Екатеринбург, Свердловская область, Россия
В современной стоматологии всеобщей проблемой является восстановление утраченного объема мягких и костных тканей альвеолярных отростков челюстей (АОЧ) хирургическими методами перед ортопедическим лечением. В течение последних десятилетий имеются разносторонние подходы по устранению дефектов тканей АОЧ с применением остеопластических материалов, направленной тканевой регенерации (НТР), костной пластики, аугментации, пластики местными тканями.
ортопедическое лечение
В современной стоматологии всеобщей проблемой является восстановление утраченного объема мягких и костных тканей альвеолярных отростков челюстей (АОЧ) хирургическими методами перед ортопедическим лечением. В течение последних десятилетий имеются разносторонние подходы по устранению дефектов тканей АОЧ с применением остеопластических материалов, направленной тканевой регенерации (НТР), костной пластики, аугментации, пластики местными тканями [1, 3, 4]. В настоящее время отмечается повышенный интерес в достижении гармоничного строения окружающих мягких тканей не только в пародонтологии, но и в имплантологии с функциональной и эстетической точки зрения [2, 5, 6]. Перед специалистами возникает необходимость мультидисциплинарного подхода для комплексного решения проблем в реабилитации стоматологических пациентов. Однако, при планировании комплексного подхода по восстановлению утраченного объема мягких тканей АОЧ необходимо учитывать особенности индивида, вид и величину дефекта, анамнез его развития, локализацию, биотип слизистой оболочки альвеолярного отростка, сопутствующую патологию, наличие вредных привычек, комплаентность пациента [7, 8].
Цель исследования – оптимизация состояния мягких тканей АОЧ и прогнозирование долгосрочного эстетического и функционального результата ортопедического лечения пациентов с включенными дефектами в переднем отделе верхнего и нижнего зубных рядов.
Материал и методы исследования. В хирургическом отделении СП УГМУ, которое является клинической базой кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, с января 2015 г. по сентябрь 2017 г. обследовано 72 пациента с включенными дефектами в переднем отделе верхнего и нижнего зубных рядов. Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 20 до 55 лет, с неотягощенным соматическим анамнезом, удовлетворительный индекс гигиены полости рта Грина-Вермиллиона, санированная полость рта, включенные дефекты в переднем отделе верхнего и нижнего зубных рядов, узкая зона кератинизированной десны до 1мм, вогнутый десневой контур, согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: заболевания органов и систем в стадии суб- и декомпенсации, неудовлетворительная гигиена полости рта, хронический генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени, курение, употребление алкоголя и наркотических веществ. Возраст пациентов варьировал от 21 до 55 лет. Из них 29 мужчин (40,3 %), 43 женщины (59,7 %). На первом этапе совместно с врачом–ортопедом составлялся индивидуальный план подготовки к ортопедическому лечению. Всем пациентам проводилось комплексное обследование, пациенты были относительно здоровы.
Хирургический метод восстановления объема мягких тканей АОЧ определяли путем рандомизации. Всех пациентов разделили по методу лечения на 3 группы: 1 группа (22 пациента, 30,6 %) пластика мягких тканей АОЧ с применением свободного десневого трансплантата (СДТ), 2 группа (24 пациента, 33,3 %) пластика мягких тканей АОЧ с применением свободного соединительнотканного трансплантата (ССТ), 3 группа (26 пациентов, 36,1 %) пластика мягких тканей АОЧ методом туннельной вестибулопластики. Оценку состояния мягких тканей АОЧ проводили клиническими методами, измерением ширины зоны кератинизированной десны градуированным пародонтальным зондом, глубины преддверия, определением биотипа десны до и после операции. Сроки наблюдения составили 2 недели после операции и через 6, 12 месяцев.
Результаты исследования, их обсуждение
Больные первой группы в раннем послеоперационном периоде предъявляли жалобы на выраженную постоянную боль в области операционных ран, болевые ощущении при приеме пищи, отечность мягких тканей. При визуальном осмотре в реципиентной зоне отмечалась отечность, гиперемия мягких тканей АОЧ, в области пересаженного свободного десневого трансплантата – ишемия тканей. Донорский участок в области твердого неба был покрыт фибринозным налетом. При пальпации тканей в послеоперационных областях определялась болезненность, геморрагический экссудат. На 5-6 сутки аутотрансплантат приобретал розовую окраску. На 14 сутки снимали швы, а донорский участок слизистой оболочки твердого неба полностью эпителизировался вторичным натяжением. Ширина кератинизированной десны на 14-е сутки составляла 10,8 +0,4мм. Через 6 месяцев после операции больные жалоб не предъявляли, однако при визуальном осмотре СДТ имел бледную окраску с четкими контурами с уменьшением его размера. Ширина кератинизированной десны составляла 7,1+0,5мм. Через 12 месяцев СДТ практически соответствовал 6-тимесячному сроку наблюдения. Ширина кератинизированной десны составляла 6,8 + 0,3мм. У больных второй группы в раннем послеоперационном периоде была умеренная постоянная боль в области донорского участка твердого неба, дискомфорт при разговоре и приеме пищи. ССТ приобретал розовую окраску к 4-5 суткам. На 12-14-е сутки наблюдалась эпителизация ран. Размеры ССТ соответствовали заданным изначально параметрам. Ширина кератинизированной десны на 14-е сутки составляла 11,2 + 0,6мм. Через 6 и 12 месяцев ССТ соответствовал окраске мягких тканей АОЧ и исходным размерам. Ширина кератинизированной десны составляла 10,7 + 0,7мм. В третьей группе у больных в течение 3-5 дней в послеоперационной области был выражен отек мягких тканей, постоянные болевые ощущения, дискомфорт при разговоре и приеме пищи. Заживление ран проходило первичным натяжением на 7-8 сутки. Швы снимали на 7-8 сутки. Ширина кератинизированной десны составляла 12,1 + 0,2мм. Через 6 месяцев в послеоперационных областях отмечалось формирование плотного соединительнотканного рубца. Ширина кератинизированной десны составляла 6,1 + 0,4мм. Через 12 месяцев отмечалось уменьшение ширины кератинизированной десны с сохранением плотного малоподвижного соединительнотканного рубца. Ширина кератинизированной десны составляла 2,8 + 0,3мм.
Выводы
1. При дефектах зубных рядов в переднем отделе челюстей перед ортопедическим лечением необходимо проведение хирургического вмешательства по восстановлению утраченного объема мягких и костной тканей АОЧ с целью достижения стабильного прогнозируемого эстетического и функционального результатов.
2. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с использованием СДТ был более выражен болевой симптом по сравнению с применением ССТ и проведением туннельной вестибулопластики.
3. В отдаленном послеоперационном периоде при использовании СДТ отмечалось отличие по цвету и тектстуре от окружающих тканей, что ограничивает применение СДТ в эстетически значимой зоне. 4. Оптимальный прирост ширины кератинизированной десны через 12 месяцев получен при использовании свободного соединительнотканного трансплантата (ССТ) 10,7 + 0,7мм.
1. Воробьева А.В. Обоснование эффективности применения перфторана при проведении гингивопластики с использованием свободного десневого и соединительнотканного аутотрансплантатов: дисс… канд. мед. наук. 14.00.21 / Воробьева Анастасия Владимировна. - Н. Новгород., 2012. - 205 с.
2. Беспалова Н.А. Повышение эффективности гингивопластики с использованием свободных аутотрансплантатов твердого неба / Н.А. Беспалова, А.Е. Дурново, А.В. Миронова, А.А. Артифексова // Стоматология. - 2013. - №6. - С. 33-36.
3. Беспалова Н.А. Пути достижения стабильности мягких тканей в области зубов и имплантатов / Н.А. Беспалова, Н.А. Янова, Н.Б. Рунова, Е.А. Дурново // Российский вестник дентальной имплантологии. - 2016. - №1. - С. 52-60.
4. Февралева А.Ю., Давидян А.Л. Устранение рецессии десны. Планирование, современные методы лечения, прогноз. - М.: Поли Медиа пресс, 2007. - 152 с.
5. Agarwal С. Comparative evaluation of free gingival graft and AlloDermR in enhancing the width of attached gingival: a clinical study / C. Agarwal, A.B. Tarun Kumar, D.S. Mehta // Contemp Clin Dent. - 2015. - N 6. - P. 483-488.
6. Calvo M.R. A multidisciplinary team approach improves outcomes: treatment of an aesthetically conscious patient with gingival recession / M.R. Calvo, R.S. Grasu, E. Haupt // Dent Today. - 2014. - Vol. 33, №7. - P. 142-147.
7. On the relationship between gingival biotypes and gingival thickness in young Caucasians / K.R. Fischer, T. Richter, M. Kebschull, N. Petersen, S. Fickl // Clin Oral Imants Res. - 2015. - Vol. 26, №8. - P. 865-869.
8. Zuccelli G. Periodontal plastic surgery / G. Zuccelli, I. ounssif // Periodontol 2000. - 2014. - Vol. 68, №1. -P. 333-368.
