Введение
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) характеризуется широкой распространенностью, полиэтиологичностью, прогредиентным течением, высокой частотой рецидивов [1, 2, 3, 4, 5]. Эта совокупность особенностей данной патологии определяет ее в ряд актуальных проблем общемедицинского значения [6, 7]. Разнообразие концепций и подходов к анализу этиопатогенеза дисфункции ВНЧС, обуславливает повышенный интерес к поиску высокоинформативных методов диагностики, особенно на этапе доклинических проявлений.
Целью данной работы являлся анализ возможностей современных технологий в диагностике функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава.
Материалы и методы
Исследование проводили на основе поиска и изучения оригинальных статей по вопросам диагностики дисфункции ВНЧС в базах данных: Российская Государственная Библиотека, eLibrary, PubMed, The Cochrane Library, Google Scholar. Основной отбор материалов осуществлялся по ключевым словам.
Результаты исследования
В настоящее время для диагностики дисфункции ВНЧС применяют клинико-инструментальные, рентгенологические, графические и функциональные методы, среди которых наиболее информативными являются система аксиография, электромиография, компьютерная и магнитно-резонансная томография [8, 9, 10].
Одним из главных этиологических факторов дисфункции ВНЧС является нарушение окклюзии [11, 12, 13]. Ряд отечественных и зарубежных авторов сообщают о необходимости применения индивидуально настраиваемых артикуляторов при диагностике окклюзионных нарушений [14, 15, 16, 17]. По данным Е. Н. Пичугиной и соавт. (2015), анализ разборных гипсовых моделей в артикуляторе позволяет оценить контакты отдельных зубов в динамической окклюзии, выявить причину смещения нижней челюсти из положения центральной окклюзии в «привычное» положение [18]. В настоящее время востребованной является компьютерная диагностика окклюзионных нарушений [19]. Согласно С. Й. Йо (2016) и С. Кадир (2018), с помощью системы Т-скан возможно получить данные о плотности окклюзионных контактов и последовательности их появления, векторе направления силы и равнодействующей окклюзионных сил [20, 21]. В исследованиях Р. Маганти и др. (2017) сообщается, что Т-скан является более быстрой и точной альтернативой анализа окклюзии на моделях челюстей в артикуляторе [22]. В работе О. О. Янушевича и соавт. (2015) подчеркивается особый интерес к диагностике на сканированных гипсовых моделях челюстей в виртуальном артикуляторе, обеспечивающий возможность провести высокоточную диагностику нарушений окклюзий с учетом биомеханики ВНЧС и эстетикой лица пациента [23].
Важная роль в этиопатогенезе патологии ВНЧС отводится деформациям и аномалиям зубочелюстной системы [24]. А. В. Московский и соавт. (2015) сообщают, что с помощью телерентгенографии в прямой проекции возможно выявить наличие асимметрии лицевого скелета, ассоциированной с зубочелюстными аномалиями [25]. По мнению П. В. Ишмурзина и соавт. (2012), при расшифровке телерентгенограмм пациентов с нарушением функции ВНЧС обязательными показателями являются: лицевой и инклинационный углы по Шварц, угол наклона окклюзионной плоскости, инклинационные углы резцов, углы, характеризующие положение подбородка и апикальных базисов челюстей, угол наклона головки нижней челюсти в сагиттальной плоскости и соотношение размеров ветви и тела нижней челюсти [26].
Ю. Г. Худорошков и др. (2015) при сравнительном анализе телерентгенограмм в боковой проекции у пациентов с дисфункцией ВНЧС и ее отсутствием выявили предикторы нарушения артикуляции нижней челюсти. Среди них отмечались резко выраженная сагиттальная окклюзионная кривая Шпее, разнонаправленное изменение верхнего и нижнего окклюзионных углов, тенденция к “обнулению” разности углов сагиттального суставного и резцового сагиттального углов [27].
Ряд авторов сообщают, что телерентгенограмма дает представление о величине перемещения зубов, о кривизне окклюзионной поверхности зубных рядов; возможность сравнивать зубоальвеолярную высоту с высотой альвеолярной части, определить толщину слоя зубных тканей, подлежащих сошлифовыванию, а также сконструировать должную окклюзионную плоскость [28, 29]. В том же направлении, И. В. Петрикас и соавт. (2018) доказали, что телерентгенография способствует принятию решения о возможности увеличения межальвеолярной высоты с расчетом на каппу [30]. Однако изображения при телерентгенографии являются суммационными и двухмерными, а также необходимо строгое соблюдение положения головы при выполнении исследования [31].
В недавних исследованиях отечественных и зарубежных авторов подчеркивается целесообразность применения регистрации движений нижней челюсти для диагностики дисфункции ВНЧС [32, 33, 34]. По данным О. И. Арсениной и соавт. (2015), с помощью метода электронной аксиографии возможно воспроизведение на дисплее траектории суставного пути в режиме онлайн. Аксиография позволяет оценить качественные и количественные характеристики движения в ВНЧС, определить положение суставного диска при реципрокном щелчке [35]. Согласно M. M. Антонику и Ю. А. Калинину (2011), смещение головки нижней челюсти при открывании и закрывании рта регистрируется в виде кривой, выпуклой книзу. Искривление траектории движения является признаком смещения суставного диска и деформации суставных поверхностей, а расстояние 0,5 мм между кривыми «открывание—закрывание» служит маркером дискоординации мышечного аппарата [36]. В работе Т.Н. Ленько (2008) сообщается, что при сопоставлении клинических проявлений дисфункции ВНЧС с результатами МРТ и аксиографии были получены кривые, соответствующие определенным функциональным нарушениям. Данный метод является одним из наиболее информативных и наглядных для первичной диагностики дисфункции ВНЧС, а также для мониторинга лечения [37].
В исследованиях Д.В. Крошки и соавт. (2017), регистрацию временных показателей движений нижней челюсти осуществляли с помощью электронного гнатографа. Было выявлено увеличение продолжительности фаз открывания и закрывания рта, фазы окклюзии зубных рядов у пациентов с дисфункцией ВНЧС [38].
Методом выбора для исследования функции нейромоторного аппарата и оценки координации жевательных мышц является электромиография (ЭМГ) [39, 40, 41, 42]. Глобальная ЭМГ посредством поверхностных электродов позволяет зарегистрировать суммарную биоэлектрическую активность мышцы, характеризующуюся амплитудой и частотой потенциалов [43]. Согласно данным О.Г. Бугровецкой и соавт. (2015), у здоровых лиц в состоянии покоя жевательная мускулатура обладает симметричной спонтанной электрической активностью. Для пациентов с признаками дисфункции ВНЧС характерно снижение и асимметричность значений этого показателя [44]. Биоэлектрическая активность мышцы при функциональных пробах дает представление о степени нарушения мышечного аппарата в активной фазе. Однако в отношении исследования латеральной крыловидной мышцы, вследствие ее анатомических особенностей, возможности глобальной ЭМГ ограничены [45]. В тоже время, в исследованиях Л. П. Герасимовой и соавт. (2007) сообщается об оценке БЭА латеральной крыловидной мышцы с помощью устройства, содержащего оттискную ложку и поверхностные электроды. На касательных поверхностях индивидуальной оттискной ложки к участку латеральной крыловидной мышцы выполнены полулунные вырезы, в которых установлены два электрода. Поверхностные электроды фиксируются на коже лица в проекции скуловой кости. Согласно данным авторов, при дисфункции ВНЧС значения амплитуды латеральной крыловидной мышцы увеличиваются [46]. Вместе с тем, данной методикой не представляется возможным выделить потенциал действия отдельных двигательных единиц (ПДЕ) мышцы.
По данным ряда авторов, анализ амплитуды, длительности и количества фаз ПДЕ отражает изменения структурных единиц мышцы локально, а также определяет стадию денервационно-реиннервационного процесса в ней. Эта функция может быть выполнима только с помощью локальной электромиографии концентрическими электродами [47, 48]. В работе К. Ронкина (2015) сообщается о возможности использования стимулирующей ЭМГ для диагностики нарушений нейромышечного аппарата на уровне передачи электрического импульса, в частности, для диагностики бруксизма [49]. Следовательно, ЭМГ позволяет регистрировать изменения нервно-мышечного аппарата, важного звена в патогенезе дисфункции ВНЧС.
Одним из прецизионных методов диагностики дисфункции ВНЧС является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), которая характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью, низкой лучевой нагрузкой на пациента (до 50 мкЗв) [50, 51, 52]. В исследованиях Е.В. Шеломенцева (2015) и Т. А. Лархайм (2015) указывается, что полученная с помощью КЛКТ диагностическая информация лимитируется морфоструктурными изменениями твердых тканей ВНЧС [53, 54].
П. Н. Гелетин и соавт. (2012) предложили алгоритм визуализации и анализа ВНЧС, который позволяет стандартизировать методику проведения исследования ВНЧС и интерпретацию полученных результатов. В результате применения предложенного алгоритма визуализации получается изометрическое изображение изучаемой области в трех проекциях с необходимой толщиной выделенного слоя. В соответствии с реформатами авторами предложен для анализа изменений в ВНЧС перечень количественных (угловых и линейных) и качественных характеристик (положение и контуры головки нижней челюсти, высота и симметричность суставной щели, наличие признаков остеоартроза). Среди количественных характеристик отмечены толщина и денситометрия кортикальных пластинок элементов ВНЧС, угла нижней челюсти, венечного отростка; размеры головок нижней челюсти, суставной щели; угол между длинной осью правой и левой головок и срединно-сагиттальной плоскостью [55].
А. Я. Вязьмин и др. (2015), исследуя ВНЧС при синдроме болевой дисфункции, показали наличие морфологических изменений на КЛКТ. Эти изменения выражались уменьшением показателей относительной оптической плотности костной ткани головки нижней челюсти в результате снижения ее функциональной нагрузки. В тоже время, повышение относительной оптической плотности отмечали в области суставного бугорка и кортикальной кости передне-верхнего отдела головки нижней челюсти, что свидетельствовало о кальцификации волокнистого хряща [56].
Дискутабельным вопросом в настоящее время остается взаимосвязь между положением головки нижней челюсти и дисфункцией ВНЧС. Так, М. Пакнахад и др. (2015) при проведении КЛКТ ВНЧС у пациентов с дисфункцией ВНЧС и у здоровых лиц не обнаружили статистически значимые различия в отношении положения головок нижней челюсти [58]. Е. Н. Жулев и соавт. (2017) с помощью КЛКТ проводили оценку корреляции между положением головки нижней челюсти в суставе и видом прикуса у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС. Наибольшая частота дистального смещения головок нижней челюсти у пациентов с дисфункцией ВНЧС была выявлена при дистальном или глубоком прикусах [59].
В отличие от КЛКТ, метод мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) дает возможность получить одновременное изображение как элементов височно-нижнечелюстного сустава, так и жевательных мышц с обеих сторон; количественную информацию о размерах костных и мягких тканей ВНЧС [60, 61, 62]. К. Ю. Задильская и соавт. (2017) сообщают об успешном применении МСКТ в оценке расположения суставного диска ВНЧС [63]. Однако в литературе имеются сведения о недостаточной «различимости» мягкотканых структур ВНЧС при использовании КТ [64].
Общепризнанным «золотым стандартом» в диагностике патологических изменений ВНЧС является магнитно-резонансная томография [65, 66]. Валидность и эффективность МРТ в диагностике дисфункций ВНЧС были подтверждены в углубленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов [67, 68].
Главными задачами лучевой диагностики нарушений ВНЧС, по мнению А. П. Дергилева и соавт. (2010), являются визуализация диска, определение его формы и положения относительно головки нижней челюсти и суставного бугорка в разные фазы движения, выявление нарушения биламинарной зоны и целостности задних внутрисуставных связок. С учетом того, что наиболее распространенным при дисфункции ВНЧС является переднее смещение суставного диска, авторы использовали МРТ с синтезом томограмм в кососагиттальных плоскостях. Дистрофические изменения суставного диска на МРТ визуализировались в виде микроучастков умеренно гиперинтенсивного сигнала на Т1-взвешенных изображениях. Патологические изменения биламинарной зоны в виде неоднородности ее структуры, уменьшения или увеличения объема [69].
В работах А. В. Бутовой (2016) [70] и В. Штельценмюллер (2016) [71] сообщается о возможности МРТ визуализировать жевательные мышцы на всем протяжении с определением их морфологических изменений. В частности, авторами выявлены у пациентов с клиническими проявлениями мышечно-суставной дисфункции в структуре крыловидных и собственно жевательной мышц участки с гипоинтенсивным сигналом на Т1 взвешенном изображении.
Я. Л. Манакова и др. (2012) отмечают возможность на МР-томограммах оценить форму, размеры головки нижней челюсти, ее положение в нижнечелюстной ямке височной кости, структуру губчатого вещества и толщину кортикального слоя [72].
Заключение
Проведенный обзор литературных источников по проблеме диагностики дисфункции ВНЧС показал научно-обоснованный спектр диагностических возможностей современной стоматологии, тенденцию в развитии высокоинформативных цифровых технологий диагностического назначения. В связи с разнообразием этиопатогенетических механизмов развития данного заболевания обоснована перспектива для дальнейшего углубленного изучения данного вопроса.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
