Екатеринбург, Россия
Екатеринбург, Россия
В статье представлен опыт профессиональной гигиены полости рта у пациента с хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с комплексным челюстно-лицевой патологией-медикаментозным остеонекрозом верхней челюсти слева, который находится на стадии послеоперационной химиотерапии. Изучение смешанной слюны до и после одного курса и ежедневное использование линии домашних смывов.
слюна, жидкость для полоскания рта, parodontitis
Злокачественные новообразования органов и тканей в области головы и шеи занимают в общей мировой структуре онкологической заболеваемости шестое место и входят в десятку самых часто встречающихся локализаций опухолей: доля рака головы и шеи составляет 2,8 % [1—6, 8]. Лечение онкологических больных имеет комплексный подход, включающий хирургическое иссечение опухоли, лучевую и химиотерапию и др. [1, 2, 4—6, 8]. Современные методы химиотерапии не позволяют полностью исключить негативное влияние на здоровые органы и ткани полости рта, что может привести к серьезным осложнениям и доставить пациентам дополнительно физические и моральные страдания. Проблема оказания эффективной лечебной и профилактической стоматологической помощи таким больным, особенно на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта и развития хронического пародонтита, актуальна. Профессиональная гигиена полости рта (ПГПР) ― это первичный этап комплексной терапии стоматологических заболеваний пациентов, которая включает антисептическую обработку полости рта, использование жидких средств гигиены. Ополаскиватели для рта ― средства профилактики, которые представляют собой смесь активных компонентов, воды и ароматизаторов, которые легко использовать. При правильном подборе ополаскиватели способны оказывать выраженное противовоспалительное, кровоостанавливающее и даже очищающее действие [1, 5, 8]. Врачу-стоматологу необходимо знать, как нивелировать последствия лечения химиотерапии с учетом изменений органов и тканей полости рта, и владеть методиками ведения таких пациентов [1, 2, 5, 6, 8]. Поэтому было принято решение исследовать применение отечественных ополаскивателей для полости рта (ОПР).
Цель исследования ― изучить особенности стоматологического статуса пациентки с хроническим генерализованным пародонтитом, находящейся на этапе послеоперационной химиотерапии в амбулаторно-поликлинических условиях, и оценить влияние отечественных ополаскивателей на структурно-оптические параметры смешанной слюны до и после однократного и курсового использования ополаскивателей.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на кафедрах терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний и ортопедической стоматологии и стоматологии общей практики Уральского государственного медицинского университета.
Проведено обследование пациентки С., 66 лет, с диагнозом «медикаментозно ассоциированный остеонекроз верхней челюсти слева». Из анамнеза: после резекции сегмента верхней челюсти слева пациентка проходит лечение в радиологическом отделении на базе Свердловского областного онкологического диспансера (курсы химиотерапии с апреля 2011 г. по апрель 2017 г.). Данный диагноз был поставлен в 2016 году. На момент осмотра продолжительность заболевания составила 2 года.
Клиническое стоматологическое обследование включало сбор и анализ жалоб, анамнестических данных, осмотр полости рта (оценку уровня гигиены, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта); определение индексов гигиены по Грину―Вермильону, кровоточивости (ИК) (Muhlemann H.R., S. Son, 1975), CPI; оценку состояния слюнных желез (сиалометрия), заполнение карты стоматологического обследования [1, 2, 5―8].
Проведен также качественный анализ смешанной слюны (СС) (прозрачности, цвета, вязкости, включений, кислотно-основного равновесия (рН)), определены микрокристаллические характеристики СС до, после однократного применения и через 7 дней регулярного использования ОПР. Для исследования были выбраны ОПР отечественного производства. В состав первого ОПР входит комбинация двух основных компонентов: бензидамина гидрохлорида (0,15 %) ― противовоспалительного, анальгезирующего компонента ― и хлоргексидина биглюконата (0,05 %) ― противомикробного компонента [1, 5, 8]. ОПР1 использовался в течение 7 дней. Затем он был заменен на ОПР2, в состав которого входят экстракты шалфея, ромашки и гамамелиса (противомикробное, противовоспалительное действие), цитрат калия и ксилит (помогают снижать повышенную чувствительность зубов), пирофосфаты калия и натрия (препятствуют образованию зубного камня), лайм и мята (дозодорирущее действие). ОПР2 подходит для регулярного ежедневного применения в течение двух-трех месяцев [10].
Материалом исследования служила нестимулированная СС [1―3, 5―8]. Определение вязкости осуществлялось с помощью пипетки, предметного стекла, металлического шпателя и линейки. Методика: пипеткой делают забор слюны в подъязычной области, накопленной в течение 2 минут, затем капают каплю на предметное стекло, после этого шпатель прикладывают к капле слюны и поднимают вверх (в норме слюна тянется не более чем на 5 мм). Измерение рН смешанной слюны осуществлялось с помощью универсальных индикаторных тест-полосок “Spesial Test Paper” (pH 4.5―9.0). Тест-полоску погружали в «озерцо слюны» в подъязычной области на 3 секунды. Полученный результат сравнивали с контрольной цветовой шкалой. В норме рН СС составляет 6,4―7,8 ед. [9].
Для забора СС необходимы стерильный пинцет и предметное стекло. За 10 минут до взятия СС обследуемая промывала полость рта дистиллированной водой. Затем со дна полости рта собиралась СС и распределялась по предметному стеклу (диаметром 10 мм). Далее исследуемая полоскала рот ОПР и аналогичным образом собиралась СС после однократного применения и через 7 дней регулярного использования ОПР [1, 3, 4]. Микропрепараты высушивали при одинаковой температуре (23-25 °C) и относительной влажности воздуха 58-60 % в горизонтальном положении на свободной поверхности до полного высыхания. Исследование высушенных капель проводилось через 24 часа при помощи микроскопа (бинокуляр типа МБС «MC20») при малых увеличениях 7х8 в отраженном свете. Анализ образцов структуры СС и оценка результатов проводились по 5 типам микрокристаллизации [1―3, 5, 7, 8]. Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с использованием t-распределения Стьюдента с общепринятым для медицинских исследований уровнем достоверности p≤0,05 [2, 3].
Результаты исследования и их обсуждение
При первичном осмотре были выявлены твердые зубные отложения в большом количестве, преимущественно в области передних зубов нижней челюсти. После резекции верхней челюсти слева выражены послеоперационные рубцы. Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба, языка, дна полости рта бледно-розовая, выявлена начальная гипосаливация (рис.1).
После полоскания полости рта ОПР1 отмечены некоторое увеличение выделения слюны и ощущение свежести в полости рта. При измерении рН получили следующие результаты: до первого применения ополаскивателя рН составил 6,5 единицы (слабокислотная среда), после однократного применения ― 7,0 единиц (нейтральная среда), а после ежедневного использования ополаскивателя показатель кислотно-щелочного состояния ротовой жидкости сместился в слабощелочную сторону ― 7,25 единицы.
Качественный анализ показал, что СС во всех случаях исследования бесцветная, без примесей. Вязкость до и после однократного применения ОПР1 слегка повышена (длина нитей составляла более 6 мм). Определение вязкости ротовой жидкости через 7 дней после начала применения ополаскивателя не удалось осуществить из-за малого количества слюны, что можно объяснить влиянием химиотерапии на слюнные железы [1, 2, 5, 8].
Рис.1. Состояние полости рта пациентки С., 66 лет, на момент обращения:
а ― клиническая картина; б ― фрагмент КЛКТ (увеличение 7х8)
Оценка структуры СС: до применения ОПР выявлены мелкие конгломераты неправильной формы и отдельные «древовидные» кристаллы малых размеров (4 тип МКС СС; оценка ― 1,35±0,4). После двукратного применения 1-го ополаскивателя в процессе проведения ПГПР структурные свойства СС несколько улучшились, т.к. более четко определились древовидные кристаллы средних размеров (3 тип МКС СС; оценка ― 2,1±0,65) (рис. 2а).
После двух сеансов химиотерапии кристаллографические характеристики СС снова ухудшились (5 тип МКС СС; оценка ― 0,5±0,15) (рис. 2б). После курсового применения 2-го отечественного ополаскивателя определены кристаллопризматические структуры древовидной формы, изначальное восстановление структурных свойств СС (3 тип МКС СС; оценка ― 2,75±0,75) (рис. 2в).
Рис. 2. Изменение структурных свойств смешанной слюны у пациентки С., 66 лет (увеличение 7х8):
а ― до использования ополаскивателя; б ― по завершении 3-х сеансов химиотерапии; в ― после применения 2-го отечественного ополаскивателя
Результаты кристаллографии показали, что до применения ополаскивателя определялись кристаллы малых размеров (4 типа МКС СС, в среднем оценка ― 1,35±0,4). После двукратного применения 1-го ополаскивателя определились кристаллы средних размеров (3 тип МКС СС, в среднем оценка увеличилась до 2,1±0,65). После двух сеансов химиотерапии показатели ухудшились (5 тип МКС СС; оценка ― 0,5±0,15). После курсового применения ОПР2 определеноя начальное восстановление структурных свойств СС (3 тип МКС СС; оценка ― 2,75±0,75).
Выводы
1. Курсовое использование ОПР способствует некоторой стимуляции выделения слюны, очищению полости рта и приятному ощущению свежести во рту, что весьма целесообразно у пациентки с хроническим генерализованным пародонтитом и гипосаливацией после химиотерапии.
2. Использование ополаскивателей улучшает значение кислотно-основного состояния, а также способствует ощущению свежести в полости рта.
3. Последовательное применение ОПР1 и ОПР2 на фоне химиотерапии помогает облегчить состояние пациентки, что подтверждается выявленной тенденцией к восстановлению структурных свойств СС.
1. Влияние отечественного ополаскивателя на состояние ротовой жидкости и слизистой оболочки полости рта у пациентки с раком языка на этапе послеоперационной лучевой терапии / А. Д. Басаргина, М. В. Смирнов, В. В. Карасева, Т. М. Еловикова // Акт. вопросы современной медицинской науки и здравоохранения : материалы II Межд. (72 Всерос.) научно-практич. конф. молодых ученых и студентов, II Всероссийского форума медицинских и фармацевтических вузов «За качественное образование», Екатеринбург, 12-14 апреля, 2017 г. - Екатеринбург : УГМУ, 2017. - С. 37-43.
2. Еловикова, Т. М. Сиалология в терапевтической стоматологии : учебное пособие / Т. М. Еловикова, С. С. Григорьев. - Екатеринбург : ТИРАЖ, 2018. - 192 с.
3. Еловикова, Т. М. Слюна как биологическая жидкость и ее роль в здоровье полости рта : учебное пособие / Т. М. Еловикова, С. С. Григорьев. - Екатеринбург : ТИРАЖ, 2018. - 136 с.
4. Каприн, А. Д. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность) / А. Д. Каприн, В. В. Старинский, Г. В. Петрова. - Москва : МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. - 250 с.
5. Карасева, В. В. Клинический опыт использования отечественного ополаскивателя у пациентки с новообразованием языка на этапе послеоперационной лучевой терапии / В. В. Карасева, Т. М. Еловикова // Дентальная имплантология и хирургия. - Москва : Медицинская пресса, 2017. - С. 18-22.
6. Лекомцева, М. А. Реакция адсорбции микроорганизмов эпителиальными клетками слизистой оболочки полости рта у пациентки с бисфосфонатным остеонекрозом челюсти / М. А. Лекомцева, Т. М. Еловикова, В. В. Карасева // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения : материалы IV Междунар. науч.-практ. конф. молодых учёных и студентов, IV Форума медицинских и фармацевтических вузов России «За качественное образование», посвященные 100-летию со дня рождения ректора Свердловского государственного медицинского института, профессора В. Н. Климова, Екатеринбург, 10-12 апреля 2019 г. - Екатеринбург : УГМУ, 2019. - Т. 2. - С. 1151-1155.
7. Особенности микрокристаллизации ротовой жидкости у рабочих медеплавильного производства / В. С. Молвинских, Н. А. Белоконова, Т. М. Еловикова, Р. П. Лелекова // Здоровье и образование в XXI веке. - 2016. - Т. 18, № 2. - С. 84-87.
8. The expiriens resulting from the perfomance of professionsl oral cavity hygiene in patient whith a chronic periodontitis in combination whith a medication-associated osteonecrosis of the jaw / T. M. Elovikova, V. V. Karaseva, E. Y. Ermishina, M. E. Shimova, Ia. S. Skurikhina // Проблемы стоматологии. - 2019. - № 3. - C. 28-33.
9. Обзор современного состояния проблемы первичной выявляемости злокачественных новообразований органов полости рта / Н. С. Нуриева, А. О. Гузь, А. С. Захаров, А. В. Гараев // Проблемы стоматологии. - 2019. - Т. 15, № 2. - С. 55-55.
10. Успенская, О. А. Особенности стоматологического статуса у пациентов с онкологическими заболеваниями / О. А. Успенская, И. И. Фадеева // Проблемы стоматологии. - 2019. - Т. 15, № 1. - С. 63-67.
