Вопросы:

1.Что такое центральная окклюзия (ЦО)?

2.Что такое центральное соотношение челюстей?

3.Определение понятий «высота нижнего отдела лица в состоянии относительного функционального покоя жевательных мышц», «высота нижнего отдела лица в центральной окклюзии», «межальвеолярная высота».

4.Методы определения высоты нижней отдела лица?

5.Последовательность и методика определения центрального соотношения челюстей при анатомо-функциональном способе определения высоты нижнего отдела лица.

6. Определение центрального соотношения челюстей с помощью аппарата АОЦО.

7. Определение центрального соотношения челюстей с помощью электромиостимуляции и кинезиографии.

Представленный клинический этап при протезирования больных с полном отсутст­вии зубов  авторы интерпретируют многообразно и называют определение при­куса, определение центральной окклюзии, определение центрального соотноше­ния челюстей (Бетельман А. И., Бынин Б. Н., 1947; Курляндский В. Ю., 1953, и др.). Б. Р. Вайнштейн (1974) называет этот этап «определение ориентиров для построения элементов прикуса».

Центральная окклюзия — это положение, с которого ниж­няя челюсть начинает свой путь и в котором его завершает.

Центральная окклюзия — положение функциональное, а не статическое. В течение жизни высота центральной окклюзии ме­няется и зависит от стертости и наличия жевательных зубов. Со­стояния эти сочетаются с изменениями в ВНЧС.

Центральная окклюзия характеризуется максимальным контактом всех ре­жущих и жевательных поверхностей зубов; мышцы в положении центральной окклюзии развивают наибольшую тягу.

         Имеется возможность зафиксировать снижение мышеч­ной тяги между центральной окклюзией и снижением высоты прикуса, а при повышении высоты центральной окклюзии разница в мышечной тяге не опреде­ляется (Воронов А. П., 1986), и в этом положении происходит наиболее эффек­тивное дробление пищи, собственно жевательные и височные мышцы на обеих сторонах сокращаются одновременно и равномерно, средняя линия лица совпа­дает с линией, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей, суставные головки располагаются у основания скатов суставных бугорков.

           Л. В. Ильина-Маркосян (1973) ввела понятие о «Привычной окклюзии», которая характеризуется различными смещениями нижней челюсти. При этих смещениях отсутствует координирован­ная работа жевательной мускулатуры и ВНЧС.

Brill и соавт. (1959) различают еще и ретрузивное (крайне заднее) положе­ние нижней челюсти, из которого она не может быть смещена дистально, так как ее смещение ограничивают связки сустава. При ретрузивном положении нижняя челюсть смещается кзади от центральной окклюзии на 0,5—1 мм и в 90% случа­ев не совпадает с центральной окклюзией. Перечисленные положения нижней челюсти по отношению к верхней необходимо знать, так как в клинической практике с ними иногда приходится встречаться.

При протезировании больных, у которых отсутствуют все зубы, определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию, так как на этом этапе имеются восковые окклюзионные валики, а не зубные ряды.

Определить центральное соотношение челюстей — это, значит, определить наиболее оптимальное в функциональном отношении положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендику­лярных плоскостях — вертикальной, сагиттальной и трансверсальной.

По  А.С.Щербакову, Е.Н.Гаврилову, В.Н.Трезубову, Е.Н.Жулёву, центральное положение нижней челюсти в пространстве лицевого скелета определяется сомкнутыми в центральной окклюзии зубными ря­дами. А при отсутствии зубов - головками нижней челюсти, занимающими в суставных ямках симметричное наиболее дистальное непринужденное поло­жение, когда еще возможны трансверсальные движения нижней челюсти. Соотно­шение верхней и нижней челюсти, когда нижняя находится в централь­ном положении, также называется центральным.

Выявление центрального соотношения челюстей при наличии зу­бов-антагонистов не составляет большого труда. Сложнее сделать это, если утрачены все зубы. Если в первом случае все сводится лишь к определению и регистрации центральной окклюзии зубов, то во втором необходимо определить наиболее выгодное в функциональном отношении положение челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной, не имея указанных ориентиров.

Естественно, что с усложнением задачи увеличивается и возможность ошибок.

При определении центрального соотношения челюстей в случае пол­ного отсутствия зубов необходимо учитывать состояние относительного функционального покоя жевательной мускулатуры. Его следует рас­сматривать как начальный и конечный момент любого движения нижней челюсти (предокклюзионное состояние). Жевательная мускулатура при этом находится в состоянии некоторого тонуса (функционального), причем сте­пень сокращения отдельных мускулов - минимальная, дающая относитель­ный покой (физиологическое равновесие) всей жевательной мускулатуре.

Состояние относительного физиологического равновесия клинически харак­теризуется свободным смыканием губ при наличии промежутка между зубными рядами - 2-4 мм в среднем.

Суставная головка при этом находится у основания ската суставного бугорка.

Расстояние между двумя точками, расположенными в вертикальной плоскости на верхней и нижней челюстях в центральном их соотношении (Subnasale, расположенная у основания перегородки носа, и Gnation - самая выступающая часть подбородка), носит название функциональной  высоты нижнего отдела лица. При присутствии антагонирующих пар зубов при плотном их смыкании в состоянии центральной окклюзии и при максимальном сокращении мус­кулатуры определяют окклюзионную высоту или морфологическую высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии, которая уменьшена по сравнению с высотой физиологического покоя в среднем на 2-3 мм.

По этому, чтобы получить высоту нижнего отдела лица в цент­ральной окклюзии, необходимо от высоты нижнего отдела лица в положе­нии относительного функционального покоя вычесть 2-3 мм (H ц.ок. = Н пок. -2-3 мм).

Так же имеется понятие "межальвеолярная высота". Им при­нято обозначать расстояние между краями десен антагонирующих челюс­тей при наличии зубов и между альвеолярными дугами при потере зубов во фронтальном отделе. Межальвеолярная высота так же, как и высота ниж­него отдела лица, индивидуально различна и устанавливается при цент­ральном смыкании зубных рядов. Межальвеолярная высота и высота ниж­него отдела лица взаимозависимы при отсутствии антагонирующих зубов. При наличии антагонирующих зубов возможно увеличение межальвеоляр­ной высоты за счет атрофии альвеолярного отростка и тела челюстей без изменения высоты нижнего отдела лица.

Для определения высоты нижнего отдела лица предложены методы: анатомический, антропометрический, анатомо-функциональный, фотографический.

Анатомический метод основан на восстановлении правильной кон­фигурации лица протезируемого. Гизи и Келлер (Kehler) рекомендуют для определения высоты прикуса пользоваться следующими анатомическими признаками, обеспечивающими эстетический оптимум лица: губы не запа­дают, спокойно, без напряжения соприкасаются друг с другом на всем про­тяжении; носогубные складки ясно выражены, углы рта приподняты; кру­говая мышца рта свободно функционирует.

Анатомический метод является весьма субъективным, поэтому в кли­нике в настоящее время используются антропометрический и анатомо-физиологический методы определения высоты нижнего отдела лица.

Антропометрический метод основан на принципе пропорциональ­ности строения человеческого тела и, в частности, отдельных частей лица.

Антропометрических методов несколько. Наиболее распространены следующие.

1.   Канторовича - деление лица на 3 равные части (1 - от границы во­лосистой части лба до середины линии надбровных дуг - верхняя, или це­ребральная, треть лица; 2 - от середины линии надбровных дуг до края крыла носа - средняя, или респираторная, треть лица; 3 - от края крыла носа до нижней части подбородка - нижняя, или дигестивная, треть лица). С возрастом увеличивается верхняя треть лица (отодвигается граница во­лосистой части лба), уменьшается нижняя треть лица (вследствие потери зубов); относительно неизменной остается только средняя часть лица, из­мерив которую, легко получить высоту нижнего отдела лица.

2.   Водсворта-Уайта (видоизменение метода Канторовича) - деление лица на две равные части: от середины зрачка до линии смыкания губ и от основания крыла носа до нижней части подбородка.

3.   Юпитца - деление лица в крайнем и среднем отношениях цирку­лем золотого сечения. Цейсинг [Zeising, 1854] указывал, что человеческое тело проявляет в своих отдельных частях пропорции "золотого сечения". Золотое сечение - это деление в крайнем и среднем отношении. Делить лицо или его часть в крайнем и среднем отношении - значит делить на две неравные части, из которых большая относится к целому так, как меньшая относится к большей. Для практического применения принципа "золотого сечения" Герингером (1893) был изобретен циркуль, указывающий автома­тически точку золотого деления и потому названный им "золотым цирку­лем". Он состоит из двух частей: большого (наружного) и малого (внутрен­него) циркулей, расположенных друг к другу в обратном направлении. Точ­ка вращения ножек малого циркуля лежит на линии, соединяющей острия ножек наружного циркуля, и при всех положениях делит эту линию в край­нем и среднем отношениях. Пользуясь данной методикой при определении высоты нижней трети лица у беззубых больных, прикусные валики коррек­тируют до тех пор, пока точка вращения малого циркуля не ляжет на вер­шину кончика носа, при сохранении наружной ножки циркуля на точке Gnation.

Фотографический метод определения высоты нижнего отдела лица.

Проводят измерения расстояния между центрами зрачков на фотографии и у пациента, определяют расстояние между подносовой и подбородочной точками на фотоснимке пациента (рис.1).

а                                                                  б

Рис.1 Измерения на лице пациента (а) и его фотографии (б)

Из полученных данных составляется пропорция, в которой межзрачковое расстояние так относится к высоте нижнего отдела лица на фотографии, как межзрачковое расстояние пациента к искомой высоте нижнего отдела лица.

                                     X = (А1×В) / А

Х – искомая высота нижнего отдела лица пациента,

А – межзрачковое расстояние на фото пациента,

В - межзрачковое расстояние пациента,

А1 – высота нижнего отдела на фото пациента.

Функциональные методы. Габер предложил применять жесткие базисы и определять высоту центрального соотношения челюс­тей с помощью гнатодинамометра. Поскольку мышцы в положе­нии центральной окклюзии развивают наибольшую мышечную тягу, Габер ориентировался по наибольшим показателям гнатодинамометра. Для определения положения нижней челюсти  впереди верхнего воскового валика укрепля­ли маленький штифт, на восковом валике нижней челюсти — металлическую пластинку с регистрирующим столиком, покры­тым тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности столика. Больному предлагали производить движения нижней челюсти в стороны до утомления. На столике штифтом очерчи­вается угол приблизительно 120°(рис.2). Расположение штифта на вер­шине угла и будет показывать центральное соотношение челюс­тей.

Рис.2 Графическое отображение движений нижней челюсти.

Существует внутриротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей, разработанный Б. Т. Черных и С. И. Хмелевским (1973). Суть метода заключается в том, что на жестких базисах верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепля­ют регистрирующие пластинки. На верхней металлической пластинке укреплен штифт, а нижняя покрыта тонким слоем воска. При выполнении различных движений нижней челюстью на нижней пластинке, покрытой воском, появляется ясно выра­женный угол, в области вершины которого следует искать цент­ральное соотношение челюстей (рис.2). Затем поверх нижней пластинки накладывают тонкую целлулоидную пластинку с углублениями, совмещая углубление с вершиной угла, и приливают ее воском. Больному вновь предлагают закрыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, базисы закрепляют по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей.

 Наибольшее распространение получил анатомо-функциональный метод определения высоты нижнего отдела лица, основанный на использо­вании высоты относительного функционального покоя в сочетании с ана­томическими данными или с функциональными пробами. Из анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения; носогубные и подбородочные складки слегка выра­жены, углы рта немного опущены.

Определение центрального соотношения в полости рта.

Проводится в следующей последовательности:

1. Припасовка воскового базиса с окклюзионным валиком верхней челюсти в полости рта (рис.3), при которой проводятся последовательно:

 -   оформление вестибулярного овала;

-   определение высоты верхнего окклюзионного валика;

-   создание окклюзионной (протетической) плоскости.

Рис. 3. Восковые базисы с окклюзионными валиками на гипсовых моделях

верхней и нижней челюстей.

2.Определение высоты нижней трети лица в состоянии функционального покоя;

3. Припасовка окклюзионного нижнего валика к верхнему.

4.Закрепление (фиксация центрального соотношения челюстей) окклюзионных валиков;

5.Нанесение клинических ориентиров для подбора зубов, только после повторной проверки правильности определения центрально­го соотношения челюстей.

Оформление вестибулярного овала - оформление будущей вестибу­лярной поверхности зубных рядов.

Этот этап складывается из формирования вестибулярной поверхности окклюзионного верхнего валика, при этом необходимо ориентироваться по внешнему виду больного (отсутствие западений щек, губ, насколько раз­глаженны носогубные складки). Нужно обязательно соблюдать симмет­ричность выраженности анатомических образований.

Определение высоты окклюзионного верхнего валика — будущей высоты центральных резцов верхней челюсти.

При спокойном положении губ у лиц, имеющих все зубы, режущий край передних зубов, включая клыки, располагается на уровне разреза губ или ниже на 1-2 мм (рис.4).

Рис.4 Ориентиры для определения высоты окклюзионного верхнего валика

(расположение режущего края резцов на 2мм. ниже верхней губы)

Линия, по которой располагаются режущие края верхних фронтальных зубов, должна быть параллельна линии, соединяющей зрачки - зрачко­вой линии, для создания окклюзионной (протетической) плоскости во фронтальном отделе.

Протетические  плоскости  принято определять,  ориентируясь на зрачковую и носо-ушную линии. В этих целях обычно применяются линейки или шпатели для замешивания гипса (рис.5).

Рис.5.  Шпатели для гипса

Для установления зрачковой линии один шпатель накладывают на окклюзионный валик в области фронтальных зубов, а другой - на переноси­цу так, чтобы он соответствовал середине зрачков (рис.6,а).

                                                                                                     Рис.6. Формирование  протетической  плоскости  во  фронтальном

(а)  и  боковом  (б)  отделах  при  помощи  шпателей  для  гипса  и

фронтальном  и   боковых  отделах  при  помощи  аппарата

Ларина (в).

Параллельность лине­ек свидетельствует о правильности формирования окклюзионной плоскос­ти в переднем отделе прикусного валика.

Затем формируют окклюзионную плоскость в боковых отделах. При определении окклюзионной плоскости используют шпатели, которые рас­полагают соответственно носоушной линии, соединяется центр козелка уха и нижний край крыла носа, а другая линейка или шпатель располагается сагиттально на окклюзионном валике в боковом отделе (рис.6,б). Корригируя прикусной валик, нужно добиваться параллельнос­ти по плоскости с носоушной линией. Поверхность должна быть идеально гладкой. В процессе работы с восковыми базисами необходимо проверять их прилегание на гипсовой модели, а для предупреждения деформации регулярно ох­лаждать в холодной воде. Для более быстрого и точного определения окклюзионных плоско­стей и коррекции прикусных валиков предложены: прибор Н.И. Ларина, аппарат Нэйша (рис.7).

Рис.7. (а) - прибор Ларина, (б) - аппарат Нэйша.

Далее определяют высоту нижней трети лица анатомо-функциональным методом:

—  после нанесения на кожу двух точек (у основания перегород­ки носа и на подбородке больного) пациент вовлекается в непро­должительный разговор, по окончании которого губы свободно смыкаются;

—  врач измеряет расстояние между двумя указанными точками (функциональная   высота), рас­стояние между точками фиксируют на бумаге, на восковой пластинке или с по­мощью циркуля;  

При определении «высоты функционального покоя» следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, мышцы расслаблены. Иногда предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время фиксируют высоту.

Можно, также воспользоваться пробой предложенной Kemeny: пациента усаживают с несколько запрокинутой кзади головой, просят максимально открыть рот и медленно закрывать его, при этом следят за тем, чтобы мимическая мускулатура была расслабленна.

В тот момент, когда верхняя губа без напряжения соприкасается с нижней по всей линии смыкания губ, врач даёт команду стоп и фиксирует высоту нижней трети лица между ранее нанесенными на коже лица точками. При проведении пробы ранее припасованный окклюзионный верхний валик должен находиться в полости рта пациента, поддерживая западающую верхнюю губу.

Затем следует — припасовка нижнего валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается контакт только в боковых отделах, поэтому в этой области валик срезают шпате­лем или используют аппарат Нэйша. По высоте нижний валик необходимо при­пасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отме­ченными точками было меньше, чем при функциональном покое, на 2—3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Од­ним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномер­ный, плоскостной контакт валиков при их смыкании.

Существует много способов фиксации валиков (скобки, сепарационные диски, фиксация разогретым шпателем, жидким гипсом и т. п.).

Чаще применяют следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров острым шпателем делают по две непараллельные друг другу насечки, а на нижний ок­клюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач ук­ладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая боль­ному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результа­те чего завышения высоты нижнего отдела лица не происходит. Затем окклюзионные валики выводят из полости рта, охлаждают и срезают излишки раздав­ленного воска. Несколько раз проводят проверку правильности фиксации цент­рального соотношения челюстей. На данном этапе можно выполнить разговорные, фонетические пробы.

 При произнесении гласных, звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре 2- 6 мм (рис.8).

Рис.8.  Разговорная фонетическая проба

Для проверки правильности определения высоты нижнего отдела ли­ца, формирования протетической плоскости и фиксации мезиодистального соотношения вывести восковые базисы с окклюзионными валиками изо рта и опустить в холодную воду. Установить их на модели, затем разъеди­нить верхний и нижний базисы. Повторно ввести базисы и установить их на челюсти. Просят пациента медленно закрыть рот. Если все ретенционные нарезки совпадут с соответствующими им выступами воска на нижнем валике, то все этапы проведены верно.

Заканчивают этап определения центрального соотношения челюстей нанесением линий-ориентиров и подбором соответствующих по форме и цвету зубов.

Линии-ориентиры - это средняя линия лица, линии клыков, линия улыбки.

     Средняя линия - это воображаемая линия, проходящая между цент­ральными резцами. Она наносится следующим образом: от волосистой части головы опускается строго вниз по середине лица. Не сбиваясь с этой линии, наносят нарезку на вестибулярной поверхности верхнего окклюзи­онного валика.

Линии клыков - это линии, проходящие по оси клыков, соответству­ют в большинстве случаев линиям вертикально идущим вниз из точек делящих на равные части отрезки, соединяющие основание крыла носа с углом рта.

Линию шеек передних зубов (или линию улыбки) проводят по грани­це с красной каймой верхней  губы при улыбке.

Средняя линия является ориентиром для постановки центральных резцов. Линия клыков определяет ширину передних 6 зубов, линия шеек - высоту передних зубов (рис.9).                                                                                                                                                     

   Рис.9. Средняя линия лица (а), линии клыков (в), линия улыбки(с)

При большой степени атрофии альвеолярных отростков верх­ней и альвеолярной части нижней беззубых челюстей, плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками опреде­ление центрального соотношения челюстей целесообразно про­водить на жестких базисах, которые гораздо лучше фиксируют­ся, не деформируются, не смещаются на челюстях и на кото­рых в дальнейшем можно производить постановку искусственных зубов.

Методика определения центрального соотношения челюстей с

помощью   аппарата АОЦО функционально-физиологический

метод (рис.10).

Рис.10. Аппарат АОЦО

Аппарат АОЦО позволяет определить высоту нижней трети лица с точностью до ±0,5мм. Аппарат имеет устройство для регистрации сигналов, поступа­ющих со специального датчика усилия, который размещается на опорной пластине в полости рта. Результаты усилий мышц могут фиксироваться в килограммах.

В комплект аппарата входит набор опор­ных пластин для различных по размеру челюстей, а также опор­ных штифтов и имитаторов датчика усилия.

Изготовленные жесткие индивидуальные ложки-базисы припа­совывают во рту, и после укорочения края на 1—2 мм и окантов­ки ортокором функционально оформляют. На индивидуальной нижней ложке укрепляют параллельно зрачковой линии опорную пластину с датчиком усилия в области первых моляров (рис.11.),

Рис.11. Нижняя жесткая индивидуальная ложка-базис с укрепленной

опорной пластиной, 1-штифт, 2- имитатор датчика

а на верхней — специальную метал­лическую опорную площадку, входящую в комплект прибора, (рис.12). Площадка ориентируется выше гребня альвеолярного отростка верхней челюсти на 2мм, параллельно протетической плоскости и зрачковой линии занимая пространство от резцов до первых моляров. 

Рис. 12. Верхняя жесткая индивидуальная ложка базис с опорной

площадкой – а, стартовая точка - б

Подготовленные таким образом ложки вводят в полость рта и на имитаторе датчика усилия устанавливают опорный штифт, который соответствует расстоянию между челюстями в состоянии физиоло­гического покоя. При данном соотношении расстояние между че­люстями заведомо завышено. На опорную пластину верхней базисной ложки наносят тон­кий слой расплавленного воска и, разместив ложки на челюс­тях, предлагают больному сжать челюсти и сделать несколько движений нижней челюстью вперед и в стороны. При этом на опорной площадке верхней челюсти штифт оставит следы линий пересекающихся в одной точке – стартовой (рис.12). Из стартовой точки начинается любое движение нижней челюсти. Эта точка, в которой датчик усилия подключают к ре­гистрирующей части прибора АОЦО и предлагают больному несколько раз сжать челюсть. При этом регистрируется усилие, которое развивает весь комплекс мы­шечного аппарата с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом. Последний не только ограничивает смыкание челюстей, но и балансирует всю систему и передает усилие на протезное ложе.

Зарегистрировав данное усилие, производят замену штифта на меньший размер с промежутком 0,5 мм. Больному вновь предлагают несколько раз максимально сжать челюсти. Изменяя размер штифта, регистрируют положение, когда мышцы способ­ны развивать максимальное усилие. Именно это вертикальное соотношение челюстей является той отправной точкой, от кото­рой ведется отсчет всех остальных параметров центрального со­отношения. Следует отметить, что как только расстояние между челюстями станет меньше, чем требу­ется для оптимальной функции, даже на 0,5 мм, моментально уровень развиваемого усилия снизится. Изменение расстояния в 0,5 мм четко регистрируется и ска­зывается на функции зубочелюстной системы. Определив вертикальное соотношение челюстей, извлекают нижнюю базисную ложку, проводят замену датчика давления на его имитатор со штифтом, который подобрали в результате изме­рений, и вновь вводят ложку в полость рта.

Следующий этап — индивидуализация  окклюзионной поверхности. Данный этап может осуществляться как традиционными метода­ми, под контролем опорного штифта, так и с помощью воско-карборундовых валиков, которые позволяют добиться максималь­ного эффекта. После укрепления валиков на ложках с опорными площадками, имитатором датчика и штифтом их вводят в полость рта, при этом валики делают такими, чтобы штифт не доходил до верхней опорной площадки на 1,5—2,0 мм. Притирку валиков производят под строгим контролем штифта, при котором невоз­можно снижение прикуса, а центральное соотношение челюстей легко проконтролировать по расположению штифта  на вершине фигуры начерченной на опорной площадке верхней челюсти (рис.12). Затем фиксируют конструктивное взаимоотношение челюстей с помощью силиконовых регистратов устанавливаемых на нижней индивидуальной ложке.

С помощью внутриротового устройства целесообразно провести также снятие функциональных слепков под давлением штифта или силиконовых регистратов. Это позволит учесть не только податливость слизистой оболоч­ки, но и смоделировать нагрузку на нее в процессе пользования протезом и отразить особенности протезного ложа, возникающие в процессе функции в слепке а, следовательно, и модели, по которой изготавливают протез. С помощью лицевой дуги определяют позицию верхней индивидуальной ложки относительно анатомических ориентиров черепа. Модели устанавливают в артикулятор и производят постановку зубов.

Определение центрального соотношения челюстей с  помощью электромиостимуляции и кинезиографии.

В основе метода лежит последовательное воздействие на топографическую зону тройничного ганглия сверхнизкочастотными импульсными токами, создание комплексной двусторонней миорелаксации, запись траектории движений нижней челюсти во время процедуры и фиксация пространственного положения нижней челюсти по середине отрезка, ограничивающего полученную траекторию. Данный метод показан в основном: при повышенной стираемости зубов, отсутствии зубов в боковых отделах, планировании ортодонтического лечения, контроля после ортопедического лечения.

Особенности   повторного протезирования  при полном  отсутствии  зубов:

     У пациентов, пользующихся продолжительное время съемными протезами, вырабатываются стойкие привычки, изменение которых тем труднее, чем старше возраст. Некоторые просьбы пациентов объясняются многолетними привычками и принесут успех лечению, т.е. повысят эффективность протезирования, а иногда и предупредят неудачи.

      По  имеющимся  в  литературе  данным каждый 4-ый пациент, получивший протез, вовсе не пользуется им из-за неудовлетворительного качества или плохой фиксации в полости рта. Именно по – этому, одним  из методов  повторного протезирования  пациентов с полной  потерей  зубов  стал метод дублирования (Пискур В.В., 2012).

        Показания к использованию методики дублирования: - пациенты пожилого возраста, которые в течение длительного срока пользовались полными съемными протезами на верхнюю и нижнюю челюсти и были ими довольны, но в настоящее время отмечают плохую фиксацию протезов и их изношенность; - пациенты, у которых в анамнезе отмечается плохая адаптация и проблемы с пользованием съемными протезами, если им показано изготовление копий наиболее удачных из предыдущих протезов с внесением в конструкцию контролируемых изменений; - ранее изготовленные непосредственные протезы, в тех случаях, когда необходима их замена по причине резорбции кости после удаления зубов;

 - изготовление новых протезов с восстановлением межальвеолярной высоты и сохранением прежней формы базиса и размеров зубов; - изготовление нового протеза при частых поломках старого (трещины, переломы базиса); - желание пациента иметь несколько абсолютно одинаковых протезов.

       Изготовление полных съемных пластиночных протезов по общепринятой методике включает в себя 9 этапов, а предложенная  методика дублирования состоит из меньшего количества клинико-лабораторных этапов (5), что позволяет оптимизировать ортопедическое лечение при повторном протезировании пациентов с полным отсутствием зубов. Клинические этапы: обследование пациента, постановка диагноза, определение ортопедического плана лечения и выбор конструкции протеза, изучение старых зубных протезов в полости рта и вне её, дублирование имеющихся протезов, получение функциональных оттисков при жевательном давлении и в центральном соотношении челюстей; проверка восковой конструкции протезов; припасовка и наложение протезов.

Лабораторные этапы: отливка моделей, изготовление воскового базиса, постановка искусственных зубов; окончательное изготовление протезов (замена воска на пластмассу).

       Пациент получает при повторном протезировании новые протезы идентичные тем, которыми он пользовался ранее. Использование методики дублирования полных съемных протезов при повторном протезировании позволяет избежать или уменьшить проблемы адаптации к вновь изготовленным протезам, которые незначительно конструктивно отличаются от протезов, изготовленных при первичном обращении за ортопедической помощью.

1. Kopeykin V. N., Mirgazizov M. 3. Ortopedicheskaya stomatologiya // Uchebnik dlya studentov stomatologicheskih fakul'tetov medicinskih vuzov. - M.: «Medicina», - 2001. S. 320.

2. Cimbalistov A. V., Voyteckaya I. V., Mihaylova E. S., Sadikov R. A. Funkcional'naya diagnostika v ortopedicheskoy stomatologii // Medicinskiy biznes. - № 4 (82). - 2001.

3. Kalinina N.V.. Zagorskiy V.A. Protezirovanie pri polnoy potere zubov. - M., 1990.

4. Scherbakov A.S., Gavrilov E.I., Trezubov V.N.. Zhulev E.N. Ortopedicheskaya sto¬matologiya. - SPb., 1997.

5. Trezubov V.N., Scherbakov A.S., Mishnev L.M.Ortopedicheskaya stomatologiya propedevtika i osnovy chastnogo kursa // Uchebnik dlya medicinskih vuzov. - SPb.: SpecLit, 2001.- 480 s.: il.

6. Lebedenko I.Yu., Ibragimov T.I., Ryahovskiy A.N. Funkcional'nye i apparaturnye metody issledovaniya v orto¬pedicheskoy stomatologii. Uchebnoe posobie. - M.: OOO "Medicinskoe informacionnoe agentstvo", 2003. - 128s.: il.

7. Lebedenko I.Yu., Kalivradzhiyan E.S. Ortopedicheskaya stomatologiya // uchebnik dlya studentov uchrezhdeniy vysshego professional'nogo obrazovaniya, po special'nosti 060105.65 Stomatologiya» po discipline «Ortopedicheskaya stomatologiya» - M.: GEOTAR - MEDIA, 2011- 640s.: il.

8. Fisyunov A.D.., Hromchenko A.P. Kurs lekciy po ortopedicheskoy stomatologii. // Vitebsk ,2013. - 253s.

9. Lebedenko I.Yu., Arutyunov S.D., Ryahovskiy A.N. Ortopedicheskaya stomatologiya. Nacional'noe rukovodstvo. - M.: GEOTAR - MEDIA, 2016 - 824s.: il.

10. Cukanova, F.N. Izgotovlenie s'emnyh plastinochnyh protezov pri polnom otsutstvii zubov na nizhney chelyusti s III tipom atrofii po I.M. Oksmanu/ F.N. Cukanova, I.V. Linchenko // Aktual'nye voprosy sovremennoy stomatologii: Materialy konferencii, posvyaschennoy 75-letiyu Volgogradskogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta, 45-letiyu kafedry terapevticheskoy stomatologii i 40-letiyu kafedry ortopedicheskoy stomatologii / Pod obsch. red. akad. V.I. Petrova. - Volgograd: OOO «Blank», 2010. -Tom № 67.- 248 s.

11. Marxkors, R. S'emnye stomatologicheskie restavracii / R. Marxkors. M.: IA Dent. - 2006. - 320 s.

12. Dawson, P.E. Functional occlusion: from TMJ to smile design/ P.E. Dawson. St. Louis. - Mosby, 2007. - 347 p.