ЛАБОРАТОРНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АТРАВМАТИЧНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ФОРМИРОВАТЕЛЯ ДЕСНЫ АВТОРСКОЙ КОНСТРУКЦИИ
Аннотация и ключевые слова
Аннотация (русский):
Предмет. Для совершенствования эффективности протезирования потери зубов предложен абатмент, который используется одновременно как искусственная коронка, так и формирователь десны, что особенно актуально при протезировании во фронтальной группе зубов. Проведен анализ локального содержания матриксных металлопротеиназ (MMП-8 и ММП-9) и их тканевого ингибитора металлопротеиназ (ТИМП) у пациентов до и после операции дентальной имплантации с применением авторской методики и традиционного протокола. Цель ― оценить эффективность и атравматичность использования авторской конструкции абатмента при немедленной нагрузке с помощью оценки состояния гомеостаза полости рта и уровня клеточной пролиферации. Методология. Из пациентов, обратившихся на зубное протезирование с применением имплантатов, были сформированы 3 группы: основная (25 пациентов от 30 до 60 лет), в которой использована авторская методика, сравнения (40 пациентов того же возраста), в которой протезирование и имплантация проводились по традиционному двухэтапному протоколу, и контрольная (40 пациентов того же возраста), которым не требовалось зубное протезирование. Во всех группах изучались МПП-8, ММП-9 и ТИМП, а также оценивалось состояние буккального эпителия слизистой оболочки полости рта. Результаты. Выявлена патогенетическая роль нарушений соединительнотканного матрикса в развитии ранних осложнений дентальной имплантации. Выводы. Лабораторные исследования и клинические наблюдения за пациентами основной группы и группы сравнения свидетельствуют об эффективности и атравматичности авторской методики протезирования на имплантатах с использованием индивидуального абатмента с формирователем десны.

Ключевые слова:
дентальная имплантация, матриксная металлопротеиназа-8, матриксная металлопротеиназа-9, тканевой ингибитор металлопротеиназ, буккальный эпителий, индивидуальный формирователь десны
Текст

Введение

 Имплантация  зубов при их частичной  и полной  потере в последнее  время становится  все  более востребованной у пациентов [9―11].  Каждый  из  методов имплантации с немедленной  и  отсроченной  нагрузкой   имеет свои преимущества и недостатки [3, 5, 7, 12―14, 16, 21―25]. Однако желание  пациентов быстрее ощутить  «наличие зуба  вместо ранее  удаленного, а также  психологическое преимущество данного фактора» способствуют  все  большей популярности  данного направления. Нами разработана и внедрена конструкция индивидуального абатмента (Патент RU 2639792), позволяющая не  только использовать преимущества  немедленной  нагрузки, но и формировать десну пациента, что способствует эстетическому компоненту, особенно во фронтальном  отделе  зубного ряда [2, 4].  Абатмент изготовлен в форме замещаемого зуба с круговым желобком в области шейки на его боковой поверхности, при этом нижний конец зуба выполнен с возможностью жесткого закрепления на имплантате. Формирователь ― искусственный  зуб  можно изготовить из пластмассы или диоксида циркония; высота коронковой части соответствует анатомической высоте замещаемого зуба; высота меньше анатомической высоты надкорневой части замещаемого зуба. Изготовление абатмента методом CAD/CAM в виде одного целого с формирователем десны исключает границу между абатментом и искусственной коронкой зуба. В результате контур пришеечной части зуба полностью повторяется десной. Глубина выемки соответствует анатомическому десневому желобку (от 0,5 до 3 мм) и определяется при компьютерном моделировании абатмента для конкретного пациента в соответствии с анатомическими особенностями замещаемого зуба. После установки абатмента авторской конструкции на имплантат в процессе формирования десны образуется фиброзное кольцо, которое плотно охватывает шейку замещающего зуба ― абатмента аналогично десневому желобку. Таким образом, обеспечивается возможность создания в процессе формирования десны герметизирующей структуры, препятствующей проникновению в альвеолярный отросток инфекции, вызывающей возникновение и развитие патологических процессов. Это способствует быстрому заживлению мягких тканей десны в процессе ее формирования в области абатмента, что особенно важно при его использовании для одноэтапного протезирования (рис.1).

    

Рис.1.  Авторская конструкция абатмента: 1 ― абатмент в форме отсутствующего зуба; 2 ― слизистая  оболочка; 3 ― желобок  для формирования  десневого края; 4 ― осевое  отверствие; 5 ― фиксирующий винт; 6 ― имплантат; 7 ― костная ткань альвеолярного отростка

Fig. 1. Author's design of the abutment: 1 ― abutment in the form of a missing tooth; 2 ― mucous membrane; 3 ― groove for the formation of the gingival margin; 4 ― axial hole; 5 ― fixing screw; 6 ― implant; 7 ― bone tissue of the alveolar bone

           Результат  применения  данной методики  зависит  от многих факторов, одним  из которых является  баланс между тканевыми уровнями этих медиаторов и их естественных ингибиторов, а также  клеточная пролиферация после  проведенного имплантологического вмешательства.

            Для оценки  состояния тканей  полости  рта, прежде всего слизистой  оболочки, по данным современной  литературы, все чаще изучаются матричные металлопротеиназы (ММР), которые  являются критическими факторами, поддерживающими целостность слизистой оболочки и опосредующими нормальные биологические процессы [6, 8, 15, 17―20].. Считается, что дисбаланс между тканевыми уровнями этих медиаторов и их естественных ингибиторов лежит в основе патофизиологии многих заболеваний, в том числе затрагивающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта  и полости рта. Клеточный компонент  слизистой оболочки поддерживается внеклеточным матриксом (ВКМ), который охватывает основную  мембрану и интерстициальный матрикс в lamina  propria.  Имеется  ряд  публикаций в  отечественной  и  зарубежной  научной  литературе, в которых показана важная  роль ММР в обмене белков соединительной ткани, процессах резорбции   и  ремоделирования костной ткани. Изучение качественных и количественных характеристик ММР и их ингибиторов, а также уровня клеточной  пролиферации представляет собой перспективное направление фундаментальных исследований, которое позволит разработать новые подходы к диагностике и лечению осложнений при дентальной имплантации [1, 6, 19, 20].

Цель работы  ― оценить эффективность и атравматичность  использования авторской  конструкции  абатмента при немедленной нагрузке с помощью оценки   гомеостаза полости рта  и уровня клеточной  пролиферации.

Материал и методы исследования

Исследования проведены  на  базе  стоматологической  клиники (главный  врач ― д.м.н. Мягкова Н.В.) и в отделе общей патологии ЦНИЛ (руководитель ― д.м.н., профессор Базарный В.В.)  Уральского  государственного  медицинского  университета.

Из пациентов, обратившихся при  потере  зубов  на  зубное протезирование с применением  имплантатов, были сформированы 3  группы: основная (16 человек ― до 44  лет и 9  ― от 44 до 60 лет), состоящая из соматически сохранных лиц с  отсутствием имплантатов, хорошей  гигиеной  полости  рта,  хроническим  генерализованным пародонтитом средней  степени, которым проводилось  лечение  частичной  потери зубов  с  установкой  формирователя  десны  авторской  конструкции; 1  группа  контроль (норма) (18 человек ― до 44  лет и 22 ― от 44 до 60 лет), состоящая из  соматически сохранных лиц с  отсутствием имплантатов, хорошей  гигиеной  полости  рта, хроническим  генерализованным пародонтитом средней  степени, которым проводилось  лечение  частичной  потери зубов без воздействия  на   мягкие  ткани полости рта; 2  группа (сравнения) (19 человек ― до 44  лет и 21  ― от 44 до 60 лет), состоящая из соматически сохранных лиц с хорошей  гигиеной  полости  рта, хроническим  генерализованным пародонтитом средней  степени, которым проводилось  лечение частичной  потери  зубов  путем установки  цилиндрических имплантатов с использованием  хирургических шаблонов  стандартным способом, но формирователи на втором  этапе  имплантации устанавливались  стандартные.

 Нестимулированную ротовую жидкость, которую получали не ранее чем через 2 часа после приема пищи и полоскания полости рта, собирали в пробирки SalivaCapsSet. Пробы замораживали и хранили при температуре -20 оС. Перед исследованием образцы размораживали, хорошо перемешивали и центрифугировали.  Определение уровней ММП-8 и ММП-9 выполнено  на основе хMAP-технологии с использованием   мультипараметрического флуоресцентного анализатора на платформе Luminex200.

            В качестве материала исследования  для  оценки  уровня клеточной  пролиферации использовали  буккальный  эпителий, который  для цитологического исследования собирали с внутренней поверхности щеки с помощью цитощетки и переносили на предметное стекло, равномерно распределяя биоматериал. Фиксация препаратов осуществлялась красителем-фиксатором эозин метиленовый синий Лейшмана в течение 2 минут с последующей окраской раствором азур-эозина по Романовскому в течение 20 минут. При подсчете 500 клеток оценивали следующие цитологические аномалии: клетки с микроядрами, двуядерные клетки и клетки в состоянии апоптоза (%). 

Статистическую обработку результатов проводили на основании принципов вариационной статистики с использованием программы Gretl. Переменные с непараметрическим распределением сравнивали при помощи критерия Манна―Уитни, данные представлены как медиана (25- и 75-й квартили) [1].

Результаты  и их обсуждение

ММП  являются ключевым фактором поддержания интегральности слизистой оболочки и ее участия в физиологических и патологических процессах [5]. Описано повышение  уровня ММП в ротовой жидкости при кариесе, пародонтите, патологии слюнных желез  и других заболеваниях полости рта, а эффективное лечение сопровождается снижением их уровня в ротовой жидкости [7]. На этом основании некоторые авторы предлагают использовать определение концентрации ММП для мониторирования состояния полости рта, в частности, ММП-8 и ММП-9 могут рассматриваться в качестве биомаркера периимплантита [4]. 

Нами проведена сравнительная оценка ММП в ротовой жидкости  при использовании стандартной и авторской методик дентальной имплантации.

Уровень ММП-8 в смешанной  слюне у пациентов  основной и контрольной  групп был практически  одинаковым и повышался  после имплантации незначительно. Выраженных различий при этом между группами обнаружено не было (рис. 2).

Рис. 2.  Уровень ММП в смешанной  слюне, нг/мл

Fig. 2. The level of MMP in mixed saliva, ng / ml

(Control group; Main group up; after; Comparison group to; after)

Обращает на себя внимание тот факт, что концентрация ММП несущественно различалась между группами до имплантации.  При этом при использовании стандартного протокола ортопедического лечения  с применением  имплантации содержание ММП-8 и ММП- 9 вовлеченных в деградацию тканей десны имело тенденцию к повышению, в то время как при использовании оригинальной методики ― незначительному повышению.

Анализ содержания ММП-8 и ММП-9 у пациентов, которым устанавливались имплантаты по традиционному протоколу, свидетельствует о патогенетической роли нарушений соединительнотканного матрикса в развитии ранних осложнений дентальной имплантации. MMП обусловливают распад коллагена и других белков соединительнотканного матрикса, а белковые тканевые ингибиторы регулируют их активность. В совокупности аппарат MMП способен гидролизовать любые компоненты экстрацеллюлярного матрикса: коллагены и проколлагены, протеогликаны, эластин, фибронектин, ламинин, а также адгезины, интегрины и другие массовые поверхностные белки клеток соединительной ткани [4]. Количество вновь синтезируемых MMП поддается регуляции на уровне транскрипции их структурных генов, но фактическая протеолитическая активность определяется преимущественно на уровне активации проферментов. Она находится в зависимости от ингибирования активных форм ферментов эндогенными ингибиторами, α2-макро-глобулином, тканевым специфическим  ингибитором металлопротеиназ (TИMП). Нарушение структуры межклеточного матрикса может оказывать существенное влияние на клетки, взаимодействующие через него с внешней средой. MMП-8 играет важную роль в деструкции тканей  ложа имплантата и рассматривается в качестве основного разрушающего фактора при осложнениях после дентальной имплантации (рис. 3).

Рис. 3. Соотношение ММП-8/TИМП и ММП-9/TИМП в обследуемых группах пациентов до и после имплантации

Fig. 3. Ratio of MMP-8 / TIMP and MMP-9 / TIMP in the examined groups of patients before and after implantation

(Control group; Main group up; after; Comparison group to; after)

            В  группе сравнения соотношение MMП-8/TИМП и MMП-9/TИМП в смешанной слюне  увеличивалось по сравнению с контролем. Это свидетельствовало о том, что при  развитии ранних осложнений наблюдается увеличение концентрации MMП-8, «ответственной» за разрушение тканей  ложа имплантата, а компенсаторное увеличение уровня TИМП было недостаточным, что вело к нарушению баланса протеолитической активности.

            Важным индикатором патологических процессов в полости рта является буккальная цитограмма. В данном исследовании мы оценили уровень двуядерных клеток, отражающих процессы пролиферации, и клеток, находящихся в состоянии апоптоза (признаками которого считали кариорексис, кариолизис, кариопикноз, апоптозные тельца)  (таблица). Кроме того, использован стандартный микроядерный тест, отражающий цитогенетические нарушения.

   Таблица

Характеристика буккальной цитограммы у пациентов при дентальной имплантации

(в данном случае приведена только медиана)

Table. Characterization of the buccal cytogram in patients with dental implantation

(in this case, only the median is given

Показатели

Контрольная

группа,

Me (Q)

Основная  группа

Me (Q), р

Группа  сравнения

Me (Q), р

до лечения

после

лечения

до лечения

после лечения

Клетки с микро-

ядрами, %

0,1

(0; 0,6)

 

0,6

(0; 1,0)

1,0

(0; 1,6)

0,6

(0; 0,9)

1,6

(0; 3,0)

р=0,13

Двуядерные

клетки, %

1,1

(0,2; 2,2)

 

1,1

(0,2; 2,2)

1,2

(0,4; 1,9)

р=0,04

1,1

(0,2; 2,3)

1,3

(0,8; 1,6)

р=0,06

Клетки

в состоянии

апоптоза, %

0,9

(0,2; 1,4)

 

0,9

(0,2; 1,6)

1,7

(0,2; 2,3)

Р= 0,01

1,0

(0,2; 1,5)

2,3

(0,2; 4,3)

р=0,01

Р ― приводится для сравнения показателя до и после лечения.

           Количество клеток с микроядрами существенно не различалось между группами и в процессе лечения.  Уровень двуядерных клеток также существенно не менялся. Содержание клеток в состоянии апоптоза после лечения повышалось, но в основной группе ― в меньшей степени.

            В качестве интегрального показателя для оценки  пролиферативной  и апоптической активности предложен репаративный индекс ― отношение клеток в состоянии кариолизиса и кариорексиса к сумме двуядерных клеток и клеток с микроядрами [11].  В контрольной группе медиана его значения составила 0,8, у пациентов обеих групп он несколько снижался. После проведенной терапии он повышался в основной группе до 0,7, в группе сравнения (p<0,05) ― до 0,9. Эти данные отражают угнетение восстановительных процессов в тканях полости рта. После проведения  имплантации  данные показатели в группе сравнения  отличались  больше  от значений, характерных для  лиц  контрольной  группы. В основной группе указанные позитивные сдвиги были более выраженными и достоверными, хотя количество апоптозных клеток и не восстановилось до нормы.

           Таким образом, у пациентов, у которых  дентальная имплантация выполнялась по авторской методике, восстановительные  процессы были несколько более выражены, чем у пациентов, которым проводилась имплантация по стандартной методике. 

            При клиническом обследовании 25  пациентов основной  группы после дентальной имплантации через 1 месяц жалоб на общее состояние и дискомфорт в полости рта не выявлено. При осмотре отмечен нормальный цвет десны и всей слизистой оболочки рта. Индекс гигиены (OHI-S) удовлетворительный, в пределах 0,97±0,03. Такие же  результаты в  этой  группе  наблюдались при осмотре  через  6  и 12  месяцев.

          Через 6 месяцев в группе сравнения с традиционным протоколом ведения при наличии ортопедических конструкций на имплантатах индекс гигиены (OHI-S) составил 1,03±0,21. В этой же группе выявлен периимплантит у 1 (из 40) пациентки 57 лет (2,5 %). Жалобы были на неприятные ощущения в десне в области имплантатов, запах изо рта, кровоточивость в области имплантатов при чистке зубов. При осмотре пациентов в области 2 имплантатов выявлена гиперемия. При пальпации отмечена нестабильность имплантатов, рентгенологически ― незначительная потеря костной ткани по горизонтали у шеек имплантатов. У 39 пациентов этой группы изменений в области имплантатов не обнаружено.

            В группе сравнения через 12 месяцев гигиеническое состояние полости рта (OHI-S) составило 1,09±0,08. Жалобы были у 2 (5,0 %) пациентов на нестабильность имплантатов, при пальпации обнаружена гиперемия вокруг шеек супраструктур, болезненности в области имплантатов не было. Горизонтальная перкуссия болезненна. На прицельной рентгенограмме в области указанных имплантатов ― значительные потери костной ткани по горизонтали и вертикали. Проведено противовоспалительное лечение.

           В группе, где использовалась авторская  методика   с немедленной  нагрузкой, у  пациента  53 лет   через три месяца после проведения операции появились жалобы  на   нестабильность имплантата в  области  отсутствующего зуба 2.2. При пальпации обнаружена гиперемия вокруг шейки супраструктур, болезненности в области имплантата не было. Горизонтальная перкуссия слегка болезненна. На прицельной рентгенограмме в области указанного имплантата ― значительные потери костной ткани по горизонтали и вертикали. Причиной  данного осложнения  была привычка  пациента давить на  абатмент-коронку пальцами, что послужило поводом  для возникновения  переимплантита. Пациенту был удален цилиндрический  имплантат, изготовлена временная конструкция и далее  он был  проведен по традиционному протоколу. У остальных 24  пациентов  основной  группы  жалоб и  осложнений  не  отмечалось.

            Объективные данные клинических показателей процессов интеграции в период наблюдения доказали преимущество использования авторской  методики по установке  индивидуального абатмента при проведении дентальной имплантации.

Выводы

            Анализ  уровня   матриксных металлопротеиназ в смешанной слюне  и  их ингибитора до и после дентальной  имплантации доказал, что авторская методика не оказывает значительного повреждающего эффекта на состояние тканей полости рта у основной группы пациентов по сравнению со  стандартной методикой.

           Восстановительные процессы на клеточном уровне  после  имплантации с использованием абатмента  авторской  конструкции протекают более  интенсивно, чем при стандартном протоколе, где на  этой  же стадии послеоперационного процесса  происходит увеличение клеток в состоянии апоптоза, что сопровождалось наличием различных проявлений деградации ядра (кариолизиса, кариопикноза, кариорексиса) и свободно лежащих апоптических телец.

            Изучение качественных и количественных характеристик металлопротеиназ и их ингибиторов ММП-8 и ММП-9  позволяет разработать новые подходы к диагностике и лечению осложнений при дентальной имплантации.

            Клинические  наблюдения  за пациентами основной  группы и  группы  сравнения свидетельствуют об эффективности  и  атравматичности  авторской  методики  протезирования  на имплантатах с использованием  индивидуального абатмента  с формирователем  десны.

           Работа выполнена в рамках государственного задания «Иммунорегуляция и иммунный мониторинг реакций повреждения и восстановления тканей полости рта»  ФГБОУ ВО УГМУ  Минздрава России (номер государственной регистрации НИОКТР АААА-А18-118042890061-4).

    

Список литературы

1. Базарный, В. В. Иммунологический анализ ротовой жидкости как потенциальный диагностический инструмент / В. В. Базарный, Л. Г. Полушина, Е. А. Ваневская // Российский иммунологический журнал. – 2014. – Т. 8 (17), № 3. – С. 769–771.

2. Жолудев, С. Е. Использование индивидуального абатмента авторской конструкции как формирователя десны при имплантации с немедленной нагрузкой / С. Е. Жолудев, Д. С. Жолудев, П. М. Нерсесян // Проблемы стоматологии. – 2017. – Т. 13, № 1. – C. 104–108.

3. Коледа, П. А. Особенности использования индивидуально фрезеруемых абатментов из диоксида циркония с керамической облицовкой / П. А. Коледа, С. Е. Жолудев // Проблемы стоматологии. – 2010. – № 5. – С. 26–28.

4. Лабораторное обоснование атравматичности использования индивидуального формирователя десны при дентальной имплантации / П. М. Нерсесян, С. Е. Жолудев, Л. Г. Полушина, А. Ю. Максимова, В. В. Базарный // Уральский медицинский журнал. – 2019. – № 9 (177). – С. 37–40.

5. Шлейко, В. В. Компьютерная томография как основной инструмент при планировании и прогнозировании комплексного стоматологического лечения / В. В. Шлейко, С. Е. Жолудев // Проблемы стоматологии. – 2013. – № 2.– С. 55–57.

6. Анализ показателей матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов до и после дентальной имплантации / Ю. В. Югай, А. А. Голицына, В. Е. Толмачев, Е. В. Маркелова // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2014. – № 3. – С. 65–67.

7. Almong, D. M. Fabrication of imaging and surgical guides for dental implants / D. M. Almong, E. Torrado, S. W. Meitner // Jprostho Dent. – 2001. – Vol. 85. – P. 505–508.

8. Matrix Metalloproteinases: do they play a role in mucosal pathology of the oral cavity? / A. R. Al-Azri, R. J. Gibson, D. M. Keefe, R. M. Logan // Oral Dis. – 2013. – Vol. 19 (4). – P. 347–359.

9. Balshi, S. F. Surgical planning and prosthesis construction using computer tomography, CAD/CAM technology and internet for immediate loading of implants / S. F. Balshi, G. J. Wolfinger, T. J. Balshi // J Esthat restor Dent. – 2006. – Vol. 18. – P. 235–247.

10. Eggers, G. Accuracy of template-based dental implant placement / G. Eggers, E. Patellis, J. Muehling // Int J. Oral Maxollofac. Implants. – 2009. – Vol. 24. – P. 447–454.

11. Accuracy of implant placement with a stereolithographic surgical template / M. Cassetta, L. V. Stefanelli, M. Giansanti, S. Calasso // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2012. – Vol. 27. – P. 655–663.

12. Radiographic comparison of different concentrations of recombinant human bone morphogenetic protein with allogenic bone compared with the use of 100% mineralized cancellous bone allograft in maxillary sinus grafting / S. J. Froum, S. Wallace, S.-C. Cho [et al.] // Int J Periodontics Restorative Dent. – 2014. – Vol. 34. – P. 611–620.

13. Horwitz, J. Machtei.Accuracy of a computerized tomography-guided template-assisted implant placement system: an in vitro study / J. Horwitz, O. Zuabi, E. Eli // Clin. Oral Impl. Res.

14. Jung, R. E. Computerassisted applications in surgical implant dentistry: a systematic review / R. E. Jung, J. Ganeles, C. Haemmerle // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2009. – Suppl. 24. – P. 92–109.

15. Collagenase-2 (MMP-8) and collagenase-3 (MMP-13) in adult periodontitis: molecular forms and levels in gingival crevicular fluid and immunolocalisation in gingival tissue / M. Kiili, S. W. Cox, H. Y. Chen [et al.] // J. Clin. Periodontol. – 2002. – Vol. 29. – P. 224–232.

16. Kıvanç, A. A surgical guide for accurate mesiodistal paralleling of implants in the posterior edentulous mandible / A. Kıvanç, I. Haldun, M. C. Çehreli // J.Prosthet Dent. – 2002. – Vol. 87. – P. 233–235.

17. The Significance of Matrix Metalloproteinases in Oral Diseases / M. Maciejczyk, A. Pietrzykowska, A. Zalewska, M. Knaś [et al.] // Advances in Clinical and Experimental Medicine. – 2016. – Vol. 25, № 2. – P. 383–390.

18. Oral fluid matrix metalloproteinase (MMP)-8 as a diagnostic tool in chronic periodontitis / P. Hernández-Ríos, M. Hernández, M. Garrido, T. Tervahartiala // Metalloproteimase in Medicine. – 2016. – Vol. 2016, № 3. – P. 11–18.

19. Levels of gingival crevicular metalloproteinases-8 and -9 in periodontitis / B. Rai, J. Kaur, R. Jain. C. Anand Suresh // The Saudi Dental Journal. – 2010. – Vol. 22. – Р. 129–131.

20. Sorsa, T. Matrix metalloproteinases in oral deseases / T. Sorsa, L. Tjaderhane, T. Salo // Oral. Dis. – 2004. – Vol. 10, № 6. – P. 311–318.

21. Stumpel, L J. Cast based guided implant placement:a novel technique / L. J. Stumpel // J Prosthet Dent. – 2008. – Vol. 100. – P. 61–69.

22. A systematic review on the accuracy and he clinical outcome of computer-guided templatebased implant dentistry / D. Schneider, P. Marquardt, M. Zwahlen, R. E. Jung // Clin Oral Implants Res. – 2009. – Vol. 20. – P. 73–86.

23. The Effect of Hookah Use on Buccal Mucosa: Evaluation of Repair Index / M. Taghibakhsh, S. Farhadi, A. Babaee, M. Sheikhi // Asian Pac J Cancer Prev. – 2019. – Vol. 29, № 20 (4). – P. 1109–1112.

24. Use of Diagnostic and Surgical Stent: A Simplified Approach for Implant Placement / N. Talwar, B. F. Singh, P. Chand, U. S. Pal // J Indian Prosthodont Soc. – 2010. – Vol. 10 (4). – P. 234–239.

25. Role of surgical stents in determining the position of implants / U. S. Pal, P. Chand, D. N. Kumar, R. K. Singh, V. Kumar // Natl J Maxillofac Surg. – 2010. – Vol. 1 (1). – P. 20–23.


Войти или Создать
* Забыли пароль?