ОБЗОР СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ ПРОБЛЕМЫ ПЕРВИЧНОЙ ВЫЯВЛЯЕМОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА
Аннотация и ключевые слова
Аннотация (русский):
Предмет: злокачественные новообразования полости рта, первичная выявляемость, обращаемость к специалистам, сроки лечения до госпитализации. Цель: на основе пятилетнего анализа историй болезни пациентов с верифицированным диагнозом злокачественного новообразования полости рта выявить значимые критерии для первичной диагностики врачами первого контакта, в том числе не онкологического профиля. Методология. Среди всех медицинских и социальных проблем злокачественные новообразования занимают одно из ведущих мест. Это обусловлено целым рядом причин, среди которых особенно выделяются высокие показатели заболеваемости и смертности, поздняя обращаемость больных за лечением и частая инвалидизация. Целью раннего выявления злокачественных новообразований полости рта является повышение эффективности, радикальности лечения и возможности стоматологической реабилитации, снижение инвалидизации. Проведен пятилетний анализ первично выявленных злокачественных новообразований полости рта у 76 пациентов, госпитализированных для лечения в отделение головы и шеи Челябинского областного онкологического диспансера. Все пациенты ― с гистологически подтвержденным диагнозом, нуждающиеся в специализированном противоопухолевом лечении. Помимо стандартных диагностических процедур, всем проведено анкетирование по вопросам первично возникающих жалоб и обращений к специалистам медицинского профиля. Результаты. На примере полученных анкет, а также проведенных при поступлении в отделение головы и шеи стандартных медицинских обследований проанализированы тенденции первичной обращаемости пациентов к врачам первичного контакта, сроки лечения до направления в специализированное онкологическое учреждение, стадия процесса и наличие метастазирования первичного очага при обращении, наличие отягощающих факторов. Выводы. Проанализированы результаты за пятилетний период у пациентов с первично выявленным злокачественным новообразованием полости рта, даны практические рекомендации по клинически значимым симптомам развития злокачественных новообразований полости рта, ориентации по срокам наблюдения.

Ключевые слова:
стоматология, злокачественные новообразования полости рта, хирургическая стоматология, дефекты челюстных костей, онкология, диагностика заболеваний полости рта
Текст
Текст произведения (PDF): Читать Скачать

Введение

Злокачественные новообразования полости рта и ротоглотки составляют около 1,5 % всех опухолей у человека. Встречаются у мужчин чаще всего в возрасте от 40 до 60 лет и в 4 раза чаще, чем у женщин [1, 5, 24]. Динамика числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака слизистой оболочки полости рта, глотки за 2012―2018 годы стремится к увеличению [2, 18, 23]. Эта локализация занимает 2 место по темпам прироста в структуре всей онкологической заболеваемости. При этом около 90 % больных оказываются в возрастном интервале от 30 до 59 лет, то есть это пациенты работоспособного возраста [7, 20, 25].  Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта в структуре онкологической патологии занимает 6 место среди больных мужского пола и 8-9 — у женщин [4, 8, 22].  Несмотря на так называемую визуальную локализацию, 60-70 % больных начинают специальное лечение в III-IV стадиях заболевания [ 3, 21].

Цель исследования:  на основе пятилетнего анализа  историй болезни пациентов с верифицированным  диагнозом злокачественного новообразования полости рта  выявить значимые  критерии для первичной диагностики врачами  первого контакта, в том числе не онкологического профиля.

Материал и методы  

В течение пятилетнего  исследования было обследовано в условиях ЧОКОД (г. Челябинск) 76 пациентов с верифицированным диагнозом рака слизистой оболочки полости рта. Всем пациентам проведены соответствующее обследование и  анкетирование на тему истории развития данного заболевания. Полученные данные статистически обработаны при помощи программы Statistica 6.0.   Исходя из  данных  рис. 1, основной пик заболеваемости приходится на возраст 50―69 лет.  Причем пик выявляемости у женщин (37 %) приходится на возраст 50―59 лет, у мужчин в этом возрасте процент несколько ниже и составляет 27,7 %. Однако в дальнейшем наблюдается пик выявляемости у мужчин (34 %) в возрасте 60―69 лет при незначительной динамике снижения показателей у женщин (34 %) для возраста 60―69 лет.     Приведенные данные  подтверждают мнения других исследований о пике диагностики данной патологии [6, 9, 15, 19].  Данный возраст относится к работоспособному и социально активному, что придает дополнительную значимость проблеме первичной выявляемости и ранней диагностики.

          Также,  исходя из  полученных данных, общее количество  первично выявленного новообразования у  женщин составляет всего 36,5 %, у мужчин ― 63,5.  При этом средний возраст женщин ― 62,2±1,3 года, средний возраст мужчин ― 62,1±1,2.

 

Рис. 1. Распределение пациентов по возрастно-половой структуре (в % к итогу)

Fig. 1. Distribution of patients by age and sex structure (% of total)

            Существенную роль в развитии рака головы и шеи играют неблагоприятные условия труда, повышенная инсоляция, воздействие ветра,  контрастных температур, условий обитания, наличие производственных вредностей [10, 16, 17 ]. Однако в нашем исследовании  лишь 43 % составляли жители г. Челябинска (крупного промышленного центра). Часть из них работает или какое-то время работала на крупных промышленных предприятиях города, на производстве, связанном с наличием профессиональных вредностей, таких как высокие температуры, повышенная запыленность, наличие летучих химических соединений [11, 13 ].

Рис. 2. Распределение пациентов по месту жительства

Fig. 2. Distribution of patients by place of residence

            57 % из первично выявленных составляли пациенты из области (по направлению). Данные цифры позволяют сделать вывод об  эффективной работе первичного  диагностического звена при выявлении данной патологии.

Распределение опухолевого процесса по стадиям во всех случаях классически проводилось по классификации TNM. Для наглядности, согласно принципам этой классификации, категории TNM представлены  на рис.  3, 4.

 

Рис. 3. Структура  по  размерам первичного очага (T), классификация  TNM (в % к итогу)

Fig. 3. Structure size of the primary tumor (T) TNM classification (in % of total)

Рис. 4. Структура  по наличию региональных метастазов  N (в % к итогу)

Fig. 4.  Structure by regional metastases N (% of total)

            Обращают на себя внимание  процент ранней диагностики (стадия Т1 определялась в 43,1 %, Т2 ― в 25, Т3 ― в 15,3, Т4 ― в 16,6), а также наличие регионального метастазирования (N0 ― 87,7 %, N1 ― 8,2, N2 ― 2,7, N3 ―1,4).

            При исследовании структуры пациентов по М (отдаленные метастазы)  все пациенты, вошедшие в исследование, 100 % М0.  Все приведенные данные  свидетельствуют об эффективности  мероприятий, направленных на  онконастороженность врачей первичного  звена.

            Совокупность  вышеприведенных данных по стадийности первичной диагностики злокачественных новообразований полости  рта  наглядно демонстрирует рис. 5, характеризующий распределение пациентов по стадиям  процесса на момент обращения в ЧОКОД.

Рис. 5. Распределение пациентов по стадиям злокачественного процесса (в % к итогу)

Fig. 5. Distribution of patients by stages of malignant process (% of total)

            Локализация новообразований орофарингеальной зоны в обследуемых нами группах была следующей:  дно полости рта ― 12,1 %, языка ― 43,9, верхней челюсти ― 1,5, нижней челюсти ― 12,1, слизистой оболочки щеки ― 1,5, губы ― 43,9.   Обращает на себя внимание высокая локализация  в максимально доступных для обзора органах (губа и язык), что также указывается рядом авторов в проведенных исследованиях [12, 14 ].

Рис. 6. Распределение пациентов по локализации выявленных злокачественных новообразований  (в % к итогу)

Fig. 6. Distribution of patients by localization of the revealed malignant neoplasms                              (in % to the total)

В возникновении и развитии рака орофарингеальной зоны большое значение уделяется  местным травмирующим и канцерогенным факторам, таким как курению, употреблению крепких спиртных напитков, механическим травмам разрушенными зубами или ортопедическими конструкциями (некачественными зубными протезами), воздействию химических соединений и температурных раздражителей. В нашем исследовании обобщенные факторы риска  составляли  93,2 %  (табл. 1).

Таблица 1

Факторы риска   возникновения злокачественных новообразований полости рта относительно стоматологического статуса пациентов

Table 1. Risk factors for malignant neoplasms of the oral cavity, lative to the dental status of patients

Наличие хронического заболевания СОПР, %

Наличие травмы  (протез, коронка зуба, пломба), %

Изменений СОПР не выявлено, %

21,2

23,9

54,9

Так, при анализе факторов, предшествующих возникновению рака, установлено, что на фоне хронических заболеваний СОПР  он возник у 22,2 % пациентов, у 23,9 % ему предшествовала хроническая травма зубами, коронками либо краем съемного протеза, а у 54,9 % опухоль появилась (по данным опроса пациента и состоянию на момент обследования) на неизмененной слизистой оболочке. В нашем исследовании выявлено озлакачествление: папилломатоза, лейкоплакии, красного плоского лишая.

Результаты и обсуждение

В результате анкетирования 76 пациентов с верифицированным диагнозом рака слизистой оболочки полости рта также были получены результаты по первичной обращаемости, представленные в табл. 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по  первичному  обращению к специалистам

Table 2. Distribution of patients by primary treatment to specialists (%)

Стоматолог, %

ЛОР, %

Терапевт (уч.), %

Хирург, %

Онколог, %

29,6

22,5

15,5

2,8

29,6

Видно, что 29,6 % первично обратились к стоматологу, а это треть всех  первичных обращений.

По принятым стандартам оказания стоматологической помощи, «лечение различных изменений на слизистой оболочке осуществляется врачом-стоматологом. Если в течение 2 недель консервативного лечения не наступает улучшения, больной должен быть осмотрен онкологом».

Однако следует  также обратить внимание на то, что 59,2  % больных до обращения к специалистам лечились самостоятельно, народными методами. 

Клиническое течение злокачественных опухолей органов полости рта условно можно разделить на три фазы или периода: начальный, развитой и период запущенности.

Начальный период. В это время больные чаще всего отмечают непривычные ощущения в зоне патологического очага. При осмотре полости рта могут быть обнаружены различные изменения: уплотнение слизистой оболочки, тканей, поверхностные язвы, папиллярные новообразования, белые пятна и т.д. Анализ наших наблюдений показывает, что почти 10 % случаев при первых обращениях к специалистам местные поражения на слизистой оболочке не были выявлены.

Боли, которые обычно заставляют обращаться к врачу, отмечаются в начальный период развития рака примерно в 25 % случаев, в нашем исследовании боль как ведущий симптом была в  26,8 % случаев. Однако более чем в 50 % боли связывали  с ангиной,  гайморитом, заболеванием зубов и т.д. Таким образом,  внимание врачей направлялось по ложному пути.

Развитой период. В это время появляются многочисленные симптомы. Прежде всего почти всех пациентов беспокоят боли разной интенсивности, хотя иногда, даже при больших размерах опухолей, они могут отсутствовать. Боли становятся мучительными, имеют локальный характер или иррадиируют в ту или иную область головы, чаще в соответствующее ухо, височную область. У многих больных усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада опухоли. Типичным симптомом является запах изо рта — спутник распада или инфицирования опухоли.  С   жалобами на запах из полости рта обратилось 9,8 %.

В развитой период злокачественного новообразования полости рта выделяют две анатомические формы: экзофитную (опухоль грибовидной формы с бляшковидными или папиллярными выростами) и эндофитную (язвы, часто принимающие вид глубоких щелей). С жалобами на наличие новообразования в полости рта обратилось 33,8 %, на  наличие язвы ― 25,4.

Период запущенности. Новообразование, быстро распространяясь, разрушает окружающие ткани.  По проведенным обследованиям, до 17,7 % имеют  запущенную форму, ведущей жалобой при обращении было нарушение функций приема пищи, глотания, речи.

Выводы

Несмотря на доступность челюстно-лицевой области для обследования, у больных часто диагностируются лишь крайние стадии заболевания. В проведенном нами  пятилетнем исследовании  3-я стадия выявлена в  14,7 %, 4-я ― в 17,7.

Основными причинами запущенности опухолей полости рта являются следующие: отсутствие у них онкологической настороженности или недостаточные знания у врачей стоматологического профиля, а также у врачей других специальностей в этом разделе медицины, бессимптомность течения, «стертость» клиники опухолей и несвоевременное обращение больных.

При первичном обращении, а также в ходе динамического наблюдения за пациентами и лечения предраковых состояний врач-стоматолог обязан обратить внимание на следующие клинические признаки, позволяющие ему думать об озлокачествлении:

  •  длительное, вялое течение процесса;
  •  безуспешность консервативного лечения;
  •  ускорение темпов роста очага поражения;
  •  усиление процессов ороговения;
  •  исчезновение четкости границ очага;
  •  уплотнение тканей под основанием и вокруг очага поражения;
  •  изъязвление очагов поражения;
  •  возникновение самопроизвольных болей, подвижности группы зубов;
  •  постепенное нарастание симптома пареза мимических мышц, потеря (онемение) кожной чувствительности в зоне иннервации подглазничного и подбородочного нервов;
  •   изменение характера выделений из носа; появление зловонного гнойного или сукровичного отделяемого.
Список литературы

1. Вагнер, В. Д. Амбулаторно-поликлиническая онкостоматология / В. Д. Вагнер, П. И. Ивасенко, Д. И. Демин. – Москва : Медицинская книга, 2002.

2. Вагнер, В. Д. Онкологическая настороженность в практике врача-стоматолога / В. Д. Вагнер, П. И. Ивасенко, И. В. Анисимова. – Москва : Медицинская книга, 2010.

3. Евграфова, О. Л. Диагностика онкологических заболеваний челюстно-лицевой области / О. Л. Евграфова, Н. Е. Пермякова, С. В. Игнатьева. – Министерство здравоохранения Удмуртской республики, 2012.

4. Опухоли головы и шеи / А. Р. Геворков, А. В. Бойко, Л. В. Болотина [и др.]. – Москва : Медицина, 2016.

5. Давыдов, М. И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. / М. И. Давыдов, Е. М. Аксель. – 2014. – 226 с.

6. Дикарев, А. С. Субментальный лоскут в пластической хирургии головы и шеи / А. С. Дикарев, Т. В. Мавроди, В. И. Александров // Восстановительная хирургия. – 2012. – С. 67–68.

7. Матякин, Е. Г. Реконструктивные операции при опухолях головы и шеи / Е. Г. Матякин. – Москва : Вердана, 2009. – 224 с.

8. Нуриева, Н. С. Оценка состояния полости рта у пациентов с новообразованиями орофарингеальной зоны / Ю. С. Кипарисов, Д. Г. Кипарисова, Н. С. Нуриева // Проблемы стоматологии. – 2016. – Т. 12, № 3. – С. 52–57.

9. Нуриева, Н. С. Стоматологическая реабилитация пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти с применением дентальных мини-имплантатов. Клинический пример / Ю. С. Кипарисов, Д. Г. Кипарисова, Н. С. Нуриева // Вопросы современной науки: проблемы, тенденции и перспективы : сборник публикаций научного журнала «Chronos» по материалам VI международной научно-практической конференции. – Москва, 2016. – Ч. 1. – С. 8–11.

10. Реконструктивно-пластические операции у пациентов со злокачественными новообразованиями языка, слизистой дна полости рта, виды пластики / З. А. Раджабова, Д. А. Ракитина, А. В. Гурин [и др.] // Опухоли головы и шеи. – 2015. – № 1. – С. 15–16.

11. Хирургическая стоматология : учебник / под ред. Т. Г. Робустовой. – Москва : Медицина, 2003. – 504 с.

12. Непосредственные результаты комбинированных реконструктивно-пластических операций при лечении местнораспространенных злокачественных опухолей челюстно-лицевой зоны / В. И. Чиссов, И. В. Решетов, С. А. Кравцов [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2001. – № 1. – С. 10–17.

13. Dobratz, E. J. Cheek defects / E. J. Dobratz, P. A. Hilger // Facial Plast Surg Clin North Am. – 2009. – Vol. 17 (3). – P. 455–467.

14. Hair- bearing submental artery island flap for reconstruction of mustache and beard / Z. Demir, A. Kurtay, U. Sahin [et al.] // Plast Reconstr Surg. – 2003. – Vol. 112. – P. 423–429.

15. Faltaous, A. A. The submental artery flap: an anatomic study / A. A. Faltaous, R. J. Yetman // Plast Reconstr Surg. – 1996. – Vol. 97. – P. 56.

16. Goldwyn, R. M. An experimental study of large island flaps in dogs / R. M. Goldwyn, D. L. Lamb, W. L. White // Plast Reconstr Surg. – 1963. – Vol. 31. – P. 528–536.

17. Geden, E. M. The submental island flap for palatal reconstruction: A novel technique / E. M. Geden, D. Buchbinder, M. L. Urken // J Oral Maxillofac Surg. – 2004. – Vol. 62. – P. 387–390.

18. Harii, K. Successful clinical transfer of ten flaps by microvascular anastomoses / K. Harii, K. Omori, S. Omori // Plast Reconstr Surg. – 1974. – Vol. 53 (3). – P. 259–270.

19. An anatomic study and clinical applications of the reversed submental perforator-based island flap. / J. T. Kim, S. K. Kim, I. Koshima [et al.] // Plast Reconstr Surg. – 2002. – Vol. 109. – P. 2204–2210.

20. Demir, Z. Repair of pharyngocutaneous fistulas with the submental artery island flap / Z. Demir, H. Velidedeoglu, S. Celebioglu // Plast Reconstr Surg. – 2005. – Vol. 115. – P. 38–44.

21. The submental island skin flap. A surgical protocol. Prospects of use / D. Martin, J. Baudet, J. M. Mondie [et al.] // Ann Chir Plast Esthet. – 1990. – Vol. 35 (6). – P. 480–484.

22. The submental island flap / G. D. Sterne, J. S. Janiszkiwicz, P. N. Hall, A. F. Bardsley // Brit J Plast Surg. – 1996. – Vol. 49. – P. 85–89.

23. Manchot, C. Die Hautarterien des menschlichen Korpers / C. Manchot. – Leipzig: Vogel, 1989. – 60 p.

24. Critical oropharyngocutaneous fistulas after microsurgical head and neck reconstruction: Indications for management using the “tissue-plug” technique / C. J. Salgado, S. Mardini, H. C. Chen [et al.] // Plast Reconstr Surg. – 2003. – Vol. 112. – P. 957–963.

25. A 1-year prospective cohort study on mandibular overdentures retained by mini dental implants / B. Milicic, T. Misic // Eur J Oral Implantol. – 2012. – Vol. 5 (4). – P. 367–379.

26. Todescan S., Lavigne S., Kelekis J Cholakis A. Guidance for the maintenance care of dental implants: clinical review / S. Todescan, S. Lavigne, J. Kelekis, A. Cholakis // Journal Can. Dent. Assoc. – 2012. – Vol. 78. – P. 107.

27. Prosthetic rehabilitation of a patient with mandibular resection prosthesis using mini dental implants (MDIs). Сase report / D. Vojvodić, A. Celebić, K. Mehulić, D. Zabarović // Coll Antropol. – 2012. – Vol. 36 (1). – P. 307–311.


Войти или Создать
* Забыли пароль?