Введение
Врожденная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба ― один из сложных пороков развития челюстно-лицевой области, численность детей с такими аномалиями составляет 1:1000 новорожденных, причем отмечается тенденция к увеличению [3, 4, 13, 18]. Лечение и реабилитация таких пациентов являются актуальной проблемой вследствие дисгармоничного развития лица и возникновения вторичных деформаций, нарушения речи, жевания, длительного восстановительного периода, необходимости социальной адаптации ребенка [8].
В современной литературе описаны методики лечения детей с сочетанной расщелиной губы и нёба, выработано мнение о необходимости комплексного подхода [11, 19]. Полноценную реабилитацию и социальную адаптацию ребенок с данной патологией может получить в специализированном медицинском центре [7, 14].
Цель ― показать эффект взаимодействия врача-ортодонта и челюстно-лицевого хирурга на клиническом примере комплексной реабилитации пациента с врожденной левосторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба.
Методика исследования
Пациент И. находится в группе динамического наблюдения в условиях многопрофильного клинического медицинского центра (МКМЦ) «Бонум», поставлен на учет в возрасте 15 дней. Этапность и результаты комплексного лечения изучены с момента обращения.
Пациент И., 05.08.2003, родился и проживает в Свердловской области (г. Ревда). При обращении был поставлен диагноз «врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба» [23]. Ребенок с 15 дней до 5 месяцев получал раннее ортопедическое лечение (РОЛ) по методике Долгополовой Г.В. для нормализации положения нёбных пластин, большого и малого фрагмента альвеолярного отростка верхней челюсти и уменьшения диастаза между фрагментами (рис. 1) [5].
Рис 1. Результат РОЛ
Fig.1. The result of early orthopedic treatment
По завершении данного этапа лечения в возрасте 5 месяцев выполнена первичная ринохейлопластика, в возрасте 12 месяцев — уранопластика [10, 15].
После хирургических этапов пациент ежегодно осматривался хирургом и ортодонтом комиссионно. В возрасте 8 лет в период смены зубов мы наблюдали небольшое сужение верхнего зубного ряда, аномалии положения отдельных зубов во фронтальном отделе верхней челюсти (рис. 2).
Рис. 2. Клиническая картина состояния челюстно-лицевой области (ЧЛО) пациента в возрасте 8 лет
Fig.2. Clinical picture of the maxillofacial region of the patient at the age of 8 years
Пациенту установили частичную брекет-систему 2*4 для нормализации осевого положения резцов верхней челюсти [1, 2, 11, 16, 21]. После выравнивания зубов 1.1, 2.1 брекеты были сняты, продолжительность лечения составила 11 месяцев. На момент снятия системы был поставлен диагноз «поздний сменный прикус, сужение и укорочение зубных рядов, аномалии положения отдельных зубов, дефект альвеолярного отростка верхней челюсти слева».
Контрольные посещения осуществлялись 1 раз в год, затем в возрасте 10 лет после консилиума врача-ортодонта и челюстно-лицевого хирурга принято решение о проведении подготовительного ортодонтического лечения с целью создания оптимальных условий для выполнения альвеолопластики (рис. 3) [9, 17, 22, 25].
Послеоперационное ортодонтическое лечение пациента продолжилось с возраста 11 лет с использованием несъемной техники прямой дуги. К началу лечения прорезались все постоянные зубы на верхней челюсти, что позволило обосновать и установить следующий диагноз «нейтральная окклюзия (в области моляров I класс Энгля), сужение и укорочение верхнего зубного ряда, нёбное положение зубов 1.2, 2.2, сверхкомплектный зуб 2.2, дефект альвеолярного отростка верхней челюсти слева».
Рис. 3. Клиническая картина состояния ЧЛО пациента в возрасте 11 лет
Fig. 3. The clinical picture of the condition of the oral and maxillofacial region in a patient's age 11 years
Дальнейшее лечение включало несколько этапов.
1. Этап активного ортодонтического лечения (25.12.2014): установлена брекет-система Gemini с целью нивелирования и выравнивания на дугах CuNiTi 0,014, CuNiTi 0,016, CuNiTi 0,016*022 для создания места и установки в зубной ряд зубов 1.2, 2.2.
После завершения первого этапа с переходом на дугу SS 0,016*022 пациент осмотрен челюстно-лицевым хирургом с целью определения тактики альвеолопластики.
2. Хирургический этап (05.04.2016): пластика дефекта альвеолярного отростка с использованием костного аутотрансплантата с гребня подвздошной кости и биодеградируемой мембраны Bio-Gide по методике, разработанной в МКМЦ «Бонум» [6, 12, 20, 24]. В процессе операции выкроенные и мобилизованные слизисто-надкостничные лоскуты ушили с формированием ложа для помещения костного аутотрансплантата. Затем ложе выстилалось биодеградируемой мембраной Bio-Gide гладкой поверхностью к мягким тканям, заходя на 1-2 мм за костный край, шероховатой ― к донорскому костному трансплантату. В подготовленное ложе был помещен костный аутотрансплант (губчатое вещество подвздошной кости), который затем укрыли резорбируемой мембраной Bio-Gide шероховатой поверхностью к кости, с захождением на края костного дефекта на 1-2 мм. Мембрана зафиксирована умеренным давлением с формированием сгустка крови. Пространство под мембраной необходимо для направленной регенерации кости и сохранения кровяного сгустка. На резорбируемую мембрану наложен слизисто-надкостничный лоскут, рана ушита герметично.
После оперативного вмешательства соотношение зубных рядов и зубов нормализовалось (рис. 4а―в).
Рис. 4а. Фото лица после альвеолопластики
Fig. 4a. Photo of the face after alveoloplasty
Рис. 4б. Состояние полости рта после альвеолопластики с использованием биодеградируемой мембраны, осмотр через 3 месяца после оперативного вмешательства
Fig.4b.Oral cavity condition after alveoloplasty using biodegradable membrane, examination 3 months after surgery
Рис. 4в. Ортопантомограмма (ОПТГ) пациента до и после альвеолопластики
Fig. 4c. Orthopantomogram of the patient before and after alveoloplasty
С учетом пожелания пациента и родителей было принято решение о снятии брекет-системы, после чего установлен несъемный ретейнер на верхние зубы. Активное ортодонтическое лечение и альвеолопластика в общей сложности заняли 18 месяцев. На фотографиях представлены результаты комплексной реабилитации (рис. 5а, б).
Рис. 5а. Фото лица пациента после завершения комплексной реабилитации, возраст ― 15 лет
Fig. 5a. Photo of the patient's face after completion of complex rehabilitation, age ― 15 years
Рис. 5б. Состояние полости рта пациента после завершения комплексной реабилитации
Fig. 5b. State of the patient's oral cavity after completion of complex rehabilitation
Одновременно в процессе динамического наблюдения в МКМЦ «Бонум» пациент до достижения 15-летнего возраста получил полный комплекс восстановительных мероприятий со стороны смежных специалистов: логопеда, оториноларинголога, невролога, детского стоматолога. При снятии с динамического наблюдения проведена оценка эстетики лица: установлена легкая асимметрия лица за счет рубцовых изменений после хейлопластики, профиль прямой. По оценкам пациента и его мамы внешний вид удовлетворительный. Речь ребенка логопедом отмечена как хорошая.
Выводы
Описанный клинический случай демонстрирует совместную работу врача-ортодонта и челюстно-лицевого хирурга с использованием современных технологий, разработанных в МКМЦ «Бонум» (авторская методика раннего ортопедического лечения, альвеолопластика с использованием биодеградируемой мембраны Bio-Gide), в сочетании с применением традиционной несъемной ортодонтической техники. Комплексный подход позволяет провести реабилитацию детей с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба своевременно, с хорошим конечным результатом.
