Челябинск, Россия
Екатеринбург, Свердловская область, Россия
Москва, г. Москва и Московская область, Россия
Предмет. Глубина резцового перекрытия увеличивается с возрастом, с потерей зубов проявляются вторичные деформации зубных рядов, функциональные нарушения, повышается стираемость зубов, страдают пародонт и височно-нижнечелюстной сустав, нарушается лицевая эстетика. Актуальность темы обусловлена высокой распространенностью аномалии и саморазрушением зубочелюстной системы при глубоком резцовом перекрытии у взрослых. Цель ― выявить факторы декомпенсации зубочелюстной системы при глубоком резцовом перекрытии у взрослых. Методология. Проведено клиническое (анкетирование, осмотр, функциональные пробы), антропометрическое (анализ фото, КДМ, индекс Шимбачи) и рентгенологическое (анализ ТРГ, зонограмм височно-нижнечелюстного сустава, ОПТГ) обследование 84 взрослых пациентов с углублением резцового перекрытия более 3 мм и соотношением моляров 1 и 2 классов по Энглю. Все пациенты были разделены на две основные группы по 42 человека: ОГ-1 ― с нормальной величиной сагиттальной щели (2±2 мм) между резцами; ОГ-2 ― с увеличенной (более 4 мм). В работе использовали классификацию зубочелюстных аномалий МГМСУ им. А.И. Евдокимова (1991). Результаты обследования пациентов основных групп сравнили между собой и средними показателями строения зубочелюстной системы при физиологической окклюзии. Определены специфические клинические, антропометрические и рентгенологические группы симптомов декомпенсации зубочелюстной системы, характерные для взрослых с глубоким резцовым перекрытием. Выводы. При глубоком резцовом перекрытии у взрослых решающее значение в декомпенсации зубочелюстной системы имеет смещение нижней челюсти. В развитии ее смещения имеют значение трансверсальная диспропорция зубных рядов, сагиттальная диспропорция челюстей, потеря боковых зубов. Стираемость зубов, уменьшение межальвеолярной высоты и связанные с ними функциональные и эстетические проблемы являются адаптивными механизмами к смещению нижней челюсти.
височно-нижнечелюстной сустав, глубокое резцовое перекрытие, зубочелюстная система, факторы декомпенсации, смещение нижней челюсти
Введение
Для пациентов с глубоким резцовым перекрытием (ГРП) характерны развитие деформации зубоальвеолярных дуг, повышенная стираемость зубов, изменение тонуса жевательных мышц, нарушение соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). В результате могут возникать суставные и головные боли, шумовые явления в суставе при его движениях, нарушения движения нижней челюсти, травма слизистой оболочки неба [3, 6, 9, 11, 14, 15, 17, 18, 21, 23, 24]. Вследствие перегрузки и травмы пародонта в области резцов глубокое перекрытие усугубляется с возрастом, особенно при потере зубов [4, 7, 8, 10, 12, 13, 22].
Указанные симптомы приводят к снижению высоты окклюзии зубных рядов и в совокупности с возрастными изменениями мягких тканей лица неблагоприятно сказываются на лицевой эстетике [1, 2, 5, 16, 19, 20, 25].
Цель ― выявить факторы декомпенсации зубочелюстной системы при глубоком резцовом перекрытии у взрослых.
Материал и методы исследования
В работе представлено исследование 84 взрослых пациентов молодого и среднего возраста (по классификации ВОЗ) с ГРП (глубокая резцовая окклюзия, глубокая резцовая дизокклюзия). По размеру сагиттальной щели пациенты разделены на две основные группы по 42 человека: ОГ-1 (2±2 мм) и ОГ-2 (более 4 мм).
В ОГ-1 преобладали молодые пациенты от 18 до 25 лет с сохраненными зубными рядами и чаще всего с первой степенью ГРП и сохраненным контактом между резцами верхней и нижней челюстей, в ОГ-2 ― пациенты от 26 до 44 лет, период возрастных изменений прикуса и среднего возраста ― от 45 до 59 лет с множественной потерей боковых зубов, дистальным прикусом, второй и третьей степенями ГРП и потерей резцового контакта.
Рис. 1. Глубина резцового перекрытия у взрослых с ГРП
Fig.1. Depth over bite
Рис. 2. Распределение пациентов с ГРП по возрасту
Fig.2. Distribution of patients with GRP by age
Рис. 3. Распределение пациентов с ГРП по количеству отсутствующих зубов
Fig. 3. Distribution of patients with GRP by the number of missing teeth
Клинический анализ позволил выделить основные симптомы, которые наблюдались значительно чаще у пациентов ОГ-2 (r = 0,564, р ≤ 0,01), то есть более старшего возраста и с сагиттальной диспропорцией челюстей: неудовлетворительная эстетика лица (42,9 %), травмирование мягких тканей неба и нижней губы (38 %), трудности при пережевывании (85,7 %) и откусывании (23,8 %) пищи, храп (16,7 %) и снижение слуха (4,8 %). В молодом возрасте пациентов ОГ-1 (r = 0,556, р ≤ 0,01) чаще беспокоили эстетика улыбки (40,5 %), шумовые явления ВНЧС (23,8 %), дискомфорт (9,5 %) и болевые ощущения со стороны жевательных и височных мышц, сустава и головы (38 %), ограничение открывания рта (19 %) (рис. 4).
Рис. 4. Признаки декомпенсации зубочелюстной системы при ГРП на основе жалоб пациентов
Fig. 4. Signs of decompensation of the dentoalveolar system in the GRP according to patients ' complaints
По данным фотометрии в ОГ-2 преобладали увеличение выпуклости профиля, уменьшение вертикальных параметров и пропорций лица, в ОГ-1 ― симптомы асимметрии (рис. 5). Гармоничного положения подбородка по вертикали не наблюдалось ни у одного пациента с ГРП.
 |
Признаки |
Параметры лица |
Частота |
|
|
ОГ-1 |
ОГ-2 |
|||
|
Нарушения конфигурации профиля, 60,7 % (р≤0,05) |
Sn-Pg/Pn |
62 |
78 |
|
|
Нарушения положения подбородка, 100 % (р≤0,001) |
Sn-Pg/Gn-C |
78,6 |
76,1 |
|
|
Gn-C/H |
100 |
100 |
||
|
pg-R/N |
83,3 |
100 |
||
|
Нарушения вертикальных параметров лица, 73,6 % (р≤0,05) |
Sn-Gn/C-Gn |
71,4 |
80,4 |
|
|
Izard |
69 |
76,2 |
||
|
SN-Me/GlMe |
83,3 |
83,3 |
||
Рис. 5. Эстетические нарушения у взрослых с ГРП по данным фотометрии
Fig. 5. Aesthetic disorders according to photometry in adults with GRP
Рис. 6. Нарушения строения зубоальвеолярных дуг при ГРП
Fig. 6. Disorders of the structure of the dental alveolar arches with GRP
В обеих группах при анализе строения и размеров зубоальвеолярных дуг выявлено их трансверсальное и сагиттальное несоотвествие. В ОГ-1, помимо этого, преобладало межклыковое и резцовое несоответствие, в ОГ-2 наблюдали углубление окклюзионной линии в 100 % случаев, а также расширение нижнего зубного ряда в области моляров, что, на наш взгляд, было связано с воздействием языка вследствие уменьшения объема полости рта.
Нарушения функций зубочелюстной системы (ЗЧС) при ГРП у взрослых отразились на состоянии тканей зубов и пародонта (табл. 1), конфигурации лица, привели к еще большему углублению прикуса, что свидетельствовало о саморазрушении ЗЧС при ГРП.
Таблица 1
Внутриротовые признаки повышенной жевательной нагрузки при ГРП
Table 1. Intraoral signs of increased masticatory load in the GRP
|
Признаки |
Локализация |
ОГ-1 |
ОГ-2 |
Р |
|
1. Патологическая стираемость тканей зубов |
Небные бугорки верхних резцов |
100 % |
73,8 % |
р≤0,04 |
|
Режущие края нижних резцов |
97,6 % |
97,6 % |
||
|
Жевательные бугорки боковых зубов |
42,9 % |
64,3 % |
||
|
2. Рецессия десны |
|
90,5 % |
52,4 % |
р>0,73 |
|
3. Вертикальная ступенька |
Между клыками и 1-ми премолярами НЧ |
47,6 % |
47,6 % |
р≤0,05 |
|
4. Повышенная чувствительность зубов |
|
19 % |
23,8 % |
р>0,6 |
|
5. Уменьшение межальвеолярной высоты (индекс Шимбачи) |
В переднем отделе |
97,6 % |
100 % |
р≤0,001 |
На зонограммах ВНЧС при открытом и закрытом рте в ОГ-1 чаще наблюдались асимметричное положение и движение суставных головок и их деформации, а также ограничение подвижности (7,1 %), в ОГ-2 ― гипермобильность сустава и дистальное положение суставных головок (66,7 %) (табл. 2).
Таблица 2
Рентгенологические признаки ВНЧС у взрослых с ГРП
Table 2. Radiographic signs of TMJ in adults with GRP
|
Признаки |
ОГ-1 (р≤0,02) |
ОГ-2 (р≤0,05) |
|
Движение суставных головок |
Асимметричное, затруднено (7,1 %) |
Симметричное, увеличена амплитуда (66,7 %) |
|
Форма суставных поверхностей |
Асимметричные изменения (41,7 %) |
Симметричные изменения (58,3 %) |
|
Положение суставных головок |
Асимметричное (41,7 %) |
Дистальное (58,3 %) |
Результаты
В 94 % случаев у взрослых с ГРП отмечены симптомы разрушения ЗЧС, связанные, на наш взгляд, со смещением нижней челюсти (р≤0,05). Для его выявления диагностически важно проведение функциональных проб, рентгенологического исследования ВНЧС, цефалометрии и фотометрии. Установлено наличие смещения нижней челюсти в 98 % случаев у пациентов с ГРП. При этом дистальное смещение нижней челюсти выявлено чаще в ОГ-2 (р≤0,01), в которой сагиттальная щель между резцами была увеличена. В ОГ-1 (р≤0,05) чаще наблюдались смещение нижней челюсти в сторону и ее дистализация с вертикальной ротацией (рис. 7).
Рис. 7. Виды смещения нижней челюсти у взрослых с ГРП
Fig. 7. The types of MLD in adults with GRP
Детальный клинический анализ направления смещения нижней челюсти и интерпретация функциональных проб позволили выявить специфические симптомы декомпенсации ЗЧС вследствие смещения нижней челюсти.
При дистальном смещении челюсти наиболее значимы следующие симптомы: нарушение функции жевания из-за потери боковых зубов (50 %), травма слизистой оболочки боковой поверхности языка (80,1 %), неба (17,9 %), щек (11,9 %), снижение межальвеолярной высоты (98,8 %). Вследствие перечисленных клинических нарушений развиваются изменения конфигурации лица: птоз мягких тканей дна полости рта («двойной» подбородок) ― 67,8 %, выраженность носогубных и подбородочной складок ― 53,6 %, уменьшение нижней трети лица ― 31 %; деформации зубоальвеолярных дуг в виде зубоальвеолярного удлинения в переднем отделе ― 47,6 %; нарушение функции дыхания, в том числе храп, ― 9,5 %; дисфункциональные расстройства ВНЧС (головные боли в височной области) ― 21,4 %, шумовые явления ВНЧС ― 16,7 %, снижение слуха ― 3,6 %. Эти симптомы чаще встречались в ОГ-2.
При смещении нижней челюсти в сторону у пациентов с ГРП возникает мышечно-суставная дисфункция, которая проявляется такими симптомами декомпенсации ЗЧС, как одностороннее жевание (63,1 %), девиации и дефлексии нижней челюсти (46,4 %), бруксизм и кленчинг (31 %), ограничение открывания рта (19 %). Чаще данные симптомы встречались в ОГ-1. Несимметричная работа жевательных мышц приводит к наклону головы в сторону (76,2 %), асимметрии лица и зубоальвеолярных дуг (58,3 %), деформации окклюзионной плоскости (23,8 %), головным болям в височной области, односторонним шумовым явлениям ВНЧС при открывании рта и другим функциональным нарушениям.
Нарушения эстетики лица, деформации зубоальвеолярных дуг, патологические изменения тканей зубов и пародонта, ВНЧС характеризовали декомпенсацию состояния ЗЧС у взрослых с ГРП и соответствовали направлению смещения нижней челюсти. В ОГ-1 уменьшение амплитуды сагиттальных движений нижней челюсти и ее смещение дистально и в сторону создавали избыточную неравномерную нагрузку на зубочелюстной аппарат и ВНЧС и приводили к дисфункциональным расстройствам. Нарушения, выявленные в ОГ-2, были связаны с увеличением амплитуды движений нижней челюсти и ее дистальным смещением.
Выводы
- При глубоком резцовом перекрытии у взрослых решающее значение в декомпенсации ЗЧС имеет смещение нижней челюсти.
- В развитии смещения нижней челюсти имеют значение трансверсальная диспропорция зубных рядов, сагиттальная диспропорция челюстей, потеря боковых зубов.
- Стираемость зубов, уменьшение межальвеолярной высоты и связанные с ними функциональные и эстетические проблемы являются адаптивными механизмами к смещению нижней челюсти.
1. Алимский, A. B. Возрастные изменения зубочелюстной системы / A. B. Алимский // Российский стоматологический журнал. - 2004. - № 4. - С. 26-29.
2. Бимбас, Е. С. Аспекты эстетической реабилитации взрослых пациентов // Е. С. Бимбас, А. В. Патраков, Е. В. Липатова // Уральский стоматологический журнал. - 2004. - № 1. - С. 16-19.
3. Гиоева, Ю. А. Корреляционный анализ данных комплексного психофизиологического обследования взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями / Ю. А. Гиоева, Е. С. Киргизова // Ортодонтия. - 2007. - № 3. - С. 58-59.
4. Губаревская, В. Л. Травматическая окклюзия в развитии пародонтальных заболеваний / В. Л. Губаревская // Материалы VI Междунар.конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - Санкт-Петербург, 2001. - С. 33.
5. Доусон, П. Е. Функциональная окклюзия от височно-нижнечелюстного сустава до планирования улыбки / П. Е. Доусон // Практическая медицина. - 2016. - С. 453-466.
6. Данилова, М. А. Диагностика морфологических и функциональных нарушений при зубочелюстно-лицевых аномалиях : учебное пособие / М. А. Данилова, П. В. Ишмурзин. - Пермь, 2017. -140 с.
7. Елистратов, К. И. Морфологические и функциональные особенности зубочелюстной системы у лиц с глубокой резцовой дизокклюзией / К. И. Елистратов, А. А. Антонова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2014. - № 3. - С. 62-64.
8. Жулев, Е. Н. Строение средней зоны лица при аномалиях зубочелюстной системы / Е. Н. Жулев, Магер Мухаммед Марван Тахсин Аль Бундукджи, Е. Ю. Николаева // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - № 2 (2). - С. 179-180.
9. Загорский, В. А. Окклюзия и артикуляция : руководство. - Москва : БИНОМ, 2012. - 216 с.
10. Иорданишвили, А. К. Возрастные особенности этиологии и клинического течения повышенной стираемости твердых тканей зубов у взрослого человека / А. К. Иорданишвили, В. В. Янковский, А. А. Сериков // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2014. - № 2. - С. 33-40.
11. Особенности функционального состояния мышц челюстно-лицевой области у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией / Г. Р. Исхакова, Р. Т. Буляков, О. М. Дубова, Л. П. Герасимова // Материалы республиканской научно-практической конференции стоматологов «Актуальные вопросы стоматологии». - Уфа, 2013. - С. 81-84.
12. Клинеберг, И. Окклюзия и клиническая практика / И. Клинеберг, Р. Джаггер, М. М. Антоник. - Москва : МЕДпресс-информ, 2008. - 200 с.
13. Роль пространственного смещения нижней челюсти у пациентов с повышенным стиранием зубов / И. Ю. Лебеденко, М. М. Антоник, Ю. А. Калинин, Р. М. Дибиров // Материалы научно-практической конференции хирургов посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ. - 2007. - С. 450-452.
14. Лукашин, В. В. Клинико-функциональное состояние зубочелюстной системы в зависимости от вида и степени дизокклюзии зубных рядов / В. В. Лукашин, О. И. Арсенина, Е. К. Матвеева // Институт стоматологии. - 2003. - № 4. - С. 55-56.
15. Определение факторов риска и экспресс диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / Ф. Ф. Маннанова, И. Р. Исхаков, Ф. В. Гиззатуллина, Г. Т. Алсынбаев, P. P. Насыров // Сборник статей научно-практической конференции стоматологов республики Башкортостан. - Уфа, 2011. - С. 152-155.
16. Мягкова, Н. В. Анализ мягких тканей лица взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями зубных рядов / Н. В. Мягкова, Е. С. Бимбас // Ортодент-инфо. - 2002. - № 4. - С. 37-39.
17. Персин, Л. С. Стоматология. Нейростоматология. Дисфункции зубочелюстной системы : учебное пособие / Л. С. Персин, М. Н. Шаров. - Москва : ГЭОТАР -Медиа, 2013. - 360 с.
18. Диагностика дисфункции ВНЧС и планирование комплексного стоматологического лечения на клиническом примере / М. А. Постников, Д. А. Трунин, Р. Р. Габдрафиков, Н. В. Панкратова, Е. А. Булычева // Институт стоматологии. - 2018. - № 3 (80). - С. 78-81.
19. Фадеев, Р. А. Особенности строения лица у пациентов с глубоким прикусом / Р. А. Фадеев, В. В. Тимченко // Вестник Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. - 2014. - № 78. - С. 96-101.
20. Яценко, О. И. Роль асимметрии лица в развитии функциональной нестабильности височно-нижнечелюстного сустава у больных с глубоким резцовым перекрытием / О. И. Яценко // Российский стоматологический журнал. - 2013. - № 1. - С. 45-48.
21. Deep bite malocclusion: exploration of the skeletal and dental factors / N. K. Bhateja [et al.] // Ayub Med Coll Abbottabad. - 2016. - Vol. 28 (3). - P. 449-454.
22. Deep overbite malocclusion: analysis of the underlying components / M. M. El-Dawlatly, M. M. Fayed, Y. A. Mostafa // Am J Orthod Dentofacial Orthop. - 2012. - Vol. 142 (4). - P. 473-480.
23. Greene, C. S. Relationship between occlusion and temporomandibular disorders: Implications for the orthodontist / C. S. Greene // Am J Orthod Dentofacial Orthop. - 2011. - Vol. 139 (1). - P. 11-15.
24. Kanavakis, G. The role of occlusal curvatures and maxillary arch dimensions in patients with signs and symptoms of temporomandibular disorders / G. Kanavakis, N. Mehta // Angle Orthod. - 2014. - Vol. 84 (1). - P. 96-101.
25. The role of the golden proportion in the evaluation of facial esthetics / A. Rossetti, M. De Menezes, R. Rosati, V. F. Ferrario, C. Sforza // Angle Orthod. - 2013. - Vol. 83 (5). - P. 801-808. doi:https://doi.org/10.2319/111812-883.1. Epub 2013 Mar 11.
