Введение
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) характеризуется широкой распространенностью, полиэтиологичностью, прогредиентным течением и высокой частотой рецидивов [1―5]. Эта совокупность особенностей данной патологии ставит ее в ряд актуальных проблем общемедицинского значения [6, 7]. Разнообразие концепций и подходов к анализу этиопатогенеза дисфункции ВНЧС обуславливает повышенный интерес к поиску высокоинформативных методов диагностики, особенно на этапе доклинических проявлений.
Цель данной работы ― анализ возможностей современных технологий в диагностике функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава.
Материалы и методы
Исследование проводили на основе поиска и изучения оригинальных статей по вопросам диагностики дисфункции ВНЧС в базах данных: Российская государственная библиотека, eLibrary, PubMed, The Cochrane Library, Google Scholar. Основной отбор материалов осуществлялся по ключевым словам.
Результаты исследования
В настоящее время для диагностики дисфункции ВНЧС применяют клинико-инструментальные, рентгенологические, графические и функциональные методы, среди которых наиболее информативными являются система аксиографии, электромиография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии [8―10].
Одним из главных этиологических факторов дисфункции ВНЧС является нарушение окклюзии [11―13]. Ряд отечественных и зарубежных авторов рекомендуют необходимость применения индивидуально настраиваемых артикуляторов при диагностике окклюзионных нарушений [14―17]. По данным Е.Н. Пичугиной и соавт., анализ разборных гипсовых моделей в артикуляторе позволяет оценить контакты отдельных зубов в динамической окклюзии, выявить причину смещения нижней челюсти из положения центральной окклюзии в «привычное» [18]. В настоящее время востребованной является компьютерная диагностика окклюзионных нарушений [19]. Согласно С.Й. Йо и С. Кадир, с помощью системы Т-скан можно получить данные о плотности окклюзионных контактов и последовательности их появления, векторе направления силы и равнодействующей окклюзионных сил [20, 21]. Исследования Р. Маганти и др. показали, что Т-скан является более быстрой и точной альтернативой анализа окклюзии на моделях челюстей в артикуляторе [22]. В работе О.О. Янушевича и соавт. особый интерес направлен на возможность провести высокоточную диагностику нарушений окклюзии с учетом биомеханики ВНЧС и эстетики лица пациента с помощью сканированных гипсовых моделей челюстей в виртуальном артикуляторе [23].
Важная роль в этиопатогенезе патологии ВНЧС отводится деформациям и аномалиям зубочелюстной системы [24]. А.В. Московский и соавт. с помощью телерентгенографии в прямой проекции выявили наличие асимметрии лицевого скелета, ассоциированной с зубочелюстными аномалиями [25]. По мнению П.В. Ишмурзина и соавт., при расшифровке телерентгенограмм пациентов с нарушением функции ВНЧС обязательными показателями являются лицевой и инклинационный углы по Шварцу, угол наклона окклюзионной плоскости, инклинационные углы резцов, углы, характеризующие положение подбородка и апикальных базисов челюстей, угол наклона головки нижней челюсти в сагиттальной плоскости и соотношение размеров ветви и тела нижней челюсти [26].
Ю.Г. Худорошков и др. при сравнительном анализе телерентгенограмм в боковой проекции у пациентов с дисфункцией ВНЧС и ее отсутствием выявили предикторы нарушения артикуляции нижней челюсти. Среди них отмечены резко выраженная сагиттальная окклюзионная кривая Шпее, разнонаправленное изменение верхнего и нижнего окклюзионных углов, тенденция к “обнулению” разности углов сагиттального суставного и резцового сагиттального углов [27].
Ряд авторов считают, что телерентгенограмма дает представление о величине перемещения зубов, кривизне окклюзионной поверхности зубных рядов, позволяет сравнивать зубоальвеолярную высоту с высотой альвеолярной части, определить толщину слоя зубных тканей, подлежащих сошлифовыванию, а также сконструировать должную окклюзионную плоскость [28, 29]. И.В. Петрикас и соавт. также доказали, что телерентгенография способствует принятию решения о возможности увеличения межальвеолярной высоты с расчетом на каппу [30]. Однако изображения при телерентгенографии являются суммационными и двухмерными, также необходимо строгое соблюдение положения головы при выполнении исследования [31].
В недавних исследованиях отечественных и зарубежных авторов подчеркнута целесообразность применения регистрации движений нижней челюсти для диагностики дисфункции ВНЧС [32―34]. По данным О.И. Арсениной и соавт., с помощью метода электронной аксиографии возможно воспроизведение на дисплее траектории суставного пути в режиме онлайн. Аксиография позволяет оценить качественные и количественные характеристики движения в ВНЧС, определить положение суставного диска при реципрокном щелчке [35]. Согласно M.M. Антонику и Ю.А. Калинину, смещение головки нижней челюсти при открывании и закрывании рта регистрируется в виде кривой, выпуклой книзу. Искривление траектории движения является признаком смещения суставного диска и деформации суставных поверхностей, а расстояние 0,5 мм между кривыми «открывание—закрывание» служит маркером дискоординации мышечного аппарата [36]. В работе Т.Н. Ленько показано, что при сопоставлении клинических проявлений дисфункции ВНЧС с результатами МРТ и аксиографии были получены кривые, соответствующие определенным функциональным нарушениям. Данный метод является одним из наиболее информативных и наглядных для первичной диагностики дисфункции ВНЧС, а также мониторинга лечения [37].
В исследованиях Д.В. Крошки и соавт. регистрацию временных показателей движения нижней челюсти осуществляли с помощью электронного гнатографа. Было выявлено увеличение продолжительности фаз открывания и закрывания рта, фазы окклюзии зубных рядов у пациентов с дисфункцией ВНЧС [38].
Методом выбора для исследования функции нейромоторного аппарата и оценки координации жевательных мышц является электромиография (ЭМГ) [39―42]. Глобальная ЭМГ посредством поверхностных электродов позволяет зарегистрировать суммарную биоэлектрическую активность мышцы, характеризующуюся амплитудой и частотой потенциалов [43]. Согласно данным О.Г. Бугровецкой и соавт., у здоровых лиц в состоянии покоя жевательная мускулатура обладает симметричной спонтанной электрической активностью. Для пациентов с признаками дисфункции ВНЧС характерны снижение и асимметричность значений этого показателя [44]. Биоэлектрическая активность мышцы при функциональных пробах дает представление о степени нарушения мышечного аппарата в активной фазе. Однако в отношении исследования латеральной крыловидной мышцы вследствие ее анатомических особенностей возможности глобальной ЭМГ ограничены [45]. В то же время в исследованиях Л.П. Герасимовой и соавт. дана оценка биоэлектрической активности (БЭА) латеральной крыловидной мышцы с помощью устройства, содержащего оттискную ложку и поверхностные электроды. На касательных поверхностях индивидуальной оттискной ложки к участку латеральной крыловидной мышцы выполнены полулунные вырезы, в которые установлены два электрода. Поверхностные электроды фиксируются на коже лица в проекции скуловой кости. Согласно данным авторов, при дисфункции ВНЧС значения амплитуды латеральной крыловидной мышцы увеличиваются [46]. Вместе с тем с помощью данной методики не представляется возможным выделить потенциал действия отдельных двигательных единиц (ПДЕ) мышцы.
По данным ряда авторов, анализ амплитуды, длительности и количества фаз ПДЕ отражает изменения структурных единиц мышцы локально, а также определяет стадию денервационно-реиннервационного процесса в ней. Эта функция может быть выполнима только с помощью локальной электромиографии концентрическими электродами [47, 48]. В работе К. Ронкина описана возможность использования стимулирующей ЭМГ для диагностики нарушений нейромышечного аппарата на уровне передачи электрического импульса, в частности, для диагностики бруксизма [49]. Следовательно, ЭМГ позволяет регистрировать изменения нервно-мышечного аппарата ― важного звена в патогенезе дисфункции ВНЧС.
Одним из прецизионных методов диагностики дисфункции ВНЧС является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), которая характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью, низкой лучевой нагрузкой на пациента (до 50 мкЗв) [50―52]. В исследованиях Е.В. Шеломенцева и Т.А. Лархайм указано, что полученная с помощью КЛКТ диагностическая информация лимитируется морфоструктурными изменениями твердых тканей ВНЧС [53, 54].
П.Н. Гелетин и соавт. предложили алгоритм визуализации и анализа ВНЧС, который позволяет стандартизировать методику проведения исследования ВНЧС и интерпретацию полученных результатов. С его помощью получено изометрическое изображение изучаемой области в трех проекциях с необходимой толщиной выделенного слоя. В соответствии с реформатами авторами предложен для анализа изменений в ВНЧС перечень количественных (угловых и линейных) и качественных (положение и контуры головки нижней челюсти, высота и симметричность суставной щели, наличие признаков остеоартроза) характеристик. Среди количественных характеристик отмечены толщина и денситометрия кортикальных пластинок элементов ВНЧС, угла нижней челюсти, венечного отростка; размеры головок нижней челюсти, суставной щели; угол между длинной осью правой и левой головок и срединно-сагиттальной плоскостью [55].
А.Я. Вязьмин и др., исследуя ВНЧС при синдроме болевой дисфункции, показали наличие морфологических изменений на КЛКТ, которые выражались уменьшением показателей относительной оптической плотности костной ткани головки нижней челюсти в результате снижения ее функциональной нагрузки. В то же время они показали повышение относительной оптической плотности в области суставного бугорка и кортикальной кости передневерхнего отдела головки нижней челюсти, что свидетельствовало о кальцификации волокнистого хряща [56].
Дискутабельным в настоящее время остается вопрос взаимосвязи между положением головки нижней челюсти и дисфункцией ВНЧС. Так, М. Пакнахад и др. при проведении КЛКТ ВНЧС у пациентов с дисфункцией ВНЧС и у здоровых лиц не обнаружили статистически значимые различия в отношении положения головок нижней челюсти [58]. Е.Н. Жулев и соавт. с помощью КЛКТ оценивали корреляции между положением головки нижней челюсти в суставе и видом прикуса у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС. Наибольшая частота дистального смещения головок нижней челюсти у пациентов с дисфункцией ВНЧС была выявлена при дистальном или глубоком прикусах [59].
В отличие от КЛКТ метод мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) дает возможность получить одновременное изображение как элементов височно-нижнечелюстного сустава, так и жевательных мышц с обеих сторон; количественную информацию о размерах костных и мягких тканей ВНЧС [60―62]. К.Ю. Задильской и соавт. успешно применен МСКТ в оценке расположения суставного диска ВНЧС [63]. Однако в литературе имеются сведения о недостаточной «различимости» мягкотканных структур ВНЧС при использовании КТ [64].
Общепризнанным «золотым стандартом» в диагностике патологических изменений ВНЧС является магнитно-резонансная томография [65, 66]. Валидность и эффективность МРТ в диагностике дисфункций ВНЧС были подтверждены в углубленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов [67, 68].
Главными задачами лучевой диагностики нарушений ВНЧС, по мнению А.П. Дергилева и соавт., являются визуализация диска, определение его формы и положения относительно головки нижней челюсти и суставного бугорка в разные фазы движения, выявление нарушения биламинарной зоны и целостности задних внутрисуставных связок. С учетом того, что наиболее распространенным при дисфункции ВНЧС является переднее смещение суставного диска, авторы использовали МРТ с синтезом томограмм в кососагиттальных плоскостях. Дистрофические изменения суставного диска на МРТ визуализировались в виде микроучастков умеренно гиперинтенсивного сигнала на Т1-взвешенных изображениях; патологические изменения биламинарной зоны ― в виде неоднородности ее структуры, уменьшения или увеличения объема [69].
В работах А.В. Бутовой [70] и В. Штельценмюллера [71] отражены возможности МРТ визуализировать жевательные мышцы на всем протяжении с определением их морфологических изменений. В частности, у пациентов с клиническими проявлениями мышечно-суставной дисфункции в структуре крыловидных и собственно жевательной мышц выявлены участки с гипоинтенсивным сигналом на Т1-взвешенном изображении.
Я.Л. Манакова и др. отметили возможность на МР-томограммах оценить форму, размеры головки нижней челюсти, ее положение в нижнечелюстной ямке височной кости, структуру губчатого вещества и толщину кортикального слоя [72].
Выводы
Проведенный обзор литературных источников по проблеме диагностики дисфункции ВНЧС показал научно-обоснованный спектр диагностических возможностей современной стоматологии, тенденцию к развитию высокоинформативных цифровых технологий диагностического назначения. В связи с разнообразием этиопатогенетических механизмов развития данного заболевания обоснована перспектива для дальнейшего углубленного изучения данного вопроса.
