Екатеринбург, Россия
Наиболее информативным методом лучевой диагностики заболеваний пародонта является конусно-лучевой метод компьютерной томографии, КЛКТ. Преимущество КЛКТ перед другими методами рентгенологического исследования тканей пародонта – это возможность трансформации визуализируемых данных в цифровой формат.
костная ткань нижней челюсти
Наиболее информативным методом лучевой диагностики заболеваний пародонта является конусно-лучевой метод компьютерной томографии, КЛКТ [3,4-8,10,11]. Преимущество КЛКТ перед другими методами рентгенологического исследования тканей пародонта – это возможность трансформации визуализируемых данных в цифровой формат [1-8,10,11]. На сегодняшний день существуют инструменты измерения рентгенологической плотности костной ткани по данным КЛКТ в условных единицах (у. ед.) или единицах Г. Хаунсфилда, HU [5-8,11]. За единицу отсчета рентгенологической плотности Г. Хаунсфилд принял показатель – 0 HU – плотность дистиллированной воды при стандартном давлении и температуре, плотность воздуха при этом составила 1024 ед. HU [5-8,10]. С помощью данного метода определяют показатель, характеризующий ослабление объектом рентгеновского излучения по отношению к дистиллированной воде. Значимость системы измерения плотности биологической ткани в у. е. HU заключается в том, что производится измерение твердой составляющей или обезвоженной ткани. Недостатком данной системы является то, что плотность биологической ткани меньше плотности воды имеет отрицательное значение. Например, плотность воздуха в единицах HU составляет «–1024» у. ед. В настоящее время определены числовые критерии минеральной плотности костной ткани верхней и нижней челюстей в боковых отделах (область контрфорсов) в условных единицах при гингивите и пародонтите различной степени тяжести [3-11]. Так, у практически здорового пациента и у пациента с диагнозом «хронический простой маргинальный гингивит» (состояние обратимой резорбции костной ткани) плотность костной ткани составляет 1550 – 1650 у. е.; у пациента с диагнозом «хронический пародонтит средней степени тяжести» – 1108 – 1300 у. е.; при пародонтите тяжелой степени – 1065 – 1300 у. е. [4-6]. Необходимо принимать во внимание и тот факт, что нижняя челюсть имеет трабекулярное строение, при этом большой объем компактной костной ткани сосредоточен в области тела нижней челюсти, и в его формировании важную роль играет функционирование (биомеханическое давление) центральной группы зубов (центральная окклюзия) [4-11]. Вышеизложенное, а также нерешенные вопросы диагностики в клинической пародонтологии, такие, как определение минеральной плотности нижней челюсти в единицах СИ в конкретном клиническом случае в области тела нижней челюсти, продиктовали необходимость проведения данной работы и ее цель. Цель исследования: определить физическую плотность в дистальных отделах нижней челюсти (в области проекции корней зубов 4.7 и 3.7) в единицах СИ у больного пародонтитом. Материалы и методы исследования Оценка минеральной плотности (денситометрия) в области тела нижней челюсти справа и слева проводилась в у. ед. (ед. HU) на конусно-лучевом томографе Planmeca у больного тяжелым пародонтитом в двух точках (область проекции зубов 4.7 и 3.7 на тело нижней челюсти). Измерения рентгенологической (минеральной) плотности в ед. HU осуществлялись в точке пересечения трех томографических срезов, визуализируемые на псевдотрехмерной реконструкции челюстно-лицевой области. В области указанных срезов выделялась зона дополнительного сканирования с использованием инструмента ROI (от англ.: Region of interest, зона интереса) – «куб». Рентгенологическая (минеральная) плотность переводилась в единицы СИ (физическую плотность) по формуле:
Р = К х (HU + 1024) + Рвоздуха
где К = (Рводы – Рвоздуха): 1024, Рводы = 1г/см3 Рвоздуха =0,00129 г/см3 К = (1 – 0,00123): 1024 = 0,975 х 10-3г/см3 Р = 0,975х10-3 г/см3 (HU + 1024) + 1,24х10-3 г/см3 , где HU – рентгенологическая плотность (у. е., ед. Хаунсфилда) Р – физическая плотность (г/см3 )
Приводим описание клинического случая. Пациент Л, 41 года, обратился в Центр лечения заболеваний пародонта с жалобами на подвижность зубов, изменение их положения, появление промежутков между зубами, запах изо рта, кровоточивость десны при чистке зубов, приеме пищи; беспокоила также «самопроизвольная» кровоточивость десны, привкус крови во рту, отложения зубного камня, изменение формы десны. Непереносимость лекарственных препаратов пациент отрицает. Ранее наблюдался у пародонтолога в стоматологической поликлинике по месту жительства. Кровоточивость десны отмечает на протяжении 5 лет. Раз в год пациент обращался к пародонтологу для удаления зубного камня, лечение заканчивалось местными медикаментозными процедурами. При осмотре – общее состояние больного удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны; открывание рта свободное. Функция жевания сохранена. Мелкое преддверие полости рта (4мм). Тяжи в области преддверия полости рта, уздечки верхней губы, языка, нижней губы средние. Слизистая оболочка полости рта: губ, щек, твердого и мягкого неба, языка бледно-розового цвета, блестящая, умеренно увлажнена слюной без видимых патологических изменений. Отмечены: застойная венозная гиперемия свободной и прикрепленной десны, отек, сглаженность десневых сосочков; кровоточивость десны при зондировании пуговчатым зондом, десна сохраняет блеск после высушивания, контуры десневого желобка утрачены. Симптом кровоточивости десны положительный (РМА 78 %). Мягкий пигментированный налет покрывает поверхность зубов на 1/3, определяется над- и поддесневой зубной камень (OH1-S 2,5 балла, API 92 %). Глубина пародонтальных карманов в области резцов нижней челюсти – 6мм. Индекс Рассела (ПИ) = 6,5. Подвижность зубов: 1.2, 1.1, 2.1 – III степень (по классификации Miller в модификации Fleszar), 1.5, 1.4, 2.6, 4.6 зубов – подвижность II степени; 4.7, 3.4 зубов – подвижность I степени. Наличие промежутков между зубами и изменение их положения в зубном ряду. При пальпации десны определяется серозно-гнойный экссудат из пародонтальных карманов. Представлена ортопантомограмма пациента (рис. 1). Исследование тканей пародонта на КЛКТ Planmeca заключалось в определении рентгенологической и физической плотности тела нижней челюсти, а также описании (оценке) визуализируемых данных КЛКТ. Определена рентгенологической плотности нижней челюсти в дистальном (боковом) отделе слева и справа (рис. 2). Выбраны симметрично расположенные точки тела нижней челюсти – в области проекции зубов 3.7 и 4.7:
Рент Рслева = 1332 у ед (HU) Рент Рсправа = 1279 у. ед. (HU) Определена физическая плотность нижней челюсти в дистальном (боковом) отделе слева и справа: Физич Рслева = 0,000975 г/см3 (1332 HU + 1024) + 0,00129 г/см3 = 2,3 г/см3 Физич Рсправа = 0,000975 г/см3 (1279 HU + 1024) + 0,00129 г/см3 = 2,24 г/см3
Визуализируемые данные КЛКТ больного пародонтитом оценивались как процесс деструкции на всем протяжении длины альвеолярного отростка с признаками обострения хронического воспалительного процесса – вертикальная резорбция межальвеолярных перегородок более одной второй длины корней зубов, расширение периодонтальной щели зубов, очаги остеопороза вершин межзубных перегородок, костные карманы, фуркационная резорбция, изменение положения зубов в зубном ряду в вестибуло-оральном направлении. Кортикальная пластинка альвеолярных отростков челюстей частично разрушена в дистальных отделах (в области имеющихся вершин межальвеолярных перегородок). Отмечен неоднородный остеопороз в боковых отделах альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени. Мелкое преддверие полости рта. Частичная потеря зубов. Деформация окклюзионной поверхности. Узкие корни зубов. Травматическая окклюзия.
Составлен план комплексного лечения, включающий фармакологические препараты для системной и местной терапии (антибактериальной, иммунокорегирующей, ферментативной и витаминотерапии), проведено временно-долговременное шинирование, функциональное избирательное пришлифовывание зубов с целью равномерного распределения жевательной нагрузки, и в дальнейшем – решение вопроса рационального шинирующего протезирования, поддерживающей терапии и динамического наблюдения (с возможностью оценки минеральной плотности костной ткани нижней челюсти). Определение физической плотности костной ткани в единицах СИ в динамике может повлиять на выбор метода протезирования: съемное или не съемное, а также возможность проведения операции по установке имплантантов у больного пародонтитом.
Выводы: Выявленное различие плотностей в области тела нижней челюсти у больного пародонтитом является результатом нарушения окклюзионных соотношений. Оценка физической плотности костной ткани в единицах СИ позволяет в режиме реального времени определить такие механические характеристики компактной и губчатой костной ткани как напряжение и модуль упругости нижней челюсти больного пародонтитом. Определение физической плотности костной ткани в единицах СИ позволяет провести раннюю диагностику стадии воспалительной деструкции, что способствует предупреждению общих и местных осложнений и инфекционной сенсибилизации организма, сохранению и восстановлению функции зубочелюстной системы.
1. Дубинин А.Л., Няшин Ю.И., Еловикова А.Н., Осипенко М.А., Няшин М.Ю. Понятия центра и области сопротивления зуба: биомеханические принципы в ортодонтии //Ортодонтия. 2016. - №1 (73). - с. 2733.
2. Еловиков А.М., Селянинов А.А., Лиленко С.В., Нигматуллина С.В. Биомеханические особенности функционирования протеза стремени для стапедопластики при различном расположении центра тяжести // Российская оториноларингология. 2014. - №2 (69). - с.
3. Еловикова Т.М., Уварова Л.В., Чуйко А.Н., Кощеев А.С. Клинико-морфометрические характеристики зубов и тканей пародонта у больных пародонтитом // «Уральский медицинский журнал», №10 (50), 2008. - с. 61-65.
4. Еловикова Т.М., Уварова Л.В. Клинические проявления пародонтального синдрома при циклической нейтропении // Проблемы стоматологии. 2013. №1. С. 16-19.
5. Няшин Ю.И., Еловикова А.Н., Коркодинов Я.А., Никитин В.Н., Тотьмянина А.В. Взаимодействие зубочелюстной системы с другими системами человеческого организма в рамках концепции виртуального физиологического человека //Российский журнал биомеханики. - 2011. Т. 15. №3. С. 8-26.
6. Ронь Г.И., Еловикова Т.М., Уварова Г.И., Чибисова М.А. Денситотомометрия (денситометрия) на конусно-лучевом компьютерном томографе в динамическом наблюдении пациентов с заболеваниями пародонта как инструмент выявления минеральной плотности костной ткани // Институт стоматологии. - 2014. - №1 (62). -С. 22-23.
7. Ронь Г.И., Еловикова Т.М., Уварова Л.В., Чибисова М.А. Динамическая денситометрия плотности костной ткани на конуснолучевом компьютерном томографе в диагностике и лечении хронического пародонтита // В сборнике: Стоматология большого Урала на рубеже веков. К 100-летию Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера. Материалы Всерос. конгресса. ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России. 2015. С. 98-104.
8. Способ диагностики степени тяжести пародонтита. Уварова Л.В., Еловикова Т.М. Патент на изобретение RUS 2381746 17.11.2008.
9. Способ диагностики степени тяжести пародонтита. Уварова Л.В., Еловикова Т.М. Боронина Л.Г. Патент на изобретение RUS 2386394 17.11.2008.
10. Уварова Л.В. Влияние биомеханических особенностей тканей зуба на состояние микрофлоры рта и выбор антибактериальной терапии пародонтита //Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Екатеринбург. - 2010. - с. 25.
11. Чибисова М.А., Орехова Л.Ю., Серова Н.В. Особенности методики диагностического обследования пациентов с заболеваниями пародонта на конусно-лучевом компьютерном томографе // Институт стоматологии. - 2014. - №1 (62). - С. 84-87.
