с 01.01.1992 по настоящее время Екатеринбург, Свердловская область, Россия
Для повышения эффективности реабилитации стоматологии проведено исследование результатов реконструкции укусов 69 пациентов. Проектирование реставрационных работ проводилось в соответствии с клиническими указаниями с диагнозом "частичная потеря зубов" и при контролируемых геометрических параметрах. Проводили сравнительный анализ наклона протезной плоскости, трассировки нижней челюсти и поверхностной электромиографии до и после обработки.
Протезная конструкция, окклюзия, восстановление зубов, частичная потеря зубов, электромиография, трассировка нижней челюсти, функциональный кондиллярный путь, функциональный резикальный путь, переднее направление, наклон нижней челюсти, нижнечелюстный бугорок, височно-нижнечелюстное соединение
Стираемость тврдых тканей зубов, наличие множественных нефункциональных прямых и непрямых реставраций, потеря зубов приводят к вторичным деформациям и вызывают изменение геометрических параметров зубов и зубных рядов во всех трех плоскостях (Гаврилов Е.И., 1984). Комплексный подход требует обработки большого объема информации, которую необходимо собрать и проанализировать в ходе планирования ортопедического лечения, что весьма непросто осуществлять в повседневной работе. Моделировка реставраций в зуботехнической лаборатории в подавляющем большинстве случаев производится «интуитивно» и «ситуативно», без использования объективных критериев [3].
Цель ― повышение эффективности реабилитации зубочелюстной системы при протезировании керамическими реставрациями дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов
Материалы и методы
С целью решения исследовательской задачи на базе стоматологической клиники «Мегадента Клиник» (г. Екатеринбург) в период с 2013 по 2018 г. было проведено обследование 95 человек в возрасте 25―65 лет.
Из группы вышеописанных пациентов сформированы основная группа пациентов из 35 человек (12 мужчин (34,3 %) и 23 женщины (65,7 %)) в возрасте от 18 до 59 лет, и группа сравнения из 34 пациентов (11 мужчин (32,3%) и 23 женщины (67,7%)) в возрасте от 28 до 65 лет.
Пациентам основной группы проведено ортопедическое лечение, включающее обязательные этапы: адаптации пациента с помощью съемной шины-позиционера; несъемных временных реставраций; постоянное протезирование в контролируемом положении нижней челюсти, близком к нейромышечной траектории.
Реставрации из различных керамических материалов изготавливались с опорой на зубы и имплантаты в виде одиночных конструкций (накладки (overlay), полукоронки, полные коронки), связанных между собой, а также мостовидных протезов.
Пациентам группы сравнения определение центрального соотношения челюстей проводилось анатомо-физиологическим методом. Ортопедическое лечение включало стандартную последовательность клинических и лабораторных этапов протезирования. Изготавливались реставрации на основе диоксида циркония, дисиликата лития и полевошпатной керамики. Их моделировка проводилась стандартной методикой.
Пациентам контрольной группы проведено нейромышечное обследование, включающее ЭМГ референсных мышц и гнатографию.
Исследование проводилось согласно стандартному протоколу: в состоянии относительного физиологического покоя НЧ; в легком контакте в привычной окклюзии, на окклюзионном регистрате, шине-позиционере, пробных реставрациях, постоянных реставрациях; при максимальном волевом мышечном усилии в привычной окклюзии и на ватных валиках
Для выполнения чрескожной низкочастотной электронейростимуляции (ЧЭНС) использовался прибор Myomonitor J5, состоящий из собственно прибора, электродных проводов. Время процедуры ― 60 минут.
Индивидуальная настройка артикулятора проводилась на основании данных, полученных с помощью аксиографа «Arcus Digma» («Kavo»). Значения регистрировались отдельно для правой и левой стороны: угол сагиттального суставного пути (в градусах); угол наклона резцового ведения (в градусах); угол наклона клыкового ведения справа и слева (в градусах). В качестве референсной плоскости использовалась HIP-плоскость (рис. 1). В отличие от лицевой дуги, которая использует наружные слуховые проходы в качестве ориентиров, HIP-плоскость использует менее вариабельные реперные точки: крылочелюстные выемки (соответствует расположению крючку (hamulus) основной кости) и межрезцовый сосочек (papilla), которому на рентгенограмме соответствует место выхода резцового канала [1, 4].
Рис.1. Регистрация HIP-плоскости с помощью аппарата Шестопалова:
1― вертикальный штифт; 2 ― регистрирующая вилка; 3 ― HIP-плоскость; 4 ― камперовская плоскость
С целью регистрации наклона окклюзионной плоскости были использованы метод фотографирования гипсовой модели в стандартных условиях и измерение угловых переменных на фотографии [2, 5]. Фиксировался угол наклона окклюзионной плоскости относительно HIP (рис. 2).
-
-
-
-
- 2. Регистрация геометрических параметров нижнего зубного ряда методом измерения на гипсовой модели
- Средние значения ССП справа и слева, наклон траектории резцового и клыкового ведения, наклон окклюзионной плоскости относительно HIP-плоскости сведены в табл. 1. Отдельно выведены данные для основной группы и группы сравнения в начале и конце лечения.
-
-
-
Таблица 1
Средние значения основных гнатологических переменных до и после лечения в группах наблюдения (град. (ст. отклонение))
|
|
|
ССП лев. |
CСП прав. |
ОП/HIP |
Резц. Вед. |
Кл. вед лев. |
Кл. вед прав. |
|
Основная. гр. |
Начально |
34,4(10,5) |
36,8(11,6) |
5,6(3,3) |
33,9(16,1) |
39,3 (12,6) |
42,5(12,3) |
|
|
Постоянные реставрации |
37,8(10,4) |
35,5(10,6) |
3,0(1,5) |
45,4(8,9) |
47,1(6,2) |
45,3(5,7) |
|
Гр. сравнения |
Начально |
33,7(11,8) |
35,4(10,9) |
5,8(3,4) |
33,1(18,4) |
38,2(13,1) |
41,7(13,3) |
|
|
Постоянные реставрации |
35,2(9,8) |
36,1(12,5) |
4,1(2,2) |
40,2(15,8) |
43,8(14,7) |
42,5(15,4) |
Прежде всего обращают на себя внимание изменения угловых показателей резцового и клыкового ведения, которые до лечения обычно снижены, что связано со стираемостью передней группы зубов [6]. В ходе лечения эти показатели увеличились в обеих группах, но стандартное отклонение в основной группе оказалось почти в три раза ниже, чем в группе сравнения.
Наклон окклюзионной плоскости также нормализовался, но более стабильного результата удалось достичь в основной группе, о чем говорит меньшее значение стандартного отклонения.
Средние значения ССП оказались ожидаемо близки в обеих группах и почти не изменились в ходе лечения (табл. 2)
Таблица 2
Динамика изменений медиан электрических потенциалов и их достоверность в группах наблюдения на этапах ортопедического лечения в тестах с максимальным волевым усилием в центральной окклюзии и окклюзии через ватные валики (%), W ― T-критерий Вилкоксона.
|
|
Этап |
МВУ ЦО |
МВУ на валиках |
||||
|
КС |
КСм |
КС |
КСм |
||||
|
m.temporalis |
m.masseter |
m.temporalis |
m.masseter |
||||
|
Основная группа |
Начально |
77,12 W2<0,05 |
80,27 |
19,20 |
88,70 |
85,35 |
13,60 |
|
Шина-позиционер |
96,26 W<0,05 W2<0,005 |
94,57 W<0,05 W2<0,005 |
5,72 W<0,05 W2<0,005 |
90,39 |
85,95 |
11,65 |
|
|
Постоянные реставрации |
95,53 |
95,37 |
4,68 |
96,74 (W1<0,005) |
95,21 (W1<0,005) |
4,90 (W1<0,005) |
|
|
Группа сравнения |
Начально |
87,69 |
79,95 |
12,40 |
90,18 |
84,93 |
20,97 |
|
Постоянные реставрации |
87,86 |
86,46 |
23,20 |
86,73 |
88,22 |
22,02 |
|
|
Группа контроля |
|
94,83 |
96,13 |
15,58 |
96,92 |
96,90 |
10,74 |
W ― достоверные отличия между этапами: начально/шина-позиционер; W1― достоверные отличия между этапами: шина-позиционер/постоянные реставрации; W2― достоверные отличия между тестами (ЦО/валики).
Дополнительная информация, позволяющая объективно оценить степень физиологических изменений мышечной системы, произошедших в ходе ортопедического лечения, получена с помощью ЭМГ.
Использовались тесты с максимальным мышечным усилием: в центральной окклюзии и в центральной окклюзии через ватные валики.
В основной группе в тесте МВУ ЦО после использования шины-позиционера медиана коэффициента симметрии достоверно (W<0,05) увеличилась на 19,14 и 14,3 % для височных и жевательных мышц соответственно относительно начальных значений. Также достоверно (W<0,05) произошло уменьшение медианы коэффициента смещения на 13,48 %. В то же время достоверных изменений КС и КСм в тесте МВУ на ватных валиках после использования шины-позиционера не произошло, что объясняется изначально более высокими показателями КС на валиках в начале лечения.
После фиксации постоянных реставраций тест в ЦО повторил значения, полученные на предыдущем этапе с использованием ортотика (отличия составили не более 1 % и не были достоверными) как для КС, так и для КСм. Тест с окклюзией через валики после фиксации постоянных реставраций показал значительное и достоверное (W<0,005) изменение значений (6,35 и 9,3 % ― для КС височных и жевательных мышц соответственно, 6,75 % ― для КСм). Таким образом, после фиксации постоянных реставраций значения ЭМГ, полученные в тестах МВУ, в ЦО и через ватные валики сравнялись между собой и практически сравнялись с аналогичными показателями в группе контроля.
Изменения КС жевательных и височных мышц носят в целом симметричный характер, поэтому КСм изменяется также предсказуемо.
В группе сравнения после фиксации постоянных реставраций также произошло некоторое увеличение КС для жевательных мышц. Значения КС височных мышц снизились. КСм показал негативную динамику, увеличившись на 10,8 %. В целом значения КС и КСм в группе сравнения изменились незначительно или показали негативную динамику. Достоверность произошедших изменений не удалось подтвердить ни по одному параметру (рис. 3). На диаграмме визуализированы медианы КС для основной группы, сравнения и контрольной на различных этапах лечения.
Рис. 3. Динамика изменения коэффициента симметрии на этапах ортопедического лечения
Различия динамики изменений ЭМГ основной группы в тестах ЦО и на ватных валиках показывает, что устранение суперконтактов и первичная коррекция дислокации НЧ дает определенный мгновенный положительный результат, который становится устойчивым только после использования шины-позиционера. Значения ЭМГ после окончания ортопедического лечения в контролируемом положении НЧ сравнимы со значениями контрольной группы.
-
-
- Состояние мышечного аппарата пациентов основной группы и группы сравнения в начале лечения схоже и существенно отличается от состояния пациентов группы контроля.
- В ходе лечения наиболее значимые электрофизиологические изменения достигаются в процессе пользования шиной-позиционером, что иллюстрирует более полную адаптацию мышечного аппарата к новым условиям работы. Проведение постоянного протезирования стабилизирует полученный результат.
- Проведение ортопедического лечения, связанного с изменением положения нижней челюсти без предварительной функциональной подготовки, сохраняет физиологическое состояние жевательного аппарата на прежнем уровне либо демонстрирует его неполную адаптацию.
- Проведение контролируемой моделировки жевательной поверхности постоянных реставраций с расчетом основных гнатологических параметров приводит к более полной реабилитации пациентки в процессе ортопедического лечения.
1. Антропометрическое изучение морфологии HIP плоскости и корреляционных взаимосвязей её параметров с размерами мозговой и лицевой частей черепа / Е. А. Богатова [и др.] // Современные технологии в медицине. - 2013. - Т. 5, № 2. - С. 84-88.
2. Патент 2509543 Рос. Федерация. Способ измерения на гипсовых моделях челюстей. Заявка № 2012147131/14; заявл. 06.11.2012 // Бюл. № 8. - 20.03.2014.
3. Клинические случаи, показывающие преимущества реставраций керамическими вкладками над композитными пломбами / В. И. Иванова, Е. С. Макарова, М. К. Никоноров, Е. В. Удальцова // Проблемы стоматологии. - 2019. - Т. 15, № 1. - С. 104-108.
4. Фишер, К. Прессование. путь к успеху! Керамическая система gc initial lisi press - великолепная комбинация прочности и эстетики / К. Фишер // Проблемы стоматологии. - 2017. - Т. 13, №. 3. - С. 91-95.
5. Žujić, D. Лечение полной потери зубов верхней челюсти с изготовлением реставрации из диоксида циркония с опорой на имплантаты / D. Žujić, V. Žujić, D. Stolica // Проблемы стоматологии. - 2017. - Т. 13, № 1. - С. 18-24.
6. Маннанова, Ф. Ф. Клинический случай сложного эстетического протезирования / Ф. Ф. Маннанова, Т. И. Ганеев, И. Р. Исхаков // Проблемы стоматологии. - 2016. - Т. 12, № 1. - С. 85-89.
