с 01.01.2018 по настоящее время Екатеринбург, Свердловская область, Россия
В статье описан опыт протезирования пациента с дефектом верхней челюсти во фронтальном декоре. Дефекты заменяли имплантатами, их одновременной загрузкой временными коронками и последующим протезированием постоянными коронками диоксида циркония. Создание контактных точек позволило добиться хороших результатов в формировании контуров десен и десен папилляй.
Имплантаты, точка контакта, десна
В статье описывается опыт ортопедической реабилитации пациента с дефектом верхней челюсти во фронтальном отделе с применением современных технологий, включая имплантацию.
В настоящее время все больше требований предъявляется к эстетике ортопедического лечения. Особое внимание уделяется так называемой «розовой» эстетике ― форме и состоянию десны. Особенно это актуально, когда протезирование проводится c использованием имплантатов во фронтальном отделе.
Несмотря на то, что понятия «красиво» и «некрасиво» являются субъективными, в отношении состояния здоровья мягких тканей они объективны. Десна должна быть всегда здоровой [6]. В здоровом состоянии десна имеет фестончатый контур и следует контурам подлежащей кости. Десневой сосочек должен иметь четкую треугольную форму и полностью заполнять межзубный промежуток [3].
На естественную форму и цвет мягких тканей влияет и топография костной ткани. Именно объем и рельеф костной ткани характеризуют форму поверхностной слизистой оболочки. Средний показатель «возвышения» слизистой оболочки над уровнем костной ткани называется биологической шириной, которая представляет собой полосу соединительнотканного и эпителиального прикрепления [7]. Средняя биологическая ширина у естественного зуба составляет 2,04-2,97 мм, а у имплантата биологическая ширина равна 3,08 мм. В соответствии с этим параметром объем мягких тканей при имплантации больше. Увеличение биологической ширины ведет к развитию хронического воспаления десны и неконтролируемой резорбции кости [5].
Весьма положительно влияет на конечный результат установка имплантатов по хирургическим шаблонам. Шаблоны позволяют провести высокоточную операцию: установка имплантатов в местах с наиболее оптимальными для этого условиями [1, 2].
Десневой сосочек ― существенный элемент эстетики десны, особенно во фронтальном отделе. В его формировании немаловажную роль играет межзубный контактный пункт [8]. Контактный пункт ― важное анатомическое образование, выполняющее функцию распределения жевательного давления в зубной дуге и защищающее десневой сосочек от повреждения [4].
Добиться хорошего эстетического результата при протезировании на имплантатах возможно при изготовлении провизорных реставраций, формирующих контур десны и десневой сосочек.
Цель исследования ― изучить эффективность восстановления эстетики десны при формировании оптимальных межзубных контактных пунктов для замещения дефекта верхней челюсти во фронтальном участке после имплантации на разных этапах ортопедической реабилитации.
Материалы и методы исследования
Исследование проведено на примере клинического случая пациента А., 19 лет, с дефектом во фронтальном отделе верхней челюсти. Замещение дефекта проводилось с помощью имплантатов, их одновременной нагрузкой провизорными коронками и последующим протезированием постоянными коронками из диоксида циркония с керамической облицовкой. Показана положительная роль контактных пунктов в формировании десневых сосочков и профилактике травмы слизистой оболочки при жевании.
Клинический случай. В клинику кафедры ортопедической стоматологии и стоматологии общей практики УГМУ обратился пациент А., 19 лет, которому были удалены зубы 1.1 и 2.1 по поводу хронического периодонтита. Удалению предшествовали травма центральных резцов в возрасте 6 лет, частые обострения, длительное консервативное лечение. Отсутствие выраженного воспалительного процесса при удалении зубов, позволило хирургу провести костную пластику. Это сделало возможным замещение дефекта с помощью имплантатов.
Имплантаты были установлены по хирургическому шаблону, которые позволили сделать высокоточную операцию и провести непосредственное протезирование провизорными коронками на основе диоксида циркония.
Поскольку у пациента раньше была выраженная диастема, расстояние между боковыми резцами 1.2 и 2.2 достаточно большое ― 25 мм. Поэтому с целью исключения повышенной нагрузки на имплантаты на первом этапе приживления временные коронки изготовили в несколько меньшем объеме: не стали восстанавливать межзубные и окклюзионные контакты (рис.1).
Рис. 1. Больной А., 19 лет, клиническая картина после установки имплантатов в области 1.1 и 2.1 зубов с одновременной нагрузкой провизорными коронками
После снятия послеоперационных швов и заживления слизистой оболочки приступили к формированию межзубных контактных пунктов. Значительно облегчило эту задачу наличие на контактных поверхностях зубов 1.2 и 2.2 пломб с нарушением краевого прилегания. Проведена их повторная эстетическая реставрация с созданием плотных апроксимальных контактов с искусственными временными коронками и соблюдением биологической ширины.
При контрольном осмотре слизистая оболочка без признаков воспаления, в области контактных пунктов хорошо сформированные межзубные сосочки (рис. 2).
Рис. 2. Больной А., 19 лет, клиническая картина (формирование межзубных сосочков)
На панорамном рентгенологическом снимке отмечались параллельность осей и выраженная остеоинтеграция установленных имплантатов (рис. 3).
Рис. 3. Больной А., 19 лет, ортопародонтограмма
(остеоинтеграция имплантатов)
Через 12 месяцев было проведено окончательное ортопедическое лечение: установлены постоянные коронки из диоксида циркония с керамической облицовкой, полностью восстанавливающие анатомическую форму и функцию зубов. Особенно уделялось внимание восстановлению межзубных контактных пунктов и отмечалось правильное формирование краевой десны (рис. 4).
Рис. 4. Больной А., 19 лет, клиническая картина
(зубы 1.1 и 2.1 восстановлены постоянными коронками)
Пациент остался доволен результатом проведенного комплексного лечения, отмечает высокую эстетичность установленных конструкций и восстановление функций откусывания и речи.
Выводы
1. Сохранение биологической ширины слизистой оболочки ― важнейшая задача при протезировании как естественных зубов, так и имплантатов, поскольку позволяет контролируемо добиться желаемых эстетических и функциональных результатов.
2. Создание межзубных контактных пунктов предотвращает хроническую травматизацию десны и убыль костной ткани, что положительно влияет на сроки службы протезов.
3. Создание межзубных контактных пунктов ― залог успешного восстановления эстетики десны при протезировании во фронтальном отделе, особенно с использованием имплантатов.
1. Жолудев, С. Е. Современные знания и клинические перспективы использования для позиционирования дентальных имплантатов хирургических шаблонов. Обзор литературы / С. Е Жолудев, П. М. Нерсесян // Проблемы стоматологии. - 2017. - Т. 13, № 4. - С. 74-80.
2. Использование 3D планирования и хирургического шаблона для профилактики неправильной установки цилиндрических имплантатов в костной ткани челюстей / С. Е. Жолудев, П. М. Нерсесян, Д. С. Жолудев, А. Ю. Ремов // Проблемы стоматологии. - 2016. - Т. 12, № 2. - С. 79-85.
3. Гюрель, Г. Керамические виниры Искусство и наука / Г. Гюрель. - Санкт-Петербург : Азбука, 2007. - С. 77-83
4. Казеко, Л. А. Контактный пункт и способы восстановления : учебно-методическое пособие / Л. А. Казеко, О. А. Круглик. - Минск : Белорусский государственный медицинский университет, 2007. - 28 с.
5. Миронов, Е. А. Эстетика десневого контура при протезировании на имплантатах [Электронный ресурс] / Е. А. Миронов, А. Ю. Перунов // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2017. - Т. 7, № 1. - С. 365-366. - Режим доступа : https://medconfer.com/files/archive/2017-01/2017-01-5-A-10738.pdf
6. Роль врача стоматолога-ортопеда в планировании установки имплантатов с использованием хирургического шаблона и программного комплекса Implant-assistant® / С. Е. Жолудев, В. А. Стрижаков, А. Ю. Ремов, Д. С. Жолудев, П. М. Нерсесян // Проблемы стоматологии. - 2015. - № 5-6. - С. 54-63.
7. Панахов, Н. А. Уровень стабильности зубных имплантатов в различные сроки функционирования / Н. А. Панахов, Т. Г. Махмудов // Проблемы стоматологии. - 2018. - Т. 14, № 1. - С. 89-93.
8. Лабораторно-клиническое обоснование атравматичности использования индивидуального формирователя десны авторской конструкции / П. М. Нерсесян, С. Е. Жолудев, В. В. Базарный, Л. Г. Полушина, А. Ю. Максимова, Д. С. Жолудев // Проблемы стоматологии. - 2019. - Т. 15, № 3. - С. 96-102.
