Chelyabinsk, Chelyabinsk, Russian Federation
Chelyabinsk, Chelyabinsk, Russian Federation
Chelyabinsk, Russian Federation
Chelyabinsk, Chelyabinsk, Russian Federation
Subject. Questions of diagnostics and revealing of the reasons of temporo-mandibular joint (TMJ) disorders are very significant now. Realities of modern stomatology have a significant impact, namely, use of materials with high durability and rigidity, widely available of total restorations and orthodontic treatment, insufficiency of the high-grade diagnostics of maxillofacial pathology for revealing latent, compensated TMJ disorders before stomatologic intervention. All these factors leads to occurrence of patients with the expressed, developed semiology. The purpose. To consider interrelation of various occlusion derangements, lateral displacement of the mandible and internal TMJ disorders (or dislocations of the TMJ disc, intraarticulate elements). Methodology. The estimation of frequency of occurrence of TMJ disc dislocations according to literary sources is carried out, various etiological factors of internal TMJ disorders are considered, in particular, some types of pathological occlusion, which may have an essential impact on the violation of the ratio of intraarticulate elements. Two clinical cases of patients with TMJ disorders with similar semiology and presence of transversal malocclusion due to improper jaws growth and presence of the acquired pathology as result of stomatologic intervention as an example. Results of research. According to the domestic and foreign literature the role of occlusion factors in development of TMJ disorders is represents approximately 10―20 %, however there are researches by types of occlusal disorders which almost always lead to those or other TMJ disorders. Conclusion. It is revealed, that transversal malocclusion most often provokes TMJ dysfunction and internal joint disorders. In the future it is planned to reveal occlusal factors which able to provoke the development of TMJ disorders with high probability, mechanism of their influence and methods of revealing.
dysfunction of TMJ, the internal dysfunctions of TMJ
Введение
Дислокации диска височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) относятся к внутренним нарушениям, которые связаны с изменением соотношения суставных структур, а именно перемещением диска относительно мыщелка вперед, в стороны, назад и комбинациями этих векторов [8, 17].
Существует мнение, что бессимптомное смещение диска достаточно распространено в популяции, в связи с этим многие исследователи призывают рассматривать это как вариант нормы [8]. Однако результаты МРТ детей в возрасте от 2 месяцев и до 5 лет не выявили случаев какого-либо анормального соотношения структур суставов [14]. При этом уже у подростков его распространенность в среднем достигает 6 % [10] и имеется тенденция к увеличению до 34 % у людей молодого и среднего возраста [1, 5, 11, 13, 16].
Данная статистика предполагает приобретенный характер изменений, которые, возможно, не являются физиологическими, так как не наблюдались в раннем возрасте, а являются начальными патологическими изменениями, связанными с накоплением факторов, влияющих на дестабилизацию соотношения внутренних структур ВНЧС.
Цель исследования ― рассмотреть взаимосвязь окклюзии, бокового смещения нижней челюсти и дислокацией диска ВНЧС.
Материалы и методы
Исследователи выделяют ряд теорий: бактериальная, биомеханическая, гормональная, травматическая, хлыстовая травма [13], окклюзионные факторы, гипермобильность суставов [8].
Безусловно, внутренние нарушения объединяют большую группу тех или иных нарушений, то есть это не отдельная нозологическая единица, а комплекс различных патологий, поэтому разумно предположить, что для их развития требуются разные причины или их комбинации. И все же исследователи отводят окклюзионным факторам как возможной причине развития расстройства ВНЧС всего 10―20 % [15], то есть не во всех случаях данная патология окклюзии является первопричиной. Но при рассмотрении варианта, когда патология прикуса является причиной отдельных нозологических единиц тех или иных внутренних нарушений, статистика будет намного выше. Возможно ли найти взаимосвязь той или иной патологии прикуса и определенного вида расстройства ВНЧС, выявить их биомеханику, закономерности, патогенез и соответствующие алгоритмы лечения?
В данной статье рассмотрен один из возможных механизмов формирования расстройства ВНЧС, связанный с боковым смещением нижней челюсти.
Как известно, височно-нижнечелюстной сустав ― самый сложный из всех в человеческом теле, что обусловлено многообразием и объемом движений, наличием диска, парностью, отсутствием костного соединения. Оба сустава и мышцы работают слаженно до тех пор, пока имеется определенная гармония, которая поддерживается в том числе за счет компенсаторных возможностей организма человека до определенного момента. При возникновении факторов, нарушающих равновесие и возможную компенсацию, появляются расстройства ВНЧС. Одним из этих факторов является боковое смещение нижней челюсти.
По данным Исхакова И.Р., пациентов с трансверзальной патологией прикуса без симптомов расстройства ВНЧС не выявлено [6, 7]. При этом при сочетанной патологии дисфункции ВНЧС, повышенной стираемости с трансверзальным или дистальным смещением нижней челюсти в случае бокового смещения такие признаки, как суставные шумы, болезненность при пальпации жевательных мышц и окклюзионные нарушения, встречаются значительно чаще [3, 4, 20]. Вероятно, это связано с тем, что уровень компенсации при боковом смещении значительно ниже, чем при дистализации нижней челюсти. Возможно, что смещение диска происходит легче при трансверзальной патологии, так как мыщелок, смещаясь в сторону, провоцирует изменения положения диска, «вынуждая его искать более удобное положение», потому что вертикальные размеры суставного пространства уменьшаются и диск мыщелком выдавливается в новое соотношение.
Как правило, трансверзальные патологии формируются годами из-за жевания на одной стороне (в том числе и на съемных протезах), отсутствия зубов. Все это приводит к формированию односторонней стираемости зубов и еще большему смещению нижней челюсти. На противоположной стороне смещения, как правило, формируются суперконтакты, которые усугубляют трансвезальную патологию [6, 19].
У пациентов с односторонним концевым дефектом возникают явления расстройства ВНЧС чаще, чем при двусторонних концевых дефектах. Возможно, это связано с односторонним типом жевания и несимметричной нагрузкой на мышцы, которые участвуют в жевании [8, 24]. При наличии только фронтальной группы зубов пациенты отмечают, что пережевывание пищи возможно лишь в переднем отделе и, как следствие, это приводит к меньшей травматизации дистальных структур ВНЧС, чем при односторонних концевых или включенных дефектах, когда происходит нагружение задних или заднебоковых структур суставов.
При этом, по данным электромиографии, на стороне смещения показатели собственножевательной мышцы (СЖМ) в 3 раза выше, чем с противоположной, что свидетельствует о перенапряжении мышц на стороне смещения [5, 13, 22]. Длительное жевание на полных съемных протезах на одной стороне также приводит к боковому смещению нижней челюсти и мыщелков от центрального соотношения. В группе пациентов со съемными протезами без потери высоты прикуса и при наличии трансверзальной патологии в 23 случаях из 25 были три и более признаков расстройства ВНЧС [1, 2, 18, 21]. Наличие неточности в коррекции окклюзии постоянных конструкций из жестких материалов, приближенных к прочности эмали, также может приводить к формированию патологического смещения нижней челюсти [5, 10, 23, 25].
В результате происходит формирование порочного круга патогенеза: чем дольше пациент живет с трансверзальной патологией, тем больше клинических проявлений, больше стираемость зубов, больший дефицит высоты прикуса на данной стороне, что провоцирует дистализацию и уменьшение вертикальных размеров суставных щелей, нарушение соотношения внутренних элементов ВНЧС.
Клинический случай 1. Пациентка обратилась с жалобами на распространенную, не локализованную боль в левой околоушной области, на щелчок в левом ВНЧС, затрудненное открывание рта. Жалобы усилились после начала стоматологического лечения. За месяц до обращения начато ортодонтическое лечение методом прямой дуги на верхней челюсти. Клинически выявлены боковое смещение нижней челюсти, наклон окклюзионной плоскости влево, щелчок в левом ВНЧС, дистализация левого мыщелка, миоспазм поверхностной собственно жевательной и медиальной крыловидной мышц (источник боли). На основании данных УЗИ ВНЧС диагностированы компрессия биламинарной зоны слева, переднемедиальный подвывих диска левого ВНЧС, асимметрия тонуса латеральных крыловидных мышц. Пациентка асимметрию лица не замечала. Поставлен диагноз «боковое смещение нижней челюсти, болевая дисфункция ВНЧС, переднемедиальный подвывих диска левого ВНЧС».
Проведен сеанс чрезкожной электромиостимуляции аппаратом Миостим, получены регистраты в терапевтическом положении, изготовлены каппы из термоформеров. Пациентка отметила отсутствие жалоб при их ношении и возникновение тупых болей в околоушной области при снятии и смыкании зубов в привычной окклюзии, направлена на повторную ортодонтическую диагностику в терапевтическом положении, коррекцию плана лечения с учетом пожелания исправления наклона окклюзионной плоскости и устранения бокового смещения нижней челюсти влево.
а б
Рис. 1. Исходная ситуация
Fig. 1. In the initial situation
а б
Рис. 2. В терапевтическом положении
Fig. 2. In therapeutic position
Клинический случай 2. Пациентка обратилась в клинику с жалобами на боли разлитого характера с двух сторон, головные и шейные боли, интенсивность значительно выше справа, асимметрию лица (смещение подбородка и нижней губы вправо, изменение положения бровей и глаз), щелчки в обоих ВНЧС, больше справа, которые не связывала с протезированием, несмотря на то, что они возникли на этапе временных конструкций.
Индекс Шимбачи 22 мм, норма в данной клинической ситуации 17,5 мм. Открытый прикус около 4 мм, смещение вправо нижней челюсти на 2 мм. Пальпация височных, собственно жевательных, медиально-крыловидных, затылочных мышц резко болезненная. Определены шумы в обоих ВНЧС, справа более интенсивные.
Диагностированы боковое смещение нижней челюсти, ортопедическая нестабильность, болевая дисфункция ВНЧС, щелкающая челюсть.
Проведено избирательное пришлифовывание временных конструкций после расслабления мышц аппаратом Миостим для снижения индекса Шимбачи до 17,5 мм и коррекции бокового смещения нижней челюсти. После снижения высоты прикуса и создания множественного смыкания, в том числе и во фронтальном отделе, пациентка отметила отсутствие болей в челюстно-лицевой области, щелчок в правом ВНЧС сохраняется, что, возможно, связано с перерастяжением связочного аппарата сустава. В дальнейшем планируется рациональное протезирование в центральном соотношении.
Рис. 3. Исходная ситуация при множественном смыкании
Fig. 3. In the initial situation at multiple occlusion
Рис. 4. После коррекции
Fig. 4. After the correction
Результаты и обсуждение
На основе диагностики и лечения пациентов с расстройством ВНЧС мы пришли к следующим выводам:
наибольшей клинической симптоматикой обладали пациенты с трансверзальной патологией прикуса;
при боковом смещении нижней челюсти чаще вовлекаются и мышечный, и внутрисуставной компоненты расстройства ВНЧС;
клиническая симптоматика выше на стороне смещения, в которую может быть вовлечена вся челюстно-лицевая область;
по данным УЗИ ВНЧС боковое смещение нижней челюсти сопровождается выраженной асимметрией лица, тонуса жевательных мышц, а также суставных щелей;
по всей вероятности, при трансверзальной патологии происходят быстрое истощение компенсации и развитие выраженной дисфункции ВНЧС. На клиническое развитие влияют скорость изменения положения нижней челюсти и индивидуальные особенности человека;
при уменьшении бокового смещения нижней челюсти происходит улучшение клинической ситуации.
Выводы
Необходимо выявлять подобные механизмы развития ВНЧС у пациентов с компенсированной патологией с целью предотвращения осложнения в процессе стоматологического лечения.
1. Alsynbaev, G. T., Mannanova, F. F., Baikov, D. E. (2014). Vtorichnyye smeshcheniya nizhney chelyusti i ikh korrektsiya u patsiyentov pozhilogo vozrasta s polnym otsutstviyem zubov pri povtornom protezirovanii [Secondary displacement of the mandible and their correction in elderly patients with complete absence of teeth in repeated prosthetics]. Stomatologiya [Dentistry], 5, 25-30. (In Russ.)
2. Husein, Alsaggaf-Sami Abdulrakhman, Mannanova, F. F. (2014). Diagnostika klinicheskikh form i oslozhneniy generalizovannoy povyshennoy stirayemosti zubov [Diagnosis of clinical manifestations and complications of decompensated generalized excessive teeth attrition]. Med. vestn. Bashkortostana [Bashkortostan medical journal], 4, 37-40. (In Russ.)
3. Gayvoronsky, I. V., Serikov, A. A., Iordanishvili, A. K. (2013). Visochno-nizhnechelyustnoy sustav. Morfologiya i klinika disfunktsii [Temporomandibular joint. Morphology and clinic of dysfunction]. Saint-Petersburg : Elmor, 135. (In Russ.)
4. Voronina, E. A., Nurieva, N. S., Luganskiy, V. A. (2018). Klincheskiy sluchay korrektsii assimetrii litsa konservativnymi metodami [Clinical case of correction of facial asymmetry without maxillofacial surgery]. Problemy stomatologii [Actual problems in dentistry], 14, 1, 57-61. (In Russ.)
5. Goman, M. V., Zaborovets, I. A. (2010). Otsenka funktsional'noy effektivnosti ortopedicheskogo lecheniya patsiyentov s odnostoronnimi distal'no ne ogranichennymi defektami zubnogo ryada (po dannym poverkhnostnoy elektromiografii) [Estimation of function efficacy of the orthopedic treatment of the patients with unilateral distally unlimited defects of dentition (according to the surface electromyography data)]. Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik [Kuban Scientific Medical Journal], 3-4, 49-52. (In Russ.)
6. Ishakov, I. R. (2012). Rannyaya diagnostika i korrektsiya narusheniy okklyuzii i disfunktsiy visochno-nizhnechelyustnogo sustava pri vtorichnykh smeshcheniyakh nizhney chelyusti [Early diagnosis and correction of occlusion disorders and dysfunction of the temporomandibular joint in secondary displacements of the mandible : adstract dis. ... candidate of medical Sciences: 14.00.14]. 2012, 22.
7. Ishakov, I. R., Mannanova, F. F., Gizzatullina, F. V. (2011). Neyromyshechnaya stomatologiya -osnova profilaktiki disfunktsional'nykh narusheniy v chelyustno-litsevoy oblasti pri vtorichnykh smeshcheniyakh nizhney chelyusti [Neuromuscular dentistry - the basis for the prevention of dysfunctional disorders in the maxillofacial region with secondary mandible displacements]. Sbornik 10-y Yubileynoy Respublikanskoy konferentsii uchenykh Respubliki Bashkortostan s mezhdunarodnym uchastiyem «Nauchnyy proryv-2011» [Collection of the 10th Anniversary Republican conference of scientists of the Republic of Bashkortostan with international participation "scientific breakthrough-2011"], Ufa, 69-73. (In Russ.)
8. Koltunov, A. V. (2010). Okklyuzionno-obuslovlennyye izmeneniya kapsuly visochno-nizhnechelyustnogo sustava [Occlusive-caused changes in the capsule of the temporomandibular joint: … candidate of medical Sciences 14.01.14; 14.03.01]. Saint-Petersburg, 158. (In Russ.)
9. Kravchenko, D. V. (2007). Diagnostika i maloinvazivnyye metody lecheniya patsiyentov s funktsional'nymi narusheniyami visochno-nizhnechelyustnogo sustava [Diagnosis and minimally invasive treatment of patients with functional disorders of the temporomandibular joint: adstract dis. ... candidate of medical Sciences: 14.00.21]. Moscow, 25. (In Russ.)
10. Lelari, O. V., Pospelov, A. N. (2017). Sravneniye chastoty vstrechayemosti disfunktsii VNCHS pri odnostoronnikh i dvustoronnikh kontsevykh defektakh [Comparison of the incidence of TMJ dysfunction in unilateral and bilateral end defects]. Byulleten' meditsinskikh Internet-konferentsiy[Bulletin of medical Internet conferences], 1, 402-403. (In Russ.)
11. Lepilin, A. V., Konnov, V. V., Listopadov, M. A. (2010). Izmeneniya funktsional'nogo sostoyaniya zhevatel'nykh myshts pri lechenii patsiyentov s distal'noy okklyuziyey po dannym elektromiografii [Changes of functional status of masticatory muscles in the process of treatment based on the results of electromyographic analysis of patients with distal occlusions]. Saratovskiy nauchnomeditsinskiy zhurnal [Saratov Journal of Medical Scientific Research], 3, 671-674. (In Russ.)
12. Mataev, Z. A. (2009). Osobennosti biomekhaniki visochno-nizhnechelyustnogo sustava v zavisimosti ot patologii zhevatel'no-rechevogo apparata [Features biomechanics of the temporomandibular joint, depending on the pathology of the masticatory-vocal apparatus: adstract dis. ... candidate of medical Sciences: 14.00.21]. Stavropol, 23. (In Russ.)
13. Manfredini, D. (2013). Visochno-nizhnechelyustnyye rasstroystva: Sovremennyye kontseptsii diagnostiki i lecheniya [Current Concepts on Temporomandibular Disorders]. Moscow : dental-azbuka, 500. (In Russ.)
14. Persin, L. S., Sharov, M. N. (2013). Stomatologiya. Neyrostomatologiya. Disfunktsii zubochelyustnoy sistemy [Dentistry. Neurostomatologic. Dysfunctions of the dental system]. Moscow : GEOTAR-Media, 360. (In Russ.)
15. Trezubov, V. N., Shcherbakov, A. S., Mishnev, L. M. (2011). Ortopedicheskaya stomatologiya. Propedevtika i osnovy chastnogo kursa [Prosthetic dentistry. Propaedeutics and fundamentals of private course]. Saint-Petersburg, 480. (In Russ.)
16. Khvatova, V. A. (2005). Klinicheskaya gnatologiya [Clinical gnatology]. Moscow : Publishing House Medicine, 289. (In Russ.)
17. Davis, A G. (1945). Injuries of the cervical spine. J Am Med Assoc, 127, 149-157.
18. Hans, M. G., Liberman, J., Goldberg, J., Rozencweig, G., Bellon, E. (1992). A comparison of clinical examination history and magnetic resonance imaging for identifying orthodontic patients with temporomandibular joint disoders. J Orthod dentofacial Orthop, 101, 54-59.
19. Isberg, A., Hägglund, M., Paesani, D. (1998). The effect of age and gender on the onset of symptomatic temporomandibular joint disk displacement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 85 (3), 252-257.
20. Katzberg, R. W., Westesson, P-L., Tallents, R. H., Drake, C. M. (1996). Orthodontics and temporomandibular Joint internal derangement. J Orthod Dentofacial Orthop, 109, 515-520.
21. Kircos, L. T., Ortendhal, D. A., Mark, A. S., Arakawa, M. (1987). Magnetic resonance imaging of the TMJ disk in asymptomaticvolunteers. J Oral Maxillofac Surg, 45, 852-854.
22. Larheim, T. A., Westesson, P. L., Sano, T. (2001). Temporomandibular joint disk displacement: comparison in asymptomatic volunteers and patients. Radiology.
23. Paesani, D., Salas. E., Martinez, A., Isberg, A. (1999). Prevalance of temporomandibulare joint disk displacement in infants and young children. J Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod, 87, 15-19.
24. Pullinger, D. A., Seligman, A.G. (1991). The role of functional occlusal relationships in temporomandibular disorders: a review. Journal of craniomandibular disoders: facial and Oral pain, 4, 265-279.
25. Ribeiro, R. F., Tallents, R. H., Katzberg, R. W., Murphy, W. C., Moss, M. E., Magalhaes, A. C. et al. (1997). The prevalence of disc displacement in symptomatic and asymptomatic voluntress aged 6 to 25 years. J Orofac Pain, 11, 37-47.
