ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ПЛОМБИРОВОЧНОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРИШЕЕЧНОГО КАРИЕСА ПАЦИЕНТАМ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КЮРЕТАЖА ДЕСНЫ НА ПРИМЕРЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛИ
Аннотация и ключевые слова
Аннотация (русский):
Предмет. Для лечения пришеечного кариеса у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта предложены светоотверждаемый компомерный пломбировочный материал, гибридный композит светового отверждения, гибридный стеклоиономерный цемент тройного отверждения. Цель ― обоснование выбора пломбировочного материала для лечения пришеечного кариеса пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта при проведении кюретажа десны. Материалы и методы. Зубы, удаленные по хирургическим показаниям, в пришеечной области были запломбированы светоотверждаемым компомерным пломбировочным материалом, гибридным композитом светового отверждения, гибридным стеклоиономерным цементом тройного отверждения и погружены для созревания в 37 °С изотонический раствор на 5 дней. После были проведены удаление зубных отложений и кюретаж десны. Все имеющиеся полости и верхушечные отверстия корней залиты воском. Далее зубы были помещены в раствор Эозина-Б на 2 часа при температуре 37 °С. На продольных распилах по центру пломбы проведена визуальная оценка краевой проницаемости пломбировочного материала с применением 5-балльной системы KheraS.C., ChanK.C. Результаты. Наилучшие результаты получил светоотверждаемый компомерный пломбировочный материал: в 26 % случаев вообще не выявились краевая проницаемость пломбировочного материала и ни одного случая окрашивания дна полости. У композита светового отверждения окрашивание дна искусственной полости отсутствовало, однако полностью отсутствовала проницаемость лишь у 9 % исследуемых образцов. У гибридного стеклоиономерного цемента тройного отверждения наблюдалось наибольшее проникновение красителя за края искусственной полости (87 %), а окрашивание дна искусственной полости выявлено в 13 % случаев. Выводы. Исследование на экспериментальной модели показало, что после проведения кюретажа десны наименьшие показатели краевой проницаемости и наилучшие адаптивные свойства имеет светоотверждаемый компомерный материал. У него была отмечена лучшая сопротивляемость к воздействию травматичных и агрессивных факторов.

Ключевые слова:
краевая проницаемость пломбировочного материала, адаптивность пломбировочного материала, кюретаж десны, пародонтит, экспериментальная модель пародонтита
Текст
Текст произведения (PDF): Читать Скачать

Введение

Самыми распространенными стоматологическими заболеваниями являются  кариес зубов и болезни пародонта (в РФ ― 80 %) [18―20]. В 99,9 % изменения в пародонтальных тканях выявляются у людей старше 40 лет [4, 5, 10, 11, 21]. Согласно данным ВОЗ (2000 г.), уровень заболеваний пародонта составляет от  5  до 45 %, а интактный пародонт встречается лишь в 2–10 % случаев. Таким образом, можно говорить о том, что распространенность заболеваний пародонта в  целом по миру составляет в  среднем  94,3 % [29].  Впервые классификацию заболеваний пародонта создал итальянский врач Girolamo Cardano. В публикации от 1562 г. он упоминает тип заболевания, которое возникает у пациентов с возрастом и ведет к прогрессирующему ослаблению и выпадению зубов [6]. В Международной классификации стоматологических заболеваний (ICD-DA, WHO 1995) пародонтит рассматривается в разделе К05 ― Гингивит и болезни пародонта [12]. Высокая распространенность среди пожилого населения связана с морфологическими и физиологическими изменениями в челюстно-лицевой системе. Причинами этого являются длительное неблагоприятное воздействие микроорганизмов зубной бляшки и их токсинов,  наличие острых краев кариозной полости, реставраций, ортопедических конструкций и других травмирующих факторов на слизистую оболочку альвеолярного отростка [8]. С возрастом   воспалительные процессы в тканях пародонта чаще носят вторичный характер вследствие функциональных нарушений, соматических заболеваний и вредных привычек. В последние годы наблюдается тенденция к росту числа случаев пародонтита у лиц молодого возраста. В процессе длительного изучения причин возникновения и поддержания воспалительного процесса в тканях пародонта было выдвинуто много теорий, однако почти все ученые с большой уверенностью признают главенствующую роль двух факторов ― это микроорганизмы и защитные функции иммунитета. Например, Антони ван Левенгук (1623—1783) с помощью изобретенного им микроскопа первый обнаружил бактериальную флору рта, также на его рисунках были изображены оральные спирохеты и бациллы [30]. Низкий уровень гигиены полости рта является главным фактором в образовании зубной бляшки и биопленки, которые состоят из специфической микрофлоры и обладают высоким пародонтопатогенным потенциалом, это и есть основной фактор этиологии в возникновении воспалительных процессов в тканях пародонта. Макрофаги, лимфоциты и тучные клетки реагируют на любые изменения со стороны внешней среды при постоянном движении к поверхности десны, активируя защитные механизмы. Развитие пародонтита сопровождается образованием вдоль корня наслоений минерализованных зубных отложений [2]. Основная задача врача на всех этапах лечения воспалительных заболеваний пародонта состоит в эффективном удалении зубных отложений. Для удаления твердых зубных отложений в пародонтологии применяются электромеханические методы с помощью ультразвуковых, порошкоструйных аппаратов [15, 22, 23, 31], а также обязательно с дополнительной обработкой ручными кюретами.  Для успешного выполнения данных манипуляций необходимо соблюдать следующие условия: не устанавливать острие инструмента перпендикулярно оси зуба, не оказывать давления инструментом на поверхность, не использовать аппарат без водяного охлаждения. Рабочая часть всех инструментов должна располагаться под острым углом к поверхности зуба, иначе возможно повреждение эмали [9]. Это достаточно травматичные и агрессивные способы. Если в однородных материалах ультразвуковые вибрации однородны, то  уже в пломбированных зубах ситуация будет иная. По физическим свойствам пломбировочные материалы отличаются от тканей зуба [17] и во время прохождения ультразвуковой колебательной волны вибрации, которые испытывают эти материалы, будут разными. Такое несоответствие вызывает своеобразный конфликт на границе пломбировочного материала и твердых тканей зуба [15]. В результате связывающий компонент между данными средами разрушается, что становится частой причиной нарушения краевого прилегания и “выпадения пломбировочного материала”. При проведении механического («ручного») способа, который осуществляется с помощью набора специальных инструментов, кюрет [16], структура любого пломбировочного материала подвергается изменениям границы между пломбировочным материалом и твердыми тканями зуба. Также стоит отметить, что при развитии воспалительного процесса в тканях пародонта в несколько раз увеличивается количество десневой жидкости [27], что оказывает существенное влияние на состояние пломбировочного материала в момент постановки пломбы и дальнейший период ее эксплуатации. На сегодняшний день отсутствуют стандарты выбора оптимального пломбировочного материала при лечении пришеечного кариеса для пациентов с заболеваниями пародонта, что сказывается на снижении срока службы пломбы и ухудшении клинических и эстетических характеристик реставраций, требующих дальнейшей коррекции, а возможно и повторного пломбирования [1].

Цель исследования ― обоснование выбора пломбировочного материала при лечении пришеечного кариеса у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта с использованием кюретажа десны.

Материалы и методы

69 зубов были удалены по хирургическим показаниям у пациентов в возрасте от 50 до 70 лет. Для имитации кости зубы были зафиксированы в гипс, из силиконовой массы моделировалась десна. Препарирование проводилось согласно рекомендациям А.И. Николаева,  Л.М. Цепова методами «профилактического расширения» и «биологической целесообразности» соответствующими материалами [16]. В пришеечной области твердосплавным шаровидным бором ISO № 500314001006014 были искусственно отпрепарированы кариозные полости зуба и, согласно инструкции производителя, запломбированы следующими пломбировочными материалами: светоотверждаемым компомерным пломбировочным материалом, гибридным композитом светового отверждения, гибридным стеклоиономерным цементом тройного отверждения. Полирование проводилось с помощью дисков (трех степеней абразивности)  и резиновых головок [3, 13, 24, 26]. Исследуемые образцы  хранились при температуре 37 °С в изотоническом растворе, имитирующем условия полости рта. Через 5 суток после проведения пломбирования полостей было проведено удаление над- и поддесневых зубных отложений с помощью ультразвукового аппарата мини-пьезон фирмы EMS и механической обработки кюретами согласно протоколу, разработанному Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова  Минздрава РФ [7]. После этого все зубы были извлечены из гипса и силиконовой массы. Края пломб были изолированы (отступая на 1 мм) изоляционным лаком контрастного цвета. Дополнительно поверхности зуба были погружены в  воск с целью ограничения возможного проникновения красителя через имеющиеся на зубах кариозные полости и верхушечные отверстия корневых каналов. Далее образцы были помещены в раствор Эозина-Б на 2 часа при температуре 37 °С. После экспозиции в растворе красителя зубы промывали, высушивали и проводили их продольный распил по центру пломбы. Продольные распилы всех зубов были зафиксированы операционным микроскопом фирмы Leica M320 M320 [28] при 40-кратном увеличении. Визуальную оценку краевой проницаемости пломбировочного материала всех зубов по группам  проводили с применением 5-балльной системы KheraS.C., ChanK.C. [25]: 0 ― отсутствует; 1 ― по эмалевому краю; 2 ― до эмалево-дентинного соединения; 3 ― за пределами эмалево-дентинного соединения; 4 ― соответствует дну кариозной полости.

Результаты исследования и их обсуждение

Таблица 1

Краевая проницаемость различных классов реставрационных пломбировочных материалов после проведения профессиональной гигиены полости рта и закрытого кюретажа, %

Table 1. Edge permeability of different classes of restorative filling materials as a result of professional oral hygiene procedure and closed curettage, in  %

   Пломбировочные

материалы     

 

 

 

5-балльная

 система              

 KheraS.C.,     

ChanK.C.

Светоотверждаемый компомерный пломбировочный материал

Гибридный композит светового отверждения

Гибридный стеклоиономерный цемент тройного отверждения

0

26

9

0

1

35

52

13

2

35

26

57

3

4

13

13

4

0

0

17

По полученным результатам, представленным в табл. 1, можно сказать, что наилучшие показатели адаптивности пломбировочного материала к тканям зуба получены у светоотверждаемого компомерного пломбировочного материала: в 26 % случаев  не выявилась краевая проницаемость пломбировочного материала. Одинаковое соотношение результатов были получены в отношении окрашивания эмалевого края и проникновения красителя до эмалево-дентинного соединения, что составляло 35 % в обоих случаях [14]. При этом данных, соответствующих краевой проницаемости на уровне дна кариозной полости (4 балла), не выявлено и всего 4 %  испытуемых образцов получили оценку 3 балла.   

Оценка краевой проницаемости гибридного композита светового отверждения показала более плохую краевую адаптацию материала к твердым тканям зуба после проведения кюретажа: лишь в 9 % случаев краевая проницаемость отсутствовала. Степень окрашивания по эмалевому краю с оценкой 1 балл составила 52 %. Не выявлено было у данного материала окрашивания, соответствующего дну кариозной полости. Однако оценки 2 и 3 балла получили образцы в 26 и 13 % соответственно.

Наиболее выраженные нарушения краевой проницаемости и наихудшая адаптация к тканям зуба получены у гибридного стеклоиономерного цемента тройного отверждения. У всех исследуемых образцов в 100 % наблюдалось проникновение красителя  за края искусственной полости. По 1 баллу получили всего 13 % образцов. Окрашивание дна искусственной полости выявлено в 17 % случаев. В 2 и 3 балла были оценены 57  и 13 % образцов соответственно.

Вывод

Наилучшие результаты получил светоотверждаемый компомерный пломбировочный материал: в 26 % случаев вообще не выявились краевая проницаемость пломбировочного материала и ни одного случая окрашивания дна полости. У него была отмечена лучшая сопротивляемость к воздействию травматичных и агрессивных факторов. У композита светового отверждения окрашивание дна искусственной полости не выявлено, однако полностью отсутствовала проницаемость лишь у 9 % исследуемых образцов. У гибридного стеклоиономерного цемента тройного отверждения наблюдалось наибольшее проникновение красителя  за края искусственной полости (87 % случаев), а окрашивание дна искусственной полости выявлено в 13 % случаев. У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в пришеечной области оптимально применять светоотверждаемый компомерный пломбировочный материал с обязательным соблюдением этапов препарирования, пломбирования и полировки.

Список литературы

1. Власова, М. И. Обоснование выбора пломбировочных материалов и адгезивных систем при лечении пришеечного кариеса зубов (клинико-инструментальное исследование) : дис. .. к-та мед. наук / Власова М. И. – Екатеринбург, 2013. – 5 с.

2. Грудянов, А. И. Заболевания пародонта / А. И. Грудянов. – Москва : Медицинское информационное агентство, 2009. – 25 с.

3. Даревский, В. И. Влияние метода финишной обработки пломбы на ее краевое прилегание / В. И. Даревский, А. С. Жижкин, С. А. Федорова // Научно-практический журнал стоматолог. – 2014. – Вып. 3(14). – С. 53–56.

4. Делендик, А. И. Изучение потребности населения в различных видах стоматологической помощи по данным анкетирования / А. И. Делендик // Стоматология. – 2000. – № 6. – С. 58–66.

5. Дмитриева, Л. А. Современные представления о роли микрофлоры в патогенезе заболеваний пародонта / Л. А. Дмитриева, А. Г. Крайнова // Пародонтология. – 2004. – № 1 (30). – С. 8–15.

6. Заболевание пародонта / под общ. ред. проф. Л. Ю. Ореховой. – Москва : Поли Медиа Преес, 2004. – С. 98–99.

7. Пародонтит : клинические рекомендации (протоколы лечения) / О. О. Янушевич, Э. М. Кузьмина, Ю. М. Максимовский, А. Ю. Малый, Л. А. Дмитриева, З. Э. Ревазова, В. А. Почтаренко, А. И. Эктова, В. Д. Вагнер, А. И. Грудянов, Л. Е. Смирнова.

8. Кулыгина, В. Н. Результаты исследования распространенности и структуры заболеваний пародонта у лиц молодого возраста / В. Н. Кулыгина, М. Аль Мохаммад, Л. Л. Козлова // УКРАЇНСЬКИЙ СТОМАТОЛОГІЧНИЙ АЛЬМАНАХ. – 2013. – № 5. – С. 29–31.

9. Курякина, Н. В. Стоматология профилактическая : руководство / Н. В. Курякина, Н. А. Савельева.  – Нижний Новгород : Издательство НГМА, 2005.  – 284 с.

10. Кузьмина, Э. М. Профилактика стоматологических заболеваний : учеб. пособие / Э. М, Кузьмина. – Москва : Поли Медиа Пресс, 2001. – 216 с.

11. Лемецкая, Т. И. Клинико-экспериментальное обоснование классификации болезней пародонта и патогенетические принципы лечебно-профилактической помощи больным с патологией пародонта : дис. … д-ра мед.наук / Т. И. Лемецкая. – Москва, 1998. – 62 с.

12. Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10 : МКБ-С. – 3-е изд. – Москва : Медицина, 1997. – 68 с.

13. Рельеф поверхности пломбировочных материалов и интенсивность формирования биопленок при различных способах полировки / М. О. Нагаева, Т. Х. Тимохина, О. А. Кречкивская, Л. Ю. Золотова // Медицинская наука и образование Урала. – 2016. – № 3. – С. 49–52.

14. Нагаева, М. О. Клиническая и электрометрическая оценка краевой адаптации пломб из композиционных материалов у лиц с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани / М. О. Нагаева, Л. Ю. Золотова // Медицинская наука и образование Урала. – 2015. – № 4. – С. 23–28.

15. Nazaryan, R. S., Krivenko, L. S. (2012). Vliyanie metodov professionalnoi gigiyeny polosti rta na sostoyanie krayevogo prilegania kompozitnyh restavratsii [Effect of professional oral cavity hygiene methods on condition of the marginal integrity of composite restorations]. Zaporozhskiy meditsinskiy zhurnal [Zaporozhye medical journal], 3, 105–106. (In Russ.)

16. Nikolaev, A. I., Tsepov, L. M. (2017). Prakticheskaya terapevticheskaya stomatologiya [Practical therapeutic dentistry]. Moscow, Medpress-inform, 9, 223–228. (In Russ.)

17. Novak, N. V., Baitus, N. A. (2016). Analiz fiziko-mekhanicheskih harakteristik tvyordykh tkanei zuba I plombirovochnyh materialov [Analysis of physico-mechanical characteristics of hard dental tissues and restorative materials]. Vestnik VGMU [Bulletin of VGMU], 15, 1, 19–26 (In Russ.)

18. Osipova, M. V. (2014). Prognozirovaniye effektivnosti I optimizatsii lecheniya I profilaktiki meropriyatii pri vospalitelnykh zabolevaniyah parodonta I karioznykh zabolevanii otlozheniya zubov [Prediction of efficacy and optimization of treatment and prevention interventions in inflammatory diseases of periodontal and caries diseases of teeth deposits]. St. Petersburg. (In Russ.)

19. Yanushevich. O. O. ed. (2009). Stomatologicheskaya zabolevayemost v Rossii. Sostoyanie tkaney slizistoi obolochki polosti rta [Dental morbidity in Russia. The condition of the tissues, the oral mucosa of the mouth]. Moscow : Moscow state medical University. (In Russ.)

20. Kuzmina, E. M. ed. (1998). Stomatologicheskaya zabolevayemost naseleniya Rossii [Dental morbidity of population of Russia]. Moscow, 228. (In Russ.)

21. Shirshova, N. E. (2007). Mediko-sotsialnye aspekty I profilaktika zabolevanyi parodonta u studencheskoi molodyozhi [Medical and social aspects and prevention of periodontal diseases of students]. Moscow, 185. (In Russ.)

22. Busslinger, A. L'ampe, S. M. Beuchst, B. (2001). Lehmann comparative study with Magne- tostrictive and piezoelectric ultrasonic scaling instrument. J. Clin. Periodontal, 28, 7, 642–649.

23. Gagnot, G., Mora, F., Poblete, M. G. et al. (2004). Comparative analysis of manual and ultrasonic device-reflection of cement surfaces: influence of lateral pressure. Int. J. Periodontal. Rez. Dead, 24, 2, 137–145.

24. Jotikasthira, B. E., Leknes, T. K. N. (1992). Comparative studies in sound, ultrasound and the devices of the reciprocating scale. J. Clin. Periodontal, 19, 8, 560–569.

25. Khera, S. C., Chan, K. C. (1978). Microleakage and enamel finish. J Prosthet, 39, 414–419.

26. Kocher, T., Langenbeck, M. (2000). Resolution of a, H. Plugman subgingival polishing with a Teflon coating sonic scaler insert in comparison to conventional instruments as specified on extracted teeth. (1) Residual precipitation. J. Clin. Periodontol, 27, 4, 243–249.

27. Laskaris, G., Scully, Cr. (2003). Periodontal Manifestations of Local and Systemic Diseases. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 9.

28. Leica M320. Manual 10 718 878. Version 01 C.2.

29. Pilot, T. (1998). The periodontal disease problem. A comparison between industrialized and deseapt: countries. Int. Dent. J, 48, 1, 221–232.

30. Schierbeek, A. (1973). Measuring the invisible world. The life and works of A. van Leeuwenhoek, FRS. L.; N. Y., 1959; A. van Leeuwenhoek and his «Little animals» / Ed. C. Dobell. 3rd ed. N. Y., 1960; Heniger J. Leeuwenhoek, A. van. Dictionary of scientific biography, N. Y., 8.

31. Tunkel Heinecke, J. A., Flaming, T. F. (2002). A systematic review of the effectiveness of driven machine and guide the removal of subgingival in the treatment of chronic periodontitis. Zh. Klin. Periodontal, 29, 3, 72–81.