Тверь, Тверская область, Россия
Ярославль, Россия
Ярославль, Россия
Тверской государственный медицинский университет, г. Тверь (д. м. н., профессор кафедры ортопедической стоматологии, проофессор)
Тверь, Тверская область, Россия
Предмет. Значительное препарирование зубов под металлокерамические либо керамические коронки в большинстве случаев сопровождается предварительным депульпированием зубов, что сокращает сроки их функционирования. Проблема обеспечения витальности опорных зубов может быть решена путем ампутации лишь коронковой пульпы, неизбежно перегревающейся во время препарирования, при сохранении корневой пульпы. Скептическое отношение стоматологов к витальной пульпотомии, возможно, объясняется часто неудачным (неэффективным) применением этого метода для зубов с уже пораженной пульпой. Надежда на успех в настоящем исследовании основана на выборе интактных зубов для витальной пульпотомии при последующем протезировании. Актуальность. Ампутационный метод эндодонтического лечения зубов не применяется для целей протезирования. Это можно объяснить его малой эффективностью при использовании зубов с воспаленной пульпой. Цель — подтверждение эффективности витальной пульпотомии в типичной стоматологической ситуации и при последующем протезировании. Методология. Проведено клиническое наблюдение пациентки до и в течение 1 года после лечения с использованием клинических и современных параклинических методов обследования. Поставлен диагноз. Запланировано лечение, в которое включено протезирование пациентки дуговым протезом на верхней челюсти с предварительным укорочением зуба 46 и его покрытием металлокерамической коронкой. Значительное сошлифовывание твердых тканей зуба 46 и последующее препарирование под искусственную коронку требовало специфической эндодонтической подготовки. Предполагалось сохранение корневой пульпы (витальная пульпотомия). В результате на контрольном осмотре через 1 год после пульпотомии жалоб не было. Болевой порог с электрода составил 11 мкА. Выводы. Проведение витальной пульпотомии зуба с интактной пульпой показало возможность его эффективного протезирования искусственной коронкой при сохранении жизнеспособности корневой пульпы. Методика внедрения электрода в полость зуба позволила проводить прямые измерения электровозбудимости корневой пульпы в динамике (заявка на изобретение № 2017115518/17(026915) от 02.05.2017 г.).
витальная пульпотомия (ампутация пульпы зуба), болевой порог пульпы, электроодонтометрия (ЭОМ (ЭОД))
Введение
Европейское общество эндодонтистов (ЕSЕ) предлагает следующие три варианта использования пульпотомии (ампутации пульпы) вообще [1—3]:
лечение временных зубов;
лечение постоянных зубов с несформированными корнями;
необходимость срочного вмешательства.
Ампутационный метод эндодонтического лечения зубов практически не применяется для целей протезирования. В литературе встречаются лишь единичные попытки его использования [4]. Это может объясняться его малой эффективностью для зубов с воспаленной пульпой [1, 5, 6].
Цель настоящей работы — подтверждение эффективности витальной пульпотомии в типичной стоматологической ситуации и при последующем протезировании.
Материал и методы исследования. В данной работе представлено эндодонтическое вмешательство и лонгитудинальное (в течение 1 года) наблюдение за пациенткой с применением клинических и параклинических методов (рентгенографии, электроодонтометрии).
Пациентка К., 43 лет, обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на затруднения при пережевывании пищи. При клиническом осмотре выявлено частичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях. Зуб 46 перемещен вертикально на 3 мм в сторону отсутствующего зуба 16; на окклюзионно-медиальной поверхности имеется старая цементная пломба с нарушением краевого прилегания.
Ортопантомография не выявила депульпированных зубов, а также каких-либо изменений в периапикальных тканях. ЭОМ зуба 46 показала 10 мкА (рис. 1А, Б).
A — partial absence of teeth; B — vertical tooth movement 46
Был поставлен диагноз «частичная потеря зубов на верхней и нижней челюстях, осложненная деформацией нижнего зубного ряда в вертикальной плоскости за счет перемещения зуба 46; хронический рецидивирующий средний кариес зуба 46 окклюзионно-медиальной поверхности». Запланировано протезирование дуговым протезом на верхней челюсти с предварительным укорочением зуба 46 и его покрытием металлокерамической коронкой. Значительное сошлифовывание твердых тканей зуба 46 и последующее препарирование под искусственную коронку требовало специфической эндодонтической подготовки. Предполагалось сохранение корневой пульпы (витальная пульпотомия).
Лечение. Под торусальной анестезией снята пломба, обработана кариозная полость до получения плотного светлокоричневого дентина. Наложен коффердам, полость промыта 0,2 % раствором хлоргексидина, высушена воздухом. Стерильным бором вскрыта полость зуба, пульпа не кровоточит; острым экскаватором обрезана пульпа на уровне устьев каналов (рис. 2).
Проведена антисептическая обработка полости зуба 3 % раствором перекиси водорода. Полость подсушена струей воздуха. На устья корневых каналов и дно полости наложена паста Минерального Триоксид Агрегата (МТА) толщиной около 2 мм (рис. 3).
Из стальной кламмерной проволоки диаметром 1 мм подготовлен электрод для определения болевого порога корневой пульпы. Полость обработана праймером от стеклоиономерного цемента Витремер (распределение струей воздуха и светополимеризация 20 секунд), с помощью специального пистолета в нее внесен стеклоиономерный цемент (СИЦ) Витремер, в который до упора со слоем МТА погружен стальной штифт. Выполнена светополимеризация (рис. 4).
Спустя 10 минут после окончательной полимеризации сошлифован выступающий кончик штифта алмазным бором. Проведена шлифовка пломбы (рис. 5).
Через 1 неделю данные ЭОМ, снятые с изолированного электрода, составили 20 мкА, жалоб не было. Перкуссия безболезненная. Отмечалась легкая чувствительность в области шейки при просушивании воздухом.
Продолжение лечения. Сделан силиконовый ключ с зуба 46. Выполнено препарирование зуба 46 под металлокерамическую коронку c учетом вертикальной деформации без анестезии (пациентка лишь изредка ощущала легкую чувствительность при обработке пришеечной области). Получен двуслойный оттиск А-силиконом. Изготовлена с использованием ключа временная композитная коронка и зафиксирована временным цементом. На прицельной Rg-грамме заметен токопроводящий электрод (рис. 6).
Еще через 1 неделю жалоб не предъявлялось. Болевой порог с электрода — 10 мкА. Выполненная в лаборатории металлокерамическая коронка была зафиксирована на зубе временным цементом (рис. 7).
Далее на верхнюю челюсть был изготовлен дуговой протез.
Результаты. На контрольном осмотре через 1 месяц после пульпотомии жалоб не было. Болевой порог с электрода составил 9 мкА.
На последующих контрольных осмотрах через 6 и 12 месяцев электровозбудимость зуба 46 оказалась 10 и 11 мкА соответственно (рис. 8). ЭОМ проводилась после снятия металлокерамической коронки, укрепленной временным цементом, для доступа к изолированному электроду с последующей повторной фиксацией коронки временным цементом.
Выводы
1. Проведение витальной пульпотомии зуба с интактной пульпой показало возможность его эффективного протезирования искусственной коронкой при сохранении жизнеспособности корневой пульпы.
2. Методика внедрения электрода в полость зуба позволила проводить прямые измерения электровозбудимости корневой пульпы в динамике (заявка на изобретение № 2017115518/17(026915) от 02.05.2017 г.).
Положительный результат проведенного наблюдения (пилотного исследования), полученный с использованием ЭОМ корневой пульпы, представляется перспективой для дальнейшей работы в этом направлении.
1. Данилина, Т. Ф. Повышение эффективности протезирования несъемными ортопедическими конструкциями с опорой на моляры при сохранении их витальности / Т. Ф. Данилина, А. М. Шмаков // Электронный научно-обозревательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». - 2012. - № 14 (7). - С. 139-140.
2. Петрикас, А. Ж. Пульпэктомия : учебное пособие / А. Ж. Петрикас. - 2 изд. - Тверь : АльфаПресс, 2006. - 300 с.
3. Hilton T.J., Ferracane J.L., Mancl L. Comparison of CaOH with MTA for direct pulp chapping: a PBRN randomized clinical trial. J. Dent. Res., 2013, vol. 92, suppl. 7, pp. 16-22.
4. Hodosh A.J. Maintenance of pulpal vitality using potassium nitratepolycarboxylate cement cavity liner. Quintessence Int, 1991, vol. 22, no. 6, pp. 495-502.
5. Ritwik P. A review of pulp therapy for primary and immature permanent teeth. J. Calif. Dent. Assoc, 2013, vol. 41, no. 8, pp. 585-595.
6. Teeuwen R. Vital amputation of permanent teeth. Dental Tribune, 2012, vol. 10, no. 1, pp. 12.
