Введение
В нозологии болезней челюстно-лицевой области существует группа, в которую входят новообразования. Возникновение и развитие доброкачественных образований челюстно-лицевой области, как правило, проходят незаметно, на фоне удовлетворительного самочувствия. Опухоль чаще всего обнаруживается тогда, когда существенно изменяется форма какого-либо органа при неизменной или незначительно нарушенной его функции [1―3]. Проведение основных и дополнительных методов обследования позволяет выявлять новообразования челюстно-лицевой области доброкачественного и злокачественного генеза [4―6]. Согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 05.06.2012 № 811 «Об организации работы врачей стоматологического профиля по раннему выявлению онкологических заболеваний визуальных локализаций», в целях профилактики онкологических заболеваний пациенты в стоматологической медицинской организации (СМО) подвергаются онкоскринингу, состоящему из нескольких этапов [7, 8]. Первым этапом является заполнение анкеты, позволяющей выявить группу риска. При наличии одного положительного бластомогенного фактора проводится второй этап обследования: выявление скрытых изменений (скрининг) у пациентов группы риска хемилюминесцентным методом. Также обращается внимание на следующие бластомогенные факторы: пациенты в возрасте 40 лет и старше; пациенты в возрасте 18—39 лет, имеющие вредные привычки; носители ВПЧ-16 (вируса папилломы человека 16), вируса герпеса простого. На третьем диагностическом этапе проводят уточняющий скрининг и биопсию патологической ткани для гистологического исследования. Лечение доброкачественных новообразований проводится в условиях стоматологической медицинской организации или челюстно-лицевого отделения профильного стационара, злокачественных образований ― в условиях онкологического диспансера [9, 10]. Опухоли мягких тканей и костей лицевого черепа входят в перечень нозологических форм стоматологических заболеваний, обязательных для диспансерного наблюдения и лечения [11―13]. Сроки комплексного лечения и реабилитации пациентов с новообразованиями доброкачественного генеза челюстно-лицевой области согласно «Ориентировочным срокам временной нетрудоспособности при заболеваниях органов пищеварения (класс XI по МКБ-10) в Российской Федерации» составляют 7―15 дней [14―16]. В период лечения и реабилитации данных пациентов при установлении случая временной потери трудоспособности оформляется листок нетрудоспособности (ЛТ), являющийся финансовым документом и имеющий юридическое и статическое значения [17, 18]. При лечении пациента в условиях СМО ЛТ выдается на весь период лечения и реабилитации. При комплексном лечении в условиях челюстно-лицевого отделения профильного стационара ЛТ выдается только на период пребывания пациента в условиях стационара, дальнейшее лечение и реабилитация проводятся в условиях СМО, где по показаниям выдается новый ЛТ.
В доступной специальной литературе имеются незначительные сведения о группе заболеваний челюстно-лицевой области, приводящих к временной нетрудоспособности пациентов, не обсуждаются и вопросы длительности потери трудоспособности пациентами при новообразованиях ЧЛО в медико-социальном аспекте [19―23].
Цель исследования — изучить группу новообразований челюстно-лицевой области как фактора, влияющего на длительность случаев временной нетрудоспособности в Республике Татарстан (РТ) с 2007 по 2016 год.
Материалы и методы
Источником информации послужили случаи временной нетрудоспособности, установленные стоматологическими медицинскими организациями Республики Татарстан (анализ учетно-отчетных форм 16-ВН, 036/у, 035/у, 043/у с 2007 по 2016 г.). Материал исследования был подвергнут статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа в соответствии с результатами проверки сравниваемых совокупностей на нормальность распределения. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics 23.
Результаты и обсуждение
Нами изучены случаи временной нетрудоспособности при всех заболеваниях челюстно-лицевой области в СМО РТ за 10 лет, которые были объединены в группы по этиологическим и патогенетическим критериям. Новообразования челюстно-лицевой области, приводящие к наступлению случая временной потери трудоспособности в структуре заболеваний, составили 2 % (рис. 1).
Рис. 1. Структура заболеваний ЧЛО, приводящих к наступлению случаев временной нетрудоспособности с 2007 по 2016 г.
Fig. 1. The structure of maxillofacial diseases resulting in temporary disability for the period 2007―2016
Среди группы новообразований челюстно-лицевой области, приводящих к наступлению случая временной нетрудоспособности, нами выявлены следующие нозологии: Атерома (D23.0); Фиброма (D10.0); Папиллома (D10.0); Гемангиома (D18.0); Одонтома (D16.4); Амелобластома (D16.4); Фиброзная дисплазия (К10.83); Кисты слюнных желез (D11.0); Липома (D17.0). Как правило, лечение и реабилитация пациентов с доброкачественными новообразованиями ЧЛО в условиях СМО проводятся в плановом порядке, листок временной нетрудоспособности выдается на весь период, который не превышает 15 дней. На сегодняшний день в законодательных актах федерального и регионального уровней отсутствуют критерии лечения пациента с доброкачественными образованиями в условиях СМО и профильного стационара.
В стоматологической поликлинике Казанского ГМУ нами было проведено комплексное лечение пациента с диагнозом «фиброзная дисплазия с кистозной трансформацией в области нижней челюсти справа (К10.83)», размер образования составлял 17,7х10,53 мм. Комплексное лечение и реабилитация до восстановления костного дефекта составили 11,5 месяца, количество дней временной нетрудоспособности — 10. Фотопротокол до и после оперативного лечения представлен на рис. 2, 3.
Рис. 2. КЛКТ пациента с диагнозом «фиброзная дисплазия с кистозной трансформацией в области нижней челюсти справа (К10.83)» до лечения: в области нижней челюсти справа определяется разряжение костной ткани в проекции корней зуба 4.6, медиального корня зуба 4.7 с четкими, ровными границами, размером ≈ 17,7х10,53 мм, разрушение кортикальной пластинки альвеолярного отростка с язычной стороны в области дистального корня зубов 4.6 и 4.7
Fig. 2. CBCT tomography of the patient with the diagnosis: Fibrous dysplasia with cystic transformation in the area of the inferior maxilla on the right (K10.83) before treatment: in the area of the inferior maxilla on the right, the bone tissue is depleted in the projection of the roots of the 4.6 tooth, the medial root of the 4.7 tooth with clear, even boundaries, about 17.7 x 10.53 mm in size, destruction of the cortical lamina of the alveolar process from the glossal side in the area of the distal root of the 4.6 and 4.7 tooth is defined
Рис. 3. КЛКТ пациента с диагнозом «фиброзная дисплазия с кистозной трансформацией в области нижней челюсти справа (К10.83)» через 11 месяцев после оперативного лечения: в проекции костного дефекта нижней челюсти справа наблюдается восстановление губчатого вещества и кортикальной пластинки альвеолярного отростка, также определяются участки однородной гомогенности: костный рисунок имеет признаки органотипичности, выявлены сформированные гаверсовые каналы, типичный костный рисунок, минерализация кости. Признаки рецидива образования отсутствуют
Fig. 3. CBCT tomography of the patient with the diagnosis: Fibrous dysplasia with cystic transformation in the area of the inferior maxilla on the right (K10.83) in 11 months after surgical treatment: in the projection of the bone defect of the inferior maxilla on the right, the recovery of the spongy substance and cortical lamina of the alveolar process is observed, and areas of homogeneous homogeneity are also determined: the bone pattern bears signs of organotypicity: the formed Haversian canals, typical bone pattern, bone mineralization are revealed. There are no signs of tumor recurrence
При анализе полученных статистических данных нами проведена оценка распределения случаев временной нетрудоспособности по нозологической группе «Новообразования челюстно-лицевой области в зависимости от различных факторов». В зависимости от гендерного признака доброкачественные опухоли, приводящие к наступлению случая временной потери трудоспособности, разделяются следующим образом: пациенты мужского пола ― 43 %, женского ― 57. Средняя длительность случаев ВН у пациентов мужского пола составила 8,89±0,97 дня, женского — 5,89±0,44 соответственно. Показатель принимал существенно более высокие значения среди мужчин (p=0,007).
Случаи временной нетрудоспособности при новообразованиях ЧЛО, лечение которых проводилось в условиях СМО, изучались в динамике в течение 10 лет. Распределение нозологической группы в зависимости от года наблюдения представлено на рис. 4.
Рис. 4. Новообразования ЧЛО, приводящие к наступлению случаев временной нетрудоспособности в РТ с 2007 по 2016 г.
Fig. 4. Maxillofacial neoplasms resulting in temporary disability in the Republic of Tatarstan (RT) for the period of 2007―2016
Из диаграммы следует, что наибольшее количество случаев временной нетрудоспособности, связанных с группой новообразований ЧЛО, выявлено в 2014 и 2015 годах, наименьшее ― в 2007―2009. Другим фактором, влияние которого на нозологическую структуру случаев временной нетрудоспособности было изучено, явился возраст пациентов. Возраст пациентов в группе новообразований ЧЛО находился в пределах 26―49 лет, медиана составила 33,5 года. Как показал проведенный анализ, возраст пациентов имел статистически значимые различия в зависимости от нозологической группы (p<0,001).
Длительность случаев временной нетрудоспособности при доброкачественных новообразованиях ЧЛО зависит от влияния различных факторов: пола, возраста пациентов, сезонности лечения, стажа врача. В соответствии с результатами однофакторного дисперсионного анализа были установлены статистически значимые различия длительности случаев ВН при доброкачественных опухолях ЧЛО, средняя длительность которых составила 7,83±0,63 дня и отличалась статистически значимой положительной динамикой, увеличиваясь за исследуемый период с 4 до 17 дней (p<0,001) (рис. 5).
Рис. 5. Средняя длительность случаев временной нетрудоспособности при новообразованиях ЧЛО в динамике
Fig. 5. The average duration of temporary disability associated with maxillofacial neoplasms in dynamics
Оценка зависимости длительности случаев временной нетрудоспособности от стажа лечащего врача была проведена в разрезе нозологических групп с помощью корреляционно-регрессионного анализа. При новообразованиях ЧЛО коэффициент детерминации (R2) составил 0,006, что свидетельствовало об учете 0,6 % факторов, определяющих длительность случая временной нетрудоспособности в регрессионной модели. Увеличение стажа лечащего врача на 1 год соответствовало удлинению срока ВН на 0,09 дня.
Сезонность обращений по поводу заболеваний ЧЛО была также рассмотрена нами в разрезе нозологических групп (таблица).
Таблица
Сравнение распределения случаев ВН по нозологическим группам в зависимости от месяца года, абс. (%)
Table
Comparison of the distribution of cases of temporary disability by nosological groups, depending on the month of the year, abs. (%)
|
Меся-цы года |
Нозологические группы* |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
1 |
227 (6,6) |
8 (4,4) |
21 (5,5) |
42 (5,8) |
12 (6,1) |
4 (4,7) |
8 (8,9) |
7 (7,1) |
|
2 |
260 (7,6) |
15 (8,3) |
42 (10,9) |
44 (6,1) |
20 (10,2) |
7 (8,1) |
6 (6,7) |
5 (5,1) |
|
3 |
312 (9,1) |
23 (12,8) |
38 (9,9) |
47 (6,5) |
16 (8,1) |
11 (12,8) |
10 (11,1) |
10 (10,1) |
|
4 |
333 (9,7) |
16 (8,9) |
38 (9,9) |
73 (10,1) |
24 (12,2) |
15 (17,4) |
11 (12,2) |
12 (12,1) |
|
5 |
273 (7,9) |
11 (6,1) |
23 (6,0) |
59 (8,2) |
13 (6,6) |
16 (18,6) |
8 (8,9) |
5 (5,1) |
|
6 |
296 (8,6) |
8 (4,4) |
34 (8,9) |
73 (10,1) |
17 (8,6) |
5 (5,8) |
3 (3,3) |
3 (3,0) |
|
7 |
275 (8,0) |
14 (7,8) |
28 (7,3) |
70 (9,7) |
8 (4,1) |
10 (11,6) |
3 (3,3) |
8 (8,1) |
|
8 |
205 (6,0) |
15 (8,3) |
11 (2,9) |
68 (9,4) |
11 (5,6) |
4 (4,7) |
9 (10,0) |
13 (13,1) |
|
9 |
290 (8,4) |
12 (6,7) |
44 (11,5) |
61 (8,4) |
18 (9,1) |
3 (3,5) |
7 (7,8) |
11 (11,1) |
|
10 |
326 (9,5) |
17 (9,4) |
44 (11,5) |
59 (8,2) |
21 (10,7) |
3 (3,5) |
6 (6,7) |
9 (9,1) |
|
11 |
296 (8,6) |
16 (8,9) |
39 (10,2) |
81 (11,2) |
16 (8,1) |
3 (3,5) |
8 (8,9) |
2 (2,0) |
|
12 |
342 (10,0) |
25 (13,9) |
22 (5,7) |
46 (6,4) |
21 (10,7) |
5 (5,8) |
11 (12,2) |
14 (14,1) |
|
ИТОГО: |
3435 (100) |
180 (100) |
384 (100) |
723 (100) |
197 (100) |
86 (100) |
90 (100) |
99 (100) |
* Нозологические группы: 1 ― одонтогенные воспалительные процессы ЧЛО; 2 ― заболевания прорезывания зубов; 3 ― вторичная адентия челюстей; 4 ― травмы ЧЛО; 5 ― неодонтогенные воспалительные процессы ЧЛО; 6 ― новообразования ЧЛО; 7 ― аномалии развития ЧЛО; 8 ― сочетанные заболевания.
Как показал проведенный анализ, различия распределения случаев временной нетрудоспособности по месяцам года в зависимости от нозологической группы были статистически значимыми (p<0,001). Полученные данные представлены на рис. 6.
Рис. 6. Распределение случаев временной нетрудоспособности при новообразованиях ЧЛО с 2007 по 2016 г. по месяцам года
Fig. 6. Distribution of cases of temporary disability associated with neoplasms for 2007-2016 by months of the year
В сезонной структуре обращаемости по поводу новообразований ЧЛО ярко выделялся весенний период (доля обращений в марте ― 12,8 %; апреле ― 17,4; мае ― 18,6). Также значительную долю в общей структуре занимали обращения, выполненные в июле (11,6 %). В остальные месяцы доля случаев ВН была низка, достигая минимума в осенние месяцы (3,5 %).
Выводы
Среди группы доброкачественных новообразований ЧЛО, приводящих к наступлению случаев временной нетрудоспособности, нами выявлены следующие нозологии: Атерома (D23.0) — 11 % случаев; Фиброма (D10.0) — 14,2; Папиллома (D10.0) — 9,8; Гемангиома (D18.0) — 2; Одонтома (D16.4) — 48; Амелобластома (D16.4) — 8; Фиброзная дисплазия (К10.83) — 1; Кисты слюнных желез (D11.0) — 2; Липома (D17.0) — 4. В зависимости от гендерного признака новообразования ЧЛО, приводящие к временной потери трудоспособности, разделяются следующим образом: пациенты мужского пола ― 43,0 %, женского ― 57,0. Наибольшее количество случаев временной нетрудоспособности, связанных с группой опухолей ЧЛО, выявлено в 2014 и 2015 гг., наименьшее ― в 2007―2009. При этом средняя длительность случаев ВН составила 7,83±0,63 дня, отличалась статистически значимой положительной динамикой, увеличиваясь за исследуемый период с 4 до 17 дней. Также статистически значимыми являются изменения в сезонной структуре обращаемости по поводу новообразований ЧЛО: ярко выделялся весенний период (доля обращений в марте ― 12,8 %; апреле ― 17,4; мае ― 18,6).
