Екатеринбург, Свердловская область, Россия
В настоящее время при планировании стоматологических имплантатов некоторые стоматологи расширяют показания к удалению зубов. Пациенту навязывается желание стоматолога получить более предсказуемый результат.
зубные имплантаты, множественные экстракции
Отсутствие зубов снижает качество жизни человека. Нарушение жевательной функции приводит к недостаточности органов желудочно-кишечного тракта, ухудшает фонацию, артикуляцию, изменяет конфигурацию лица. Исследования разных лет показывают, что число пациентов с потерей зубов продолжает увеличиваться не только среди пожилых людей, но и среди лиц трудоспособного возраста [1]. В научной литературе отражено, что нуждаемость в зубных протезах составляет 24,6 на 1000 обследованных пациентов [3], а у лиц в возрасте от 35 до 44 лет в 91,6 % случаев удален хотя бы 1 зуб [2].
Наиболее современным методом ортопедического лечения при частичной и полной потере зубов является протезирование с использованием дентальных имплантатов, что позволяет достичь нового уровня качества жизни в сравнении с известными ранее методами протезирования дефектов зубных рядов [1, 4].
Однако при широкой распространенности и востребованности дентальной имплантации в настоящее время все чаще приходится сталкиваться с проблемой, когда пациенты обращаются с жалобой на причинение вреда их здоровью в связи с множественным удалением зубов перед изготовлением зубных протезов, в т. ч. с опорой на дентальные имплантаты. При этом на фоне неудачного лечения они испытывают дискомфорт при смыкании зубов, у них нарушено произношение звуков, откусывание и пережевывание пищи.
Удаление зубов и корней зубов является в амбулаторной хирургической стоматологической практике самой распространенной операцией. Операция удаления зуба – это механическое воздействие на зубочелюстной сегмент с помощью специальных инструментов для извлечения зуба или корня зуба из альвеолы. Цель операции – удаление патологического очага, предупреждение распространения одонтогенной инфекции, создание «дренажа» через лунку удаленного зуба для воспалительного очага в челюсти, создание условий для протезирования дефектов зубных рядов. Как и любая другая операция, операция удаления зуба имеет срочные и плановые показания, общие и местные противопоказания.
Цель исследования – оценить необходимость множественного удаления зубов у пациентов, обратившихся для протезирования дефектов зубных рядов с опорой на дентальные имплантаты.
Материалы и методы исследования
Материалом для данной работы послужили клинические наблюдения 3 пациентов (1 женщина и 2 мужчин в возрасте 44-52 лет), которые в 2017 г. обратились в клинику кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии УГМУ с жалобами на дискомфорт, неудобство при откусывании и пережевывании пищи после протезирования с опорой на дентальные имплантаты. Во всех случаях установке протезов предшествовало удаление от 10 до 14 зубов. При этом имеющаяся частичная потеря зубов до хирургического вмешательства переходила в полную потерю зубов у данных пациентов. В последующем пациентам были установлены дентальные имплантаты по двухэтапной отсроченной методике и проведено протезирование. Пациенты получили стоматологическое лечение в частных клиниках г. Екатеринбурга. В ранние сроки после окончания протезирования с опорой на дентальные имплантаты пациенты стали предъявлять выше описанные жалобы.
Отказ со стороны лечащих врачей признать необходимость переделки выполненных работ послужил поводом
обращения пациентов для экспертной оценки сложившейся ситуации.
Результаты исследования, их обсуждение
При проведении клинической оценки пациентов, обратившихся в клинику кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, необходимо отметить, что на этапе планирования протезирования на дентальных имплантатах лечащими врачами было предложено удаление всех оставшихся зубов. Однако имеющиеся у пациентов данные рентгенологического исследования зубочелюстной системы не демонстрируют однозначность такого врачебного решения.
Современная стоматология придерживается принципа максимально возможного сохранения зубов при различных заболеваниях. Стоматологи разных специальностей, как правило, пытаются сохранить каждый отдельный зуб, выполняя эндодонтическое лечение, зубосохраняющие операции, кюретаж пародонтальных карманов и т. п. Такой лечебной практике придерживается большинство стоматологов России.
В учебной, научной литературе разных лет достаточно подробно изложены показания и противопоказания к удалению зубов. Однако, в клинических рекомендациях (протоколах) СтАР, относящихся к дентальной
имплантации, этот вопрос четко не представлен.
Между тем, отдельные зарубежные фирмы-изготовители дентальных имплантатов предлагают врачам-стоматологам концепции по расширению показаний удаления зубов при проведении имплантации.
Необходимо учитывать, что при планировании дентальной имплантации выполняется санация полости рта (профессиональная гигиена, лечение кариеса, эндодонтическое лечение, удаление отдельных зубов). Однако в ряде случаев на этапе подготовки пациента к дентальной имплантации пациенту навязывается желание стоматолога-хирурга и стоматолога-ортопеда получить более предсказуемый результат (по их мнению) при создании полного дефекта зубного ряда с последующим протезированием с опорой на имплантаты, т. е. пациента убеждают в том, что такой подход принесет 100 % клинический и эстетический результат. При этом альтернативный подход с лечением и перелечиванием, сохранением отдельных зубов пациенту даже не предлагается.
Эта проблема сегодня открыта для обсуждения на уровне руководителей секции «Дентальной имплантации» СтАР проф. М. З. Миргазизовым, проф. В. Н. Олесовой (сентябрь 2017). «Можно ли указанную концепцию превращения частичной потери зубов в полную взять как основу для построения показаний к удалению зубов для последующей дентальной имплантации?» – спрашивает проф. М. З. Миргазизов. И далее высказывает свои аргументы против такого подхода:
- «Ортопедические конструкции с опорой на имплантаты представляют собой биотехническую систему, неспособную заменить зубные протезы, опирающиеся на естественные зубы по критерию нейро-мышечной регуляции жевательного аппарата из-за отсутствия у имплантатов периодонта.
- Протезирование при полной потере зубов не обеспечивает 100 % клинический результат.
- Множественное удаление зубов ради мнимой успешности полных протезов на имплантатах противоречит одному из главных принципов медицины «не навреди».
- Отвергает актуальность исследований закономерностей сосуществования имплантатов с естественными зубами и сочетанного использования их в качестве функциональной опоры ортопедических конструкций».
Существует приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», разработанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Откуда следует, что медицинские критерии являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используются для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды. При утрате 1 постоянного зуба потеря трудоспособности составляет 0 %, при утрате 2-3 постоянных зубов потеря трудоспособности составляет 5 %, при утрате 4-6 постоянных зубов потеря трудоспособности составляет 10 %, при утрате 7-10 постоянных зубов потеря трудоспособности составляет 20 %, при утрате 11 и более постоянных зубов потеря трудоспособности составляет 25 %.
На сегодняшний день проф. М. З. Миргазизовым предложены две группы показаний к удалению зубов:
медицинские (общие, местные, срочные, плановые) и медико-технологические (по технологии ортопедического лечения, по технологии ортодонтического лечения, по технологии дентальной имплантации) и для них разработаны критерии.
Выводы
1. В большинстве опубликованных научных работах отражено, что качественно вылеченные зубы при различных заболеваниях много лет успешно функционируют рядом с остеоинтегрированными имплантатами.
2. Чем больше постоянных зубов сохранено в полости рта, тем выше функциональная способность восстановленной зубочелюстной системы пациента с применением протезов с опорой на дентальные имплантаты.
3. Удаление зубов по ортопедическим показаниям решается индивидуально и применяется только тогда, когда нет альтернативного варианта протезирования дефектов зубных рядов.
1. Иванов С. Ю. Реконструктивная хирургия альвеолярной кости / С. Ю. Иванов, А. А. Мураев, Н. Ф. Ямуркова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 360 с.
2. Йолов Ц. Й. Частота удалений различных зубов у лиц в возрасте от 35 до 44 лет / Ц. Й. Йолов // Стоматология. - 2001. - № 6. - С. 25-27.
3. Калининская А. А. Потребность в стоматологической ортопедической помощи / А. А. Калининская, В. Н. Сорокин, Б. В. Трифонов // Российский стоматологический журнал. - 2006. - № 6. - С. 47-49.
4. Никольский В. Ю. Дентальная имплантология / В. Ю. Никольский, И. М. Федяев. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 168 с.
