционируется, как метод комплексной оценки состояния пародонта при обследовании пациентов, учитывающий не только уровень воспалительных явлений, но также степень деструктивных изменений в пародонтальном комплексе [21, 22].
Цель исследования – оценить информативность индекса Рассела, а также достоверность наблюдаемых тенденций в его динамике в зависимости от различных методов лечения лиц пожилого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом.
Материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели нами была обследована группа пожилых лиц (в возрасте от 60 до 74 лет), состоящая из 124 человек (средний возраст – 67,13±0,76 лет): 46 (37,1%) мужчин и 78 (62,9%) женщин с верифицированным диагнозом: «Хронический генерализованный пародонтит средней степени» - ХГП (К05.3 Хронический пародонтит).
Все пациенты были распределены на 3 клинические группы (в зависимости от включения того, или иного этапа иммуномодулирующей терапии). Первую (43 человека) – составили лица, которым проводилась традиционная терапия ХГП (рекомендованная Национальным руководством по пародонтологии); вторую (41 человек) – пациенты, которым в традиционную схему лечения была включена транскраниальная электростимуляция (ТЭС); наконец, в третью (40 человек) вошли больные, которым, помимо общепринятого лечения, назначалась фармакотерапия полиоксидонием (ПО).
С целью клинического обследования пациентов были использованы следующие индексы: PMA (по Parma C. (1960)), кровоточивости - ИК (по Мюллеману-Коуэллу (Muhlemann-Cowell (1975)), пародонтальный индекс (ПИ, предложенный Russell A. (1956)).
Кроме того, для названных индексов (РМА, ИК и ПИ) рассчитывался показатель редукции, выраженный в % (по данным сравнения цифровых показателей индекса при n-ом посещении с данными первичного осмотра, по формуле: 
, где Индекс (1) – значение индекса до начала лечения; Индекс (n) - значение индекса при n-ом посещении (по Улитовскому С.Б., 2008)). Также, для объективизации и верификации индексной оценки применялся рентгенологический метод – ортопантомография [4, 13].
Обследование пациентов осуществлялось до начала лечения, через 7, 14, 21 и 30 дней.
Поскольку, индекс Рассела традиционно используется в качестве показателя не только уровня воспалительных, но и деструктивных явлений в пародонте, нами, с целью объективизации результатов клинического обследования, была проанализирована динамика концентрации ФНО-α (фактор некроза опухолей) в венозной крови обследованных лиц. Известно, что, во многом, именно этот провоспалительный цитокин, опосредованно активируя остеокласты (и другие популяции клеток), способствует инициации и дальнейшему прогрессированию литических процессов в тканях, что может быть использовано в качестве индикатора и предиктора деструкции пародонтального комплекса [5, 17, 18, 25].
В геронтологии оценка цитокинового профиля приобретает особое значение, поскольку наблюдаемые в пожилом и старческом возрасте деструктивные процессы, в немалой степени ассоциированы с факторами иммуностарения, проявляющимися в дисбалансе про- и противовоспалительных систем иммунитета. Именно этот факт диктует необходимость дополнения традиционной схемы лечения ХГП этапом иммуномодулирующей терапии [2, 6, 19, 20].
Для каждого, из указанных выше параметров, рассчитывались средние арифметические величины (M) и ошибки репрезентативности (m). Достоверность различий между группами (p) оценивали по критерию Стьюдента (t). Различия считали статистически достоверными при p < 0,05 и t ≥ 2.
Результаты исследования и их обсуждение. При первичном обследовании пациентов всех трех групп были установлены сопоставимые значения индексов, а также концентрации ФНО-α в венозной крови. Однако, уже к 7-му дню наблюдений отмечалась тенденция к снижению средних значений РМА, ИК, ПИ и уровня названного цитокина, что было связано с проведением местной медикаментозной терапии, а также началом хирургического лечения (кюретаж пародонтальных карманов). Это способствовало элиминации пародонтопатогенных факторов (в том числе, бактериальной природы), снижению уровня воспаления и, опосредованно – приостановлению тканевой деструкции (табл. 1, рис. 1).
Таблица 1
Динамика клинических показателей в процессе лечения (M±m)
Table 1. Dynamics of clinical indices in the course of treatment
|
Группа |
Индекс |
До лечения |
7 дней |
14 дней |
21 день |
1 месяц |
|
1 группа (n=43) |
PMA |
48,93±1,73
|
23,8±1,19 * |
8,87±0,46 * |
3,36±0,19 * |
3,46±0,32 * |
|
ИК |
1,12±0,05
|
0,68±0,04 * |
0,37±0,02 * |
0,21±0,02 * |
0,19±0,02 * |
|
|
ПИ |
3,51±0,14
|
3,37±0,14
|
3,33±0,14
|
3,32±0,14
|
3,31±0,14
|
|
|
2 группа (n=41) |
PMA |
49,27±1,36
|
21,05±0,95 * |
7,15±0,43 * **(1) |
2,62±0,2 * **(1) |
1,55±0,21 * **(1) |
|
ИК |
1,15±0,07
|
0,64±0,05 * |
0,27±0,03 * **(1) |
0,15±0,02 * **(1) |
0,13±0,016 * **(1) |
|
|
ПИ |
3,57±0,14
|
3,43±0,15
|
3,37±0,16
|
3,36±0,16
|
3,35±0,16
|
|
|
3 группа (n=40) |
PMA |
49,83±1,36
|
16,15±0,51 * **(1,2) |
4,35±0,21 * **(1,2) |
1,54±0,15 * **(1,2) |
0,9±0,19 * **(1,2) |
|
ИК |
1,15±0,06
|
0,53±0,02 * **(1,2) |
0,19±0,02 * **(1,2) |
0,085±0,017 * **(1,2) |
0,08±0,017 * **(1,2) |
|
|
ПИ |
3,53±0,13
|
3,35±0,14
|
3,3±0,16
|
3,29±0,15
|
3,28±0,15
|
Примечание: * - достоверность различий со значениями до лечения (p<0,05);
** - достоверность различий между группами (p<0,05).
Рис. 1. Динамика уровня ФНО-α в крови в процессе лечения.
Fig 1. Dynamics of blood TNF-α level in the course of treatment
При этом, снижение всех индексов, кроме ПИ было статистически достоверным при сравнении с данными до лечения (p<0,05). Кроме того, в 3-ей группе РМА и ИК оказались достоверно ниже, чем в 1-ой и 2-ой (p<0,05), хотя значения ПИ в группах по-прежнему оставались сопоставимыми (p>0,05).
Показатель редукции РМА 2-ой группы был достоверно выше, чем 1-ой; а РМА и ИК 3-ей – выше, чем в 1-ой и 2-ой группах (p<0,05). В то же время, значения редукции ПИ во всех группах не имели статистически достоверной разницы (p>0,05) (табл. 2, рис. 2).
Таблица 2
Динамика редукции индексов РМА, ИК и ПИ у пациентов в процессе лечения (M±m)
Table 2. Dynamics of clinical indices reduction in the course of treatment
|
Группа |
Редукция индекса, % |
7 дней |
14 дней |
21 день |
1 месяц |
|
1 группа (n=43) |
PMA |
51,45±1,07
|
81,85±0,52
|
93,07±0,26
|
92,93±0,47
|
|
ИК |
39,16±2,56
|
66,7±2,28
|
81,02±1,48
|
83,96±1,91
|
|
|
ПИ |
4,8±0,82
|
5,91±1,02
|
6,23±1,08
|
6,39±1,1
|
|
|
2 группа (n=41) |
PMA |
57,28±1,44 **(1) |
85,51±0,71 **(1) |
94,7±0,41 **(1) |
96,97±0,4 **(1) |
|
ИК |
44,62±2,15
|
77,13±2,09 **(1) |
87,5±1,65 **(1) |
88,7±1,52
|
|
|
ПИ |
4,16±0,76
|
6,21±1,35
|
6,43±1,35
|
6,68±1,33
|
|
|
3 группа (n=40) |
PMA |
67,53±0,82 **(1, 2) |
91,37±0,41 **(1, 2) |
96,9±0,3 **(1, 2) |
98,33±0,37 **(1, 2) |
|
ИК |
52,13±2,62 **(1, 2) |
83,7±1,63 **(1, 2) |
93,06±1,41 **(1, 2) |
93,67±1,38 **(1, 2) |
|
|
ПИ |
6,28±1,37
|
8,11±2,05
|
8,43±2,05
|
8,71±2,05
|
Примечание: ** - достоверность различий между группами (p<0,05)
Рис. 2. Динамика редукции индексов РМА, ИК, ПИ (%) в процессе лечения.
Fig 2. Dynamics of РМА, SBI, PI reduction (%) in the course of treatment
На 14-ые сутки, описанные выше тенденции, сохранились. Средние величины индексов продолжили снижаться во всех группах. В частности, значения РМА и ИК 2-ой группы были достоверно ниже, чем в 1-ой; а в 3-ей – меньше, чем в 1-ой и 2-ой (p<0,05). Аналогичная картина наблюдалась и в отношении концентрации ФНО-α в крови (p<0,05). Следовательно, данные клинико-иммунологического обследования подтверждали снижение выраженности воспалительно-деструктивных процессов в пародонте пожилых пациентов, связанное с проведением комплексного пародонтологического лечения, а также «включением в работу» иммуномодулирующих факторов (ТЭС – во 2-ой группе, ПО – в 3-ей).
При этом, снижение ПИ во всех трех группах оказалось незначительным: средние величины индекса не имели статистически достоверной разницы с данными, полученными при первичном осмотре, а также между группами (p>0,05).
Аналогичная ситуация наблюдалась и в отношении показателей редукции индексов РМА и ИК: во 2-ой группе они были достоверно выше, чем в 1-ой; а в 3-ей – чем в 1-ой и 2-ой (p<0,05). Редукция ПИ хоть и возрастала от группы к группе – статистически достоверных различий отмечено не было (p>0,05).
Через три недели после начала лечения указанные выше тенденции сохранились. Средние значения РМА и ИК во 2-ой группе были достоверно ниже, чем в 1-ой; а в 3-ей – чем в первых двух (p<0,05); равно как и значения показателей редукции названных индексов. На данном этапе обследования концентрация ФНО-α в венозной крови представителей 2-ой группы также была ниже, чем в 1-ой, а в 3-ей – чем в 1-ой и 2-ой (p<0,05). Следовательно, следовой эффект комплексного пародонтологического лечения, а также иммуномодулирующей терапии (установлено, что максимальный, гармонизирующий иммунологическую реактивность, эффект ТЭС верифицируется к 21-му дню) способствовал купированию воспалительно-деструктивных реакций в пародонтальном комплексе.
Однако, средние значения ПИ во всех группах оставались практически неизменными, по сравнению с предыдущим этапом, равно как и показатели редукции данного индекса (p>0,05).
Наконец, через месяц, после начала наблюдений, в 1-ой группе (ввиду отсутствия этапа иммуномодуляции) отмечался незначительный рост РМА (с сохранением достоверности с данными первичного осмотра) (p<0,05). В то же время, остальные индексы во всех группах продолжили свое символическое снижение. При этом, в отношении РМА, ИК, показателей их редукции, а также концентрации ФНО-α в крови сохранилось «превосходство» каждой последующей группы над предыдущей, что верифицировало эффективность иммуномодуляции, а также превосходство ПО над ТЭС (p<0,05).
Однако, средние значения ПИ, его редукции при сравнении с данными первичного обследования, а также между группами, по-прежнему не имели статистической достоверности, сохраняя, по сути, «нулевую» динамику (p<0,05).
Таким образом, по данным анализа динамики средних значений РМА и ИК, показателей редукции данных индексов, а также концентрации ФНО-α в венозной крови обследованных лиц – можно судить о статистически верифицируемой эффективности иммуномодулирующей терапии (включенной в схему традиционного лечения ХГП), по сравнению с общепринятым лечением; а также о более выраженном и стойком гармонизирующем иммунитет эффекте препарата «Полиоксидоний», по сравнению с ТЭС. Иными словами, иммуномодуляция (в особенности фармакотерапия полиоксидонием) способствует приостановлению воспалительно-деструктивных процессов в пародонтальном комплексе лиц пожилого возраста, страдающих ХГП.
Однако, возникает вполне резонный вопрос: как быть с индексом Рассела (ПИ), который как раз и позиционируется в пародонтологии, как показатель воспалительно-деструктивных явлений? Почему, на протяжении всех этапов клинико-иммунологического обследования больных его средние значения, а также показатели его редукции практически не менялись (что особенно хорошо видно на рис.2) и не имели статистической достоверности не с данными, полученными при первичном обследовании, ни между группами?
Если взглянуть на график динамики ПИ всех обследованных лиц в процессе лечения (без распределения на группы, поскольку разница между ними отсутствует), то станет очевидно, что максимальное снижение данного показателя наблюдалось в период с начала лечения до 7-го дня (рис. 3).
Рис. 3. Динамика индекса Рассела в процессе лечения.
Fig 3. Dynamics of Russell index in the course of treatment
Подобная тенденция связана с тем, что в данный период, ввиду наиболее активно проводимой профессиональной гигиены, местной медикаментозной терапии (антибактериальной и противовоспалительной) – происходило выраженное снижение воспалительных явлений в маргинальном пародонте. Следовательно, из суммарного значения ПИ исключались: «1» - «легкий гингивит (воспаление захватывает лишь часть десны)» и «2» - «десна воспалена вокруг всего зуба». Отсюда изменение (хоть и незначительное) средних величин ПИ в этот период и, отчасти – в следующую неделю наблюдений.
Почему же, начиная с 14-го дня, отмечалась столь явная стабилизация ПИ на фоне снижающихся РМА и ИК?
При анализе доли каждого оценочного критерия в структуре индекса Рассела (на момент первичного обследования пациентов) были получены следующие данные (для среднестатистического пациента в условиях данного исследования): «0» наблюдался в 24,49±1,54%; «1» - в 11,12±1,76%; «2» - в 9,96±1,83%; «4» - в 3,23±1,22%; «6» - 50,51±2,17% и «8» - в 0,69±0,26% (рис. 4).
Рис. 4. Доля критериев оценки в суммарном индексе Рассела обследованных лиц
Fig 4. The assessment criterions fraction in summary Russell index of patients
Очевидно, что практически четверть суммарного индекса Рассела приходилась на критерий «0» и, следовательно, не изменялась при проведении дальнейших осмотров (за исключением случаев, когда происходит инициация воспаления в десне, не наблюдаемого ранее, - что, однако, нами не отмечалось).
Критерии «1» и «2» (на их долю приходился 21,08%) - подразумевают отсутствие деструкции связочного аппарата и, как следствие – пародонтальных карманов. Но удельный вес таких сегментов в зубном ряду пожилых людей, страдающих ХГП (ввиду генерализации инволютивных процессов), а также их доля в суммарном значении индекса, при его подсчете (по причине небольших числовых значений названных критериев), довольно малы. Поэтому и исключение их из ПИ на следующих этапах обследования – несущественно влияло на суммарный показатель, отсюда отсутствие статистической достоверности между группами и этапами наблюдения.
Критерий «4» - соответствует «пародонтальному карману и резорбции вершин межзубных перегородок (по данным рентгенографии)». Подобные «локусы» также встречались не столь часто (в 3,23±1,22%) и их дальнейшее исключение из ПИ было еще менее «чувствительным» для суммарного индекса Рассела.
Основной же удельный «вес» (более 50%) в суммарном значении ПИ каждого обследованного индивидуума составлял «6» - «пародонтальный карман, зуб устойчив, на рентгенограмме – резорбция костной ткани до ½ длины корня». Именно этот критерий играл главную роль в «формировании» числового выражения индекса Рассела.
Доля «8» - «зуб подвижен, на рентгенограмме – резорбция костной ткани более ½ длины корня, костный карман» - была крайне мала (0,69±0,26%) и лежала в пределах статистической погрешности. Представляется, что данная ситуация могла быть связана с влиянием конфаундеров: потерей, или, предшествующим первичному обследованию, удалением наиболее подвижных зубов с выраженной деструкцией костной ткани и, как следствие – исключением указанного критерия из подсчетов.
Почему же критерий «6» оставался практически неизменным на всех этапах обследования больных? Нужно признать, что деструктивные процессы в пародонтальном комплексе лиц пожилого возраста во многом носят необратимый характер с практически нулевой динамикой величины потери прикрепления. В частности, при сравнении ортопантомограмм пациентов на момент первичного обследования со снимками, сделанными через месяц, после начала лечения – существенных изменений уровня деструкции костной ткани отмечено не было. По-прежнему диагностировались признаки воспалительной вертикальной резорбции костной ткани межзубных перегородок до ½ длины корней, в сочетании с дистрофическими изменениями тканей пародонтального комплекса, проявляющимися в виде относительно равномерной горизонтальной резорбции костных структур.
Представляется, что данная ситуация связана не только со снижением регенераторных возможностей тканей пародонта, но также с отсутствием хирургического лечения (открытый кюретаж, лоскутные операции и др.), являющегося наиболее эффективным способом устранения карманов и инициации тканевой репарации. К сожалению, ввиду высоких показателей полиморбидности и коморбидности лиц пожилого возраста, а также наличия противопоказаний к столь объемным операциям – единственным доступным этапом оперативного лечения является кюретаж. Именно поэтому, в геронтопародонтологии, критерием «успеха» лечения ХГП является не столько устранение деструктивных явлений в пародонтальном комплексе, сколько их приостановление.
Следовательно, показатель «6» и отчасти «4» - являются, по большому счету, константными. Так, при подсчете средних значений глубины пародонтальных карманов лиц пожилого возраста и величины потери прикрепления, мы наблюдали отсутствие статистической достоверности на всех этапах обследования, а также между группами (по аналогии с ПИ). Значит, «4» и «6» (а, в некоторых случаях и «8») сохраняли свои позиции в сегментах. В то же время переход «8» в «6» наблюдался лишь за счет проведения иммобилизации зубов.
Выводы. Таким образом, индекс Рассела может быть позиционирован, как комплексный показатель уровня воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонтального комплекса, поскольку его значения взаимосвязаны с уровнем деструктивных изменений костных структур, выявляемых по данным рентгенологического исследования (наиболее объективного в пародонтологии).
Однако, в геронтопародонтологической практике необходимо учитывать его крайне низкую зависимость от проводимого лечения, ввиду необратимости литических процессов (связанной со снижением репаративной активности пародонта и отсутствием возможности проведения адекватного хирургического лечения), а также недостаточности удельного веса оценочных критериев индекса, определяющих степень воспалительных явлений в маргинальном пародонте, тенденции в динамике которых могут быть верифицированы. Это объясняет отсутствие статистической достоверности между группами, а также внутри групп в течение всех этапов клинического наблюдения вне зависимости от метода лечения.
Представляется, что получаемая в геронтопародонтологической научной практике достоверность в различиях ПИ может свидетельствовать либо о неправильной интерпретации полученных данных, либо об их некорректности. Включение же названного индекса в дизайн исследований стоит считать обоснованным исключительно с точки зрения верификации степени тяжести пародонтита, но, ни в коем случае, не как элемент, доказывающий клиническую эффективность того, или иного метода лечения.
1. «Глубина пародонтального кармана» или «величина потери прикрепления», какой параметр выбрать в геронтостоматологии? / С. В. Крайнов, В. Ф. Михальченко, А. Т. Яковлев, А. Н. Попова, И. Ф. Алеханова // Проблемы стоматологии. - 2017. - Т. 13, № 4. - С. 9-14.
2. Влияние иммуномодулирующей терапии на клеточный состав десневой жидкости у лиц пожилого возраста, страдающих пародонтитом / С. В. Крайнов, В. Ф. Михальченко, А. Н. Попова, А. Т. Яковлев, И. В. Линченко // Проблемы стоматологии. - 2018. - Т. 14, № 1. - С. 21-25.
3. Вольф, Г. Ф. Пародонтология / Г. Ф. Вольф, Э. М. Ратейцхак, К. Ратейцхак ; пер. с нем.; под ред. проф. Г. М. Барера. - Москва : МЕДпресс-информ, 2008. - 548 с.
4. Грудянов, А. И. Заболевания пародонта / А. И. Грудянов. - Москва : Изд-во «Мед. информ. агентство», 2009. - 336 с.
5. Заболотный, Т. Д. Состояние местного и системного иммунитета у больных с разным течением генерализованного пародонтита / Т. Д. Заболотный, Ю. Л. Бандривский, В. Т. Дырык // Стоматология. - 2016. - Т. 95, № 6. - С. 23-25.
6. Иммуномодуляция в геронтопародонтологии: влияние на гуморальный иммунитет / С. В. Крайнов, А. Н. Попова, И. Ф. Алеханова, Е. Е. Васенев // Проблемы стоматологии. - 2018. - Т. 14, № 3. - С. 22-28.
7. Исамулаева, А. З. Современные аспекты предупредительных методов диагностики и профилактики заболеваний пародонта / А. З. Исамулаева, А. А. Кунин // Астраханский медицинский журнал. - 2013. - Т. 8, № 1. - С. 108-111.
8. Какулия, И. С. Особенности течения пародонтита в пожилом возрасте / И. С. Какулия // Медицинская сестра. - 2008. - № 5. - С. 10-11.
9. Клинико-иммунологическая оценка эффективности применения интерлейкин-1β в гелевой форме у больных с поражением пародонта / А. З. Исамулаева, А. А. Кунин, А. В. Спицына, Д. Ф. Сергиенко, А. И. Исамулаева // Пародонтология. - 2014. - № 4 (73). - С. 63-67.
10. Кузнецов, С. В. Клиническая геронтостоматология / С. В. Кузнецов ; под ред. д-ра мед. наук, проф. А. А. Кулакова. - Москва : ООО «Мед. информ. агентство», 2013. - 240 с.
11. Лактатдегидрогеназа и щелочная фосфатаза как индикаторы деструктивных процессов в пародонте пожилых людейм / С. В. Крайнов, В. Ф. Михальченко, А. Н. Попова, И. В. Фирсова, А. Т. Яковлев, Ю. А. Македонова // Проблемы стоматологии. - 2018. - Т. 14, № 2. - С. 35-41.
12. Лечение пародонтита в пожилом и старческом возрасте / А. К. Иорданишвили [и др.]. - Санкт-Петербург : МАНЭБ-Нордмедиздат, 2011. - 128 с.
13. Пародонтология : национальное руководство / под ред. проф. Л. А. Дмитриевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 704 с.
14. Пинегин, Б. В. Иммуномодулятор Полиоксидоний: механизмы действия и аспекты клинического применения / Б. В. Пинегин, А. В. Некрасов, Р. М. Хаитов // Цитокины и воспаление. - 2004. - Т. 3, № 3. - С. 41-47.
15. Стоматологический статус людей пожилого и старческого возраста / А. К. Иорданишвили [и др.] // Успехи геронтологии. - 2010. - Т. 23, № 4. - С. 644-651.
16. Цепов, Л. М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему / Л. М. Цепов - Москва : МЕДпресс-информ, 2006. - 192 с.
17. Cristofaro, P. Role of toll-like receptors in infection and immunity: clinical implication / P. Cristofaro, S. M. Opal // Drugs. - 2006. - Vol. 66, № 1. - P. 15-29.
18. Janeway, C. A. Immunobiology (the immune system in health and disease). - 6th edition / C. A. Janeway, P. Travers, M. Walport. - New-York and London : Taylor and Francis Group, 2005. - 823 p.
19. Miller, R. Aging and immune function / R. Miller // Fundamental Immunology. - 4th ed. / Ed. W. E. Paul. - Philadelphia: Lippincott-Raven Publ, 1999. - P. 974-965.
20. Muller, H. P. Parodontologie / H. P. Muller. - New York : Stuttgart, 2004. - 256 p.
21. Russell, A. L. Epidemiology and the rational bases of dental public health and dental practice, in The Dentist, His Practice, and His Community, Young and Striffler, Philadelphia, London, Toronto: W. B. Saunders Company, 1969, pp 35-62.
22. Russell, A. L. The Periodontal Index, J Periodontol, 38:586-591, 1967.
23. Screening of periodontitis with salivary enzyme tests / Y. Nomura [et al.] // J. Oral. Sci. - 2006. - Vol. 48, № 4. - P. 177-183.
24. United Nations. Problems of the elderly and the agrd. Draft programme andarrangements for the World Assembly on the Elderly: report of the Secretary General. - New York, 2011. - 72 p.
25. Williams, A. Oral Microbiology and immunology / A. Williams, M. Yanagisawa. - 2007. - № 22. - P. 285-288.
26. Zhura, V. V. Bioethical aspects of medical discourse / V. V. Zhura, Yu. V. Rudova // Биоэтика. - 2016. - № 1 (17). - С. 42-46.
