Современные демографические и социально-экономические тенденции диктуют необходимость формирования новых направлений и специальностей в медицине. Не является исключением и стоматология. Постарение населения, с которым столкнулось наше общество, отсутствие специализированных геронтостоматологических лечебно-профилактических учреждений, или хотя бы отделений – не способствует сохранению показателей стоматологического здоровья лиц, чей возраст превышает 60 лет, на должном уровне. Отсюда снижение качества жизни пожилых людей [10, 12, 22, 24, 26].
Однако, прежде чем говорить об организационно-тактических мероприятиях – необходимо подготовить научно-методологическую базу, своеобразный фундамент, на котором будет строиться столь необходимая модернизация системы здравоохранения. Основная сложность заключается в том, что мы довольно мало знаем об особенностях (анатомо-физиологических, социально-психологических и иных), которые свойственны пожилому человеку. Но, вместе с тем, именно они детерминируют актуальность описанной проблемы, что, как это не парадоксально, роднит гериатрию с педиатрией [6, 9, 15, 16].
Одной из таких особенностей является иммуностарение, то есть совокупность всех инволютивных процессов, происходящих в иммунной системе пожилого человека. Данные процессы оказывают влияние на патогенез и клинические проявления заболеваний, в том числе стоматологического профиля. Следовательно, в схему комплексного лечения должны быть включены этапы, гармонизирующие иммунные процессы и нормализующие показатели клеточного и гуморального иммунитета [7, 8, 11, 21, 23].
Особого внимания заслуживают воспалительно-деструктивные процессы, происходящие в пародонте, а также их взаимосвязь с факторами гуморального иммунитета. Как известно, иммуноглобулины (антитела) вырабатываются плазматическими клетками и являются уникальными для конкретного антигена. Наиболее ассоциированными с тканями пародонтального комплекса являются: IgA, IgG и IgM. Данные антитела попадают в десневую жидкость из кровотока, что подтверждает взаимосвязь местного и общего иммунитета. Однако, определенное количество иммуноглобулинов секретируется местно, в маргинальном пародонте, что особенно важно при интерпретации данных клинической лабораторной диагностики воспалительных процессов [1, 5, 18, 25].
Установленным фактом является взаимосвязь выраженности воспалительных явлений в пародонте с концентрацией антител. В частности, при прогрессировании воспалительных процессов и усилении микробной атаки (бактериальной инвазии) – уровень иммуноглобулинов повышается, что можно объяснить ростом антигенной нагрузки. Происходит активный синтез антител с их последующей транссудацией в десневую жидкость [2, 14, 17, 19].
Рост концентрации IgA является признаком наличия бактериальных факторов. Причем, следует отметить, что в пожилом возрасте присутствует хроническая инфекция, которая, нередко, снижает эффективность проводимого лечения, в том числе антибактериального [3, 14, 20].
Высокий уровень иммуноглобулинов, а также компонентов комплемента, обнаруживаемых в пародонтальных карманах, приводит к активизации цитотоксических реакций, детерминирующих деструкцию тканей пародонта. Причем, наиболее цитотоксическими являются иммуноглобулины классов G и M [1, 3].
Таким образом, гармонизация гуморального иммунитета – является важнейшей задачей комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита, направленной на купирование воспалительных и деструктивных процессов в пародонте [4, 12, 18].
Представляется, что к наиболее актуальным способам нормализации иммунных процессов в организме следует отнести иммуномодулирующую терапию. Под «иммуномодуляцией» следует понимать временное, избирательное повышение, или снижение уровня различных факторов иммунологической реактивности. Существует множество видов и способов иммуномодулирующей терапии: как медикаментозных, так и не медикаментозных. Однако, наибольший интерес, с нашей точки зрения, представляет фармакотерапия полиоксидонием (ООО «НПО Петровакс Фарм», Московская область, с. Покров) – отечественным препаратом, обладающий комплексным действием на организм [7, 8, 13].
Цель исследования – оценить динамику клинических показателей, а также факторов гуморального иммунитета (концентрации sIgA, IgA, IgG, IgM) в зависимости от включения этапа иммуномодуляции в схему комплексного лечения лиц пожилого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом.
Материалы и методы исследования. Для реализации поставленной цели было проведено обследование и лечение 69 человек: 28 мужчин (40,6%) и 41 женщины (59,4%) в возрасте от 60 до 74 лет с диагнозом – «Хронический генерализованный пародонтит средней степени» (К05.3 Хронический пародонтит). Средний возраст пациентов составил 66,54±0,72 лет.
Все обследованные лица были распределены на 2 клинические группы, которые формировались в зависимости от включения в схему традиционного лечения хронического генерализованного пародонтита (ХГП) этапа иммуномодулирующей терапии. В 1 группу (36 человек) вошли пациенты, которым проводилось традиционное лечение ХГП, рекомендованное Национальным руководством по пародонтологии; во 2 группу (33 человека) – больные, которым в схему традиционного лечения ХГП была включена фармакотерапия полиоксидонием по следующей схеме: 1 таблетка (12 мг) сублингвально, 2 раза в день, через 12 часов, ежедневно, курсом 10 дней [13].
Для оценки гуморального иммунитета анализировались десневая жидкость (ДЖ, забор которой осуществлялся по методике Чукаевой Н.А.) и венозная кровь (2 мл на пробу). В ДЖ определялась концентрация sIgA (г/л), в крови – IgA (г/л), IgG (г/л) и IgM (г/л) [8].
Концентрацию IgA определяли двумя методами: количественным иммунотурбидиметрическим методом по конечной точке (набор фирмы «Диакон» (Россия) кат. № 20 201, линейность до 900 мг/дл); ИФА – набором IgA-ИФА-Бест, кат. №А-8666, РУ № ФСР 2010/07852 (п. Кольцово, Новосибирская область, ЗАО «Вектор-Бест»).
Для изучения уровня IgG использовали: количественный иммунотурбидиметрический метод (набор фирмы «Диакон» (Россия), кат. № 20 202); для постановки ИФА применяли препарат IgG-ИФА-Бест (ЗАО «Вектор-Бест», п. Кольцово, Новосибирская область), кат. №А-8662, РУ № ФСР 2010/07855).
Концентрацию IgM также определяли двумя методами: количественным иммунотурбидиметрическим методом при помощи набора фирмы «Диакон» (Россия), кат. № 20 302; методом ИФА, используя набор IgM-ИФА-Бест (ЗАО «Вектор-Бест», п. Кольцово, Новосибирская область), кат. №А-8664, РУ № ФСР 2010/07852(6). Все иммунологические анализы проводили согласно инструкциям к применению препаратов.
С целью определения динамики клинических показателей, а также противовоспалительного и кровоостанавливающего эффектов проводимой терапии – рассчитывалась редукция индексов PMА (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс по Parma C., 1960) и ИК (индекс кровоточивости по Мюллеману-Коуэллу, 1975) – по данным сравнения цифровых показателей индексов при n-ом посещении с данными первичного осмотра, по формуле: 
, где Индекс (1) – значение индекса до начала лечения; Индекс (n) - значение индекса при n-ом посещении (по Улитовскому С.Б., 2008) [12].
Клинико-лабораторное обследование проводилось в следующие сроки: до лечения, на 7-й, 14-й, 21-й, 30-й день, а также через 3 месяца после его начала.
Результаты исследования и их обсуждение. При первичном обследовании у пациентов обеих групп были обнаружены сопоставимые значения sIgA в ДЖ; а также IgA, IgG и IgM в венозной крови. Причем, уровень IgG – в 1,2 раза, а IgM – в 1,45 раз превосходил норму: 8,0 – 17,0 г/л и 0,5 – 3,7 г/л, соответственно. Стоит отметить, что концентрация IgA в венозной крови пациентов обеих групп соответствовала референтным значениям (0,9 – 4,5 г/л) (см. таблицы 1, 2, рис. 1).
Таблица 1
Динамика sIgA (г/л) в десневой жидкости пациентов в процессе лечения (M±m)
Table 1. Dynamics of gingival fluid sIgA (g/l) in the course of treatment
|
Группа |
Сроки наблюдения |
|||||
|
до лечения |
7-й день |
14-й день |
21-й день |
30-й день |
3-й месяц |
|
|
1 группа (n=36) |
2,62±0,05 |
2,57±0,05 |
2,54±0,04
|
2,49±0,03 * |
2,43±0,04 * |
2,56±0,05 |
|
2 группа (n=33) |
2,58±0,04 |
2,45±0,06 |
2,36±0,05 * ** |
2,17±0,03 * ** |
2,08±0,03 * ** |
2,12±0,02 * ** |
Примечание: * - достоверность различий со значениями до лечения (p<0,05);
** - достоверность различий с 1 группой (p<0,05);
Рис. 1. Динамика уровня sIgA (г/л) в десневой жидкости в процессе лечения.
Fig 1. Dynamics of gingival fluid sIgA (g/l) in the course of treatment
Таблица 2
Динамика уровня антител в крови пациентов в процессе лечения (M±m)
Table 2. Dynamics of blood antibody levels in the course of treatment
|
Груп-па |
Показатель |
Сроки наблюдения |
|||||
|
до лечения |
7-й день |
14-й день |
21-й день |
30-й день |
3-й месяц |
||
|
1 группа (n=36) |
IgA (г/л) |
4,46±0,15 # |
4,35±0,13 # |
4,26±0,12 # |
4,05±0,11 * # |
3,92±0,09 * # |
4,29±0,15 # |
|
IgG (г/л) |
20,5±0,36 |
19,6±0,38 |
18,7±0,29 * |
18,1±0,28 * |
17,5±0,26 * |
19,8±0,42 |
|
|
IgM (г/л) |
5,42±0,19 |
5,09±0,23 |
4,78±0,22 * |
4,55±0,2 * |
4,23±0,19 * |
4,98±0,21 |
|
|
2 группа (n=33) |
IgA (г/л) |
4,49±0,15 # |
4,12±0,1 * # |
3,91±0,11 * ** # |
3,57±0,12 * ** # |
3,03±0,09 * ** # |
2,93±0,09 * ** # |
|
IgG (г/л) |
20,2±0,4 |
18,4±0,48 * |
17,6±0,39 * ** |
16,4±0,45 * ** # |
14,8±0,3 * ** # |
13,3±0,32 * ** # |
|
|
IgM (г/л) |
5,28±0,22 |
4,48±0,26 * |
3,92±0,23 * ** |
3,25±0,12 * ** # |
3,17±0,11 * ** # |
3,06±0,1 * ** # |
|
Примечание: * - достоверность различий со значениями до лечения (p<0,05);
** - достоверность различий с 1 группой (p<0,05);
# - значение показателя соответствует референтным
Представляется, что указанный уровень IgA в венозной крови отчасти был связан с гипоергическим типом течения, а также хронизацией воспалительного процесса (что свойственно лицам пожилого возраста), наблюдаемой при длительном контакте биопленки с тканями маргинального пародонта. Последнее нередко становится причиной нарушений местного тканевого ответа, а также дисбаланса гуморального иммунитета. Довольно любопытной, в этом смысле, является теория «toll-рецепторов», объясняющая отсутствие воспалительного ответа на резидентную микрофлору.
К 7-му дню наблюдений у всех пациентов отмечалась тенденция к уменьшению концентрации антител, причем во 2-ой группе снижение уровня иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM) в венозной крови имело достоверные различия с данными первичного осмотра (p<0,05).
Уменьшение концентрации иммуноглобулинов в этот период было связано с проведением этапов комплексного лечения ХГП: профессиональной гигиены полости рта, местной медикаментозной терапии (антибактериальной и противовоспалительной), а также – началом хирургического этапа (кюретаж пародонтальных карманов, который, в среднем, занимал около двух недель). Указанные мероприятия способствовали элиминации пародонтопатогенных факторов (прежде всего бактериального происхождения), а также снижению антигенной нагрузки на иммунную систему пациентов, что инициировало процесс нормализации уровня гуморального иммунитета. Стоит отметить, что, несмотря на более низкие значения уровня иммуноглобулинов во 2-ой группе, по сравнению с 1-ой – статистического подтверждения данных различий обнаружено не было (p>0,05). Данный факт свидетельствует о том, что иммуномодулирующий эффект препарата «Полиоксидоний» еще не достиг в указанный период своих максимальных значений и не мог быть верифицирован.
На 14-е сутки тенденция к снижению концентрации антител сохранилась в обеих группах. Причем, во 2-ой – уровень sIgA имел статистически достоверные различия с данными первичного обследования, а также с аналогичным показателем в 1-ой группе (p<0,05) (см. таблицу 1, рис. 1). В венозной крови пациентов 1-ой группы уменьшение уровня IgG и IgM, а во 2-ой – иммуноглобулинов всех трех классов было статистически достоверным (при сопоставлении с данными, полученными до лечения) (p<0,05). Концентрация IgA в венозной крови всех обследованных лиц по-прежнему соответствовала референтным значениям, хотя данный показатель во 2-ой группе был достоверно меньше, чем в 1-ой, равно как и концентрация IgG и IgM (p<0,05) (см. таблицу 2).
Достоверные различия между лабораторными показателями в 1-ой и 2-ой группах в этот период свидетельствовали о «включении» в работу иммуномодулирующего эффекта полиоксидония, направленного на гармонизацию иммунологической реактивности, в том числе – факторов гуморального иммунитета. Начиная с 14-го дня наблюдений «превосходство» 2-ой группы над 1-ой становилось все более очевидным и подтверждалось статистически.
На 21-й и 30-й дни лечения отмечались аналогичные тенденции. У пациентов обеих групп, как в ДЖ, так и в венозной крови диагностировалось снижение концентрации иммуноглобулинов до значений, имеющих достоверные различия с данными первичного обследования (p<0,05). Причем, уровень sIgA, IgA, IgG и IgM во 2-ой группе был статистически достоверно меньше, чем в 1-ой (p<0,05). В то же время, концентрация IgA в обеих группах, а также IgG и IgM во 2-ой – соответствовала референтным значениям.
Стоит отметить, что снижение уровня иммуноглобулинов в 1-ой группе было связано с проведенным ранее традиционным лечением ХГП (и, прежде всего, хирургическим этапом), а также его следовым эффектом, сохранявшимся на протяжении месяца. Именно поэтому, в указанный период диагностировалась дальнейшая нормализация гуморального иммунитета. В то же время, в отличие от 1-ой группы (в которой отсутствовал этап иммуномодляции), во 2-ой – концентрация антител всех трех классов достигла своих референтных значений. В 1-ой же группе норме соответствовал только уровень IgA.
Наконец, к 3-му месяцу наблюдений отмечалась иная тенденция. Уровень sIgA в ДЖ увеличился в обеих группах: в 1-ой – на 5,4%, во 2-ой – на 2%. Причем, достоверные различия с данными первичного обследования сохранились лишь во 2-ой группе, в которой концентрация указанного иммуноглобулина оказалась достоверно ниже, чем в 1-ой (p<0,05).
В венозной крови пациентов 1-ой группы также отмечался рост уровня антител всех трех классов до значений, не имеющих достоверных различий с данными, полученными до лечения (p>0,05). В то же время концентрация IgA находилась на уровне референтных значений. Во 2-ой группе сохранялась тенденция к снижению уровня всех иммуноглобулинов, концентрация которых статистически достоверно отличалась от аналогичных показателей в 1-ой группе и соответствовала референтным значениям (p<0,05).
Описанные выше тенденции подтверждались клиническими данными (величиной редукции РМА и ИК). Так, в 1-ой группе показатели противовоспалительного и кровоостанавливающего эффектов, начиная с 7-го дня и до 21-го – возрастали (достигая своих пиковых значений), к 30-му дню – незначительно уменьшались, а к 3-му месяцу – существенно снижались: в среднем, в 1,41 раз. Во 2-ой группе рост противовоспалительной и кровоостанавливающей эффективности проводимого лечения обнаруживался с 7-го дня вплоть до 30-ых суток (когда были достигнуты максимальные значения). Затем, к 3-му месяцу также диагностировалось снижение данных показателей: эффективности (РМА) – в 1,12 раз; эффективности (ИК) – в 1,06 раз. Тем не менее, на всех этапах наблюдения показатели клинической эффективности лечения во 2-ой группе были достоверно выше, чем в 1-ой (p<0,05) (см. таблицу 3, рис. 2).
Таблица 3
Динамика редукции индексов РМА и ИК у пациентов в процессе лечения (M±m)
Table 3. Dynamics of clinical indices reduction in the course of treatment
|
Группа |
Эффективность |
7-й день |
14-й день |
21-й день |
30-й день |
3-й месяц |
|
1 группа (n=36) |
Эффективность (РМА), % |
52,06±1,09
|
82,07±0,53
|
93,11±0,28
|
92,91±0,46
|
65,71±0,95
|
|
Эффективность (ИК), % |
39,21±2,48
|
66,9±2,31
|
84,02±1,93
|
81,13±1,51
|
57,43±2,9
|
|
|
2 группа (n=33) |
Эффективность (РМА), % |
67,58±0,84 ** |
91,4±0,42 ** |
97,11±0,3 ** |
98,38±0,39 ** |
87,76±1,07 ** |
|
Эффективность (ИК), % |
52,21±2,63 ** |
83,9±1,65 ** |
93,09±1,44 ** |
93,72±1,4 ** |
88,48±2,07 ** |
Примечание: ** - достоверность различий c 1 группой (p<0,05)
Рис. 2. Динамика редукции индекса РМА (%) в процессе лечения.
Fig 2. Dynamics of РМА reduction (%) in the course of treatment
Описанные выше тенденции связаны с постепенным ослаблением и исчезновением следового эффекта проводимого ранее традиционного лечения ХГП, а, следовательно – возобновлением воспалительных явлений, усилением антигенной нагрузки и, как следствие – ростом концентрации антител. В то же время, во 2-ой группе, в условиях включения в традиционную схему этапа фармакотерапии полиоксидонием – следовой иммуномодулирующий эффект, направленный, в том числе, на гармонизацию гуморального иммунитета – оказался значительно более стойким, и сохранялся даже в среднеотдаленные сроки (спустя 3 месяца).
В то же время, по истечении трех месяцев, в обеих группах наблюдалось снижение показателей эффективности проведенного лечения, что диктует необходимость ежеквартального повторения лечебно-профилактических мероприятий у пародонтологических больных пожилого возраста.
Выводы. Проведенное клинико-лабораторное обследование лиц пожилого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, выявило значительный рост концентрации IgG и IgM в венозной крови пациентов. Высокий уровень названных антител, являющихся цитотоксическими, во многом детерминирует деструктивные процессы в тканях пародонтального комплекса, а, значит, требует коррекции. В качестве метода, гармонизирующего гуморальный иммунитет, целесообразно применять иммуномодулирующую терапию препаратом «Полиоксидоний». Включение этапа иммуномодуляции в схему комплексного лечения пародонтита способствует более скорой и стойкой нормализации иммунологической реактивности пациентов старших возрастных групп, а также более выраженному и пролонгированному повышению показателей эффективности проводимых мероприятий.
