с 01.01.2018 по настоящее время
Волгоград, Волгоградская область, Россия
Волгоград, Россия
Волгоград, Россия
Волгоградская область, Россия
Волгоград, Волгоградская область, Россия
Предмет. Рассматриваются оптимизации диагностики в геронтопародонтологии, а также актуальность иммуномодулирующей терапии. В качестве материала для оценки местного иммунитета использовалась десневая жидкость. Показатель Э:Н:Л, отражающий степень выраженности воспалительных явлений в пародонте, был применен для определения эффективности лечения. В качестве иммуномодулятора авторы предлагают Полиоксидоний, способствующий гармонизации иммунитета и более скорой нормализации клинических показателей в сравнении с традиционным лечением. Цель — определить динамику показателя Э:Н:Л десневой жидкости в зависимости от иммуномодулирующей терапии, включенной в схему лечения лиц пожилого возраста, страдающих пародонтитом. Методология. Были обследованы две клинические группы (64 человека) лиц пожилого возраста, страдающих генерализованным пародонтитом. Всем пациентам была проведена однотипная базовая терапия. Во 2-й группе, помимо прочего, назначался иммуномодулятор Полиоксидоний. Обследование включало сбор десневой жидкости (по методике Чукаевой Н.А.), определение в ней соотношения Э:Н:Л, оценку динамики данного показателя в процессе лечения. Результаты. Проведенное исследование выявило существенный дисбаланс в соотношении Э:Н:Л. В процессе лечения у всех пациентов наблюдалась тенденция к нормализации данного показателя, причем во 2-й группе указанная динамика была более выражена, а средние значения компонентов Э:Н:Л в течение всего периода обследования достоверно отличались от таковых в 1-й. К 21-му дню во 2-й группе значение Э:Н:Л практически достигло нормальных и стабилизировалось вплоть до 30-го дня. В 1-й группе значения, близкие к норме, диагностировались лишь через месяц после начала лечения. В дальнейшем происходило более выраженное увеличение доли нейтрофилов и лимфоцитов и снижение эпителиоцитов. Выводы. Включение в схему лечения пародонтита этапа иммуномодуляции препаратом «Полиоксидоний» повышает эффективность терапевтических мероприятий, способствуя более скорой и стойкой нормализации показателей местного иммунитета в сравнении с традиционной терапией.
пародонтит, десневая жидкость, Э:Н:Л, полиоксидоний, иммуномодулирующая терапия
Введение
В наши дни человечество столкнулось с серьезным демографическим вызовом —старением населения (постоянным увеличением доли тех людей, чей возраст превышает 60 лет). Во многом это результат развития нашей цивилизации, научных и социально-экономических достижений. Однако возникает вполне резонный вопрос: что с этим делать системе здравоохранения? Подобная динамика естественного движения населения требует иных подходов, иных компетенций как в организационно-тактической, так и лечебно-профилактической деятельности. Очевидно, что геронтология должна стать своеобразной движущей силой и методологическим базисом для решения данных проблем [2, 5, 10].
Еще одним «ключом к успеху», с нашей точки зрения, является интеграция данной науки в уже существующие медицинские дисциплины и отрасли. К примеру, геронтостоматология — раздел стоматологии, который, следуя общемировой тенденции научной конвергенции, способен помочь в оптимизации лечения лиц старших возрастных групп, повышая не только уровень их стоматологического здоровья, но и качества жизни [3, 5].
Следует помнить, что анатомо-физиологические особенности пожилых людей детерминируют клиническое проявление любой патологии, а следовательно, важная задача персонализированной медицины (к которой постепенно переходит практическое здравоохранение) — изучение и верификация данных особенностей. Причем средством реализации указанной задачи является лабораторная диагностика, позволяющая клиницисту верно интерпретировать динамику развития заболевания, а самое главное — выбрать наиболее правильную и обоснованную стратегию при его лечении [2, 9].
В свою очередь, фактор инволюции иммунной системы человека, определяемый как иммуностарение, оказывает существенное влияние на течение воспалительно-деструктивных процессов в пародонтальном комплексе. Именно поэтому большое значение в геронтостоматологии приобретает изучение динамики показателей иммунологической реактивности, что является важным и необходимым этапом диагностики пародонтита. Причем в качестве материала для количественной и качественной оценки местного иммунитета целесообразно использовать десневую жидкость [8].
Десневая жидкость (ДЖ) — это результат транссудации плазмы крови из сосудов собственной пластинки десны через эпителий в просвет десневой борозды. В состав ДЖ входят белки и электролиты, а также в ней содержатся клеточные элементы: эпителиальные клетки, макрофаги, различные типы лейкоцитов. Наиболее многочисленными среди последних являются нейтрофильные гранулоциты (до 90 % от общего числа лейкоцитов). На долю же мононуклеарных клеток приходится лишь 5–10 %, среди которых 60 % составляют В-лимфоциты; 20–30 % — Т-лимфоциты; 10–15 % — моноциты/макрофаги [1, 7].
Наибольший интерес для изучения представляют, несомненно, нейтрофильные гранулоциты, 80 % которых обладают в десневой борозде высокой функциональной активностью, проявляющейся в способности фагоцитировать и уничтожать микроорганизмы. Известно, что при пародонтите концентрация данных клеток увеличивается в среднем в 10– 15 раз. Еще одним резидентным клеточным компонентом ДЖ являются слущенные (десквамированные) клетки эпителия прикрепления и эпителия десневой борозды. При развитии воспалительного процесса удельный вес последних существенно снижается, что связано со значительным увеличением числа нейтрофилов и лимфоцитов [7].
Изучение ДЖ имеет важное диагностическое значение, приобретающее особую ценность в геронтопародонтологии. К примеру, известно, что при воспалении в ней обнаруживается повышенное содержание медиаторов воспаления, ферментов, иммуноглобулинов, а также различных биологически активных веществ и продуктов ферментативного распада тканей. Определение концентрации данных компонентов и клеточного состава десневой жидкости (например, соотношения эпителиоцитов/нейтрофилов/лимфоцитов — Э:Н:Л) дает важную информацию для оценки характера течения, стадии развития, степени активности патологического процесса в пародонте, а также помогает оценить эффективность того или иного метода комплексного лечения (включая иммуномодулирующую терапию) [7].
Как уже было сказано выше, факторы иммуностарения играют существенную роль в патогенезе воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта, поэтому востребованным этапом в схеме комплексного лечения пародонтита является иммуномодулирующая терапия, то есть избирательное воздействие на иммунную систему с целью повышения или снижения показателей ее реактивности и, как следствие, гармонизации последней [3, 4].
Среди многочисленных средств иммуномодулирующей терапии особого внимания заслуживает Полиоксидоний (ООО «НПО Петровакс Фарм», Московская область, с. Покров) — отечественный высокомолекулярный препарат (международное непатентованное название: Азоксимера бромид), истинный, синтетический иммуномодулятор, обладающий антиоксидантным, детоксикационным и мембранопротекторным эффектами [6].
Суть его иммуномодулирующего эффекта заключается в избирательном воздействии на клетки макрофагально-моноцитарной системы, нейтрофилы, а также NK-клетки. Причем повышение показателей иммунологической реактивности происходит лишь при условии их исходного снижения [4, 6].
Цель исследования — определить в десневой жидкости динамику показателя Э:Н:Л в зависимости от иммуномодулирующей терапии, включенной в схему комплексного лечения лиц пожилого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом.
Материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели было проведено клинико-иммунологическое обследование и лечение 64 человек (26 (40,6 %) мужчин и 38 (59,4 %) женщин) в возрасте от 60 до 74 лет, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом средней степени (средний возраст обследованных составил 65,9±0,74 года).
Все пациенты были разделены на две клинические группы: 1-ю (33 человека) составили лица, которым проводилось традиционное лечение ХГП (рекомендованное Национальным руководством по пародонтологии); 2-ю (31 человек) — больные, которым в традиционную схему лечения была включена фармакотерапия Полиоксидонием (по 1 табл. (12 мг) сублингвально 2 раза в день, через 12 часов, ежедневно, в течение 10 дней).
Группы были сопоставимы по полу, возрасту и степени выраженности воспалительно-деструктивных процессов в пародонтальном комплексе. Забор ДЖ осуществлялся шприцом-тюбиком (с закругленной на конце иглой) по методике, разработанной Чукаевой Н.А. Клинико-лабораторное обследование проводилось до лечения, на 7-й, 14-й, 21-й, 30-й день и через 3 месяца.
Определение относительного количества эпителиальных клеток, нейтрофилов и лимфоцитов (Э:Н:Л, %) в десневой жидкости проводили с помощью камеры Горяева. Подсчет клеток осуществляли в 5 больших квадратах по диагонали при затемненном поле зрения. Количество форменных элементов в 1 мкл материала определяли по формуле
,
где х — количество форменных элементов в 1 мкл десневой жидкости; а — количество форменных элементов, сосчитанных в малых квадратах; б — количество сосчитанных малых квадратов; в — степень разведения жидкости; × 4000 — умножая на 4000, приводили к объему 1 мкл десневой жидкости.
После определения общего количества форменных элементов десневой жидкости вычисляли долю каждого из исследуемых типов клеток (Э:Н:Л, %). Установлено, что у здоровых доноров с санированной полостью рта указанное соотношение составляет 52,2 : 45,9 : 1,9; в то время как у лиц, страдающих пародонтитом, имеет место увеличение доли нейтрофилов и лимфоцитов и снижение эпителиальных клеток [7].
Результаты исследования и их обсуждение. При первичном обследовании пациентов в ДЖ были отмечены сопоставимые значения Э:Н:Л, которые значительно отличались от нормы: доля эпителиоцитов оказались в 2,5 раза ниже; нейтрофилов — в 1,5 раза выше; лимфоцитов — в 4,4 раза выше нормы (рис. 1). Данная цитологическая картина была ассоциирована с воспалительными явлениями в краевом пародонте, а также существенным ростом и преобладанием названных выше иммунокомпетентных клеток в инфильтрированной ткани (таблица).
Рис. 1. Значения Э:Н:Л в ДЖ здоровых доноров и пожилых лиц, страдающих ХГП.
Fig 1. The “E:N:L” in gingival fluid of healthy people and elderly patients with periodontitis.
Таблица
Динамика клеточных показателей десневой жидкости в процессе лечения
Table 1. Dynamics of gingival fluids cell composition in the course of treatment
|
Группа |
Показатель |
Сроки клинико-лабораторного обследования |
|||||
|
до лечения |
7-й день |
14-й день |
21-й день |
30-й день |
3-й месяц |
||
|
1 группа, n=33 |
Э, % |
21,2±1,18
|
24,0±1,3 |
30,8±1,21 * |
42,8±1,19 * |
47,9±1,11 * # |
36,7±1,1 * |
|
Н, % |
70,5±0,77
|
68,3±0,89 |
62,7±0,89 * |
52,8±0,87 * |
49,2±0,92 * # |
57,5±0,9 * |
|
|
Л, % |
8,3±0,42
|
7,7±0,41 |
6,5±0,34 * |
4,4±0,34 * |
2,9±0,19 * # |
5,8±0,16 * |
|
|
2 группа, n=31 |
Э, % |
20,9±1,36
|
27,9±1,32 * ** |
36,6±1,2 * ** |
50,9±1,22 * ** # |
51,5±1,19 * ** # |
44,9±1,2 * ** |
|
Н, % |
70,6±1,0
|
65,7±0,92 * ** |
58,3±0,92 * ** |
46,7±1,08 * ** # |
46,3±1,05 * ** # |
50,9±1,0 * ** |
|
|
Л, % |
8,5±0,36
|
6,4±0,37 * ** |
5,1±0,28 * ** |
2,4±0,16 * ** # |
2,2±0,15 * ** # |
4,2±0,20 * ** |
|
Примечание: * — достоверность различий со значениями до лечения (p<0,05); ** — достоверность различий между группами (p<0,05)$; # — показатель близок к норме.
Уже через 7 дней после начала наблюдений отмечалась тенденция к росту доли эпителиоцитов и снижению относительного числа нейтрофилов и лимфоцитов, что было связано с проведением начального этапа лечения пародонтита (профессиональной гигиены полости рта, местной медикаментозной терапией) и, как следствие, уменьшением выраженности воспалительных реакций (рис. 2). Статистически достоверной указанная тенденция была во 2-й группе (где назначался Полиоксидоний), кроме того, в ней все три компонента Э:Н:Л достоверно отличались от таковых в 1-й (p<0,05).
Рис. 2. Динамика соотношения Э:Н:Л в десневой жидкости в процессе лечения.
Fig 2. Dynamics of “E:N:L” in gingival fluid in the course of treatment.
Через 2 недели описанные выше тенденции сохранились, причем достоверный рост доли эпителиальных клеток и снижение нейтрофилов и лимфоцитов по сравнению с первичным обследованием наблюдались в обеих группах (p<0,05). Кроме того, как и на предыдущем этапе, по всем клеточным показателям регистрировались достоверные различия между традиционным лечением и фармакотерапией Полиоксидонием (p<0,05).
К концу 3-й недели статистически достоверный рост доли эпителиоцитов и уменьшение относительного числа нейтрофилов и лимфоцитов продолжился в обеих группах, однако по-прежнему значения всех трех цитологических показателей во 2-й группе достоверно отличались от таковых в 1-й (p<0,05). В то же время на данном этапе наблюдений соотношение Э:Н:Л в ДЖ представителей 2-й группы было близко к нормальному (см. таблицу).
К 30-му дню обследования отмечались аналогичные тенденции (рис. 2). Однако соотношение Э:Н:Л во 2-й группе практически не изменилось и по-прежнему было близко к норме, в 1-й же клеточные показатели продолжили стремиться к нормальным (доля эпителиоцитов незначительно выросла, нейтрофилов и лимфоцитов уменьшилась), но все же статистически достоверно отличались от таковых во 2-й (p<0,05).
Наконец, через 3 месяца после начала наблюдений в результате существенного ухудшения гигиены полости рта и возобновления воспалительных явлений в тканях краевого пародонта (связанного с прекращением лечебно-профилактических мероприятий) в обеих группах регистрировались тенденции, противоположные описанным выше, то есть имели место уменьшение удельного веса эпителиоцитов и рост доли нейтрофилов и лимфоцитов (см. таблицу, рис. 2). Однако достоверных различий с данными первичного обследования (по всем трем показателям) в группах отмечено не было (p>0,05). В то же время сохранились статистически верифицированные различия средних значений цитологических показателей ДЖ между группами, что свидетельствовало о следовом эффекте Полиоксидония, заключающемся в гармонизации иммунологической реактивности, и коррелировало с клиническими данными (p<0,05).
Выводы
Проведенное клинико-иммунологическое обследование пародонтологических больных пожилого возраста выявило существенный дисбаланс в соотношении Э:Н:Л, который был связан с воспалительными явлениями в маргинальном пародонте и увеличением доли нейтрофилов и лимфоцитов. В процессе лечения у всех пациентов наблюдалась тенденция к нормализации данного клеточного показателя, причем во 2-й группе (где назначался Полиоксидоний) указанная динамика была более выражена, а средние значения компонентов Э:Н:Л в течение всего периода обследования достоверно отличались от таковых в 1-й. Стоит отметить, что уже к 21-му дню во 2-й группе значение Э:Н:Л практически достигло нормальных и стабилизировалось вплоть до 30-го дня. В 1-й же группе значения, близкие к норме, диагностировались лишь через месяц после начала лечения. В дальнейшем происходило более выраженное (в сравнении со 2-й группой) увеличение доли нейтрофилов и лимфоцитов и снижение эпителиальных клеток.
Таким образом, включение в схему лечения пародонтита этапа иммуномодуляции препаратом «Полиоксидоний» повышает эффективность терапевтических мероприятий, способствуя более скорой и стойкой нормализации показателей местного иммунитета в сравнении с традиционной терапией.
В то же время следует отметить, что к 3-му месяцу наблюдений даже во 2-й группе отмечалась тенденция к возвращению средних значений компонентов «Э:Н:Л» к таковым, которые наблюдались до начала лечения, что свидетельствовало о необходимости проведения повторных лечебно-профилактических мероприятий, а также назначения нового курса иммуномодуляции.
1. Быков, В. Л. Гистология и эмбриональное развитие органов полости рта человека : учебное пособие / В. Л. Быков. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 624 с.
2. «Глубина пародонтального кармана» или «величина потери прикрепления», какой параметр выбрать в геронтостоматологии? / С. В. Крайнов, В. Ф. Михальченко, А. Т. Яковлев, А. Н. Попова, И. Ф. Алеханова // Проблемы стоматологии. - 2017. - Т. 13, № 4. - С. 9-14.
3. Лечение пародонтита в пожилом и старческом возрасте / А. К. Иорданишвили [и др.]. - Санкт-Петербург : МАНЭБ-Нордмедиздат, 2011. - 128 с.
4. Мастернак, Ю. А. Влияние Полиоксидония на показатели иммунного статуса лиц пожилого возраста / Ю. А. Мастернак, Л. В. Лусс // Иммунология. - 2002. - Т. 23, № 6. - С. 343-346.
5. Пародонтология : национальное руководство / под ред. проф. Л. А. Дмитриевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 704 с.
6. Пинегин, Б. В. Иммуномодулятор Полиоксидоний: механизмы действия и аспекты клинического применения / Б. В. Пинегин, А. В. Некрасов, Р. М. Хаитов // Цитокины и воспаление. - 2004. - Т. 3, № 3. - С. 41-47.
7. Свойства десневой жидкости при остром гингивите и хроническом пародонтите / Н. Н. Цыбиков [и др.] // Рос. стомат. журнал. - 2012. - № 1. - С. 40-42.
8. Стоматологический статус людей пожилого и старческого возраста / А. К. Иорданишвили [и др.] // Успехи геронтологии. - 2010. - Т. 23, № 4. - С. 644-651.
9. Цепов, Л. М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему / Л. М. Цепов. - Москва : МЕДпресс-информ, 2006. - 192 с.
10. United Nations. Problems of the elderly and the agrd. Draft programme andarrangements for the World Assembly on the Elderly: report of the Secretary General. New York, 2011, 72 p
