Омск, Омская область, Россия
Комплексное обследование поджелудочной железы у ВИЧ-инфицированных пациентов, находящихся в течение 1 года на диспансерном наблюдении. Выявил значительные изменения, со сдвигами в отрицательном направлении в лабораторных параметрах крови (амилаза, хлорид, фосфатаза, билирубин, Alt, мочевина). По результатам морфологических исследований в структуре парентеральных слюнных железы наблюдаются органические и структурные изменения, характерные для паренхимального сиаладенита на клинически выраженных и поздних стадиях развития. Связанные с ВИЧ аномалии в околоплодных слюнных железах характеризуются агрессивным курсом, что свидетельствует о необходимости своевременного выявления и контроля данной категории граждан у стоматолога-хирурга.
ВИЧ-инфекция, хронический сиаладенит
На сегодняшний день существующая система организации медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией не предусматривает специализированной стоматологической помощи и диспансерное наблюдение стоматологом- хирургом с хроническими неопухолевыми заболеваниями слюнных желез [1, 4, 5, 7]. Эффективность такой системы крайне низка и, как правило, направлена на оказание неотложной хирургической помощи [1―3]. Поэтому направление больного на лечение к врачу ― стоматологу-хирургу носят случайный, эпизодических характер [4]. Отсутствие стандартных принципов курации больных на амбулаторно-поликлиническом приеме приводит к обострению хронических сиаладенитов при ВИЧ-инфекции, возникновению осложненных и запущенных форм данных заболеваний, что, несомненно, утяжеляет течение ВИЧ-инфекции [1, 5, 6]. Отсутствие преемственности и эффективных связей между специализированными СПИД-центрами и стоматологическими службами побудило нас к проведению исследования, направленного на оказание высококвалифицированной и своевременной медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией и улучшение условий для тесного контакта специалистов, занимающихся медицинской реабилитацией данного контингента больных [1, 5].
Цель исследования ― стандартизация и оптимизация оказания комплексной стоматологической помощи ВИЧ-инфицированным лицам с хроническими сиаладенитами вне обострения.
Материалы и методы исследования
Были обследованы 105 человек 21―40 лет с установленной ВИЧ-инфекцией, которые состояли на учете в специализированном СПИД-центре в интервале от 1 до 3 лет и обратились в кабинет реабилитации отделения челюстно-лицевой хирургии БУЗОО ГКБ № 11 в порядке планового обследования по поводу одонтогенных очагов инфекции в полости рта. Обследование, проведенное с их письменного согласия, было направлено на выявление органических и функциональных изменений со стороны околоушных слюнных желез. Оно включало в себя лабораторные методы, в частности, биохимический анализ крови, при этом изучались показатели глюкозы, мочевины, креатинина, амилазы, фосфатазы, хлоридов при обращении через 6 месяцев и 1 год диспансерного наблюдения. Рентгенографию с искусственным контрастированием околоушных слюнных желез, направленную на выявление формы и стадии хронического сиаладенита, проводили при первичном обращении, при этом данное исследование позволило установить степень функциональных и органических изменений в структуре околоушных слюнных желез. Забор сиалобиоптатов околоушных слюнных желез проводился на секционном материале на базе БУЗОО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» г. Омска у 30 ВИЧ-инфицированных трупов, умерших остро вследствие дорожно-транспортного происшествия и опознанных в первые трое суток. При этом оценивали макро- и микроскопические изменения в структуре околоушных слюнных желез. Математическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета STATISTICA 10.0 (StatSoftInc. USA).
Результаты исследования, их обсуждение
Такие параметры показателей крови ВИЧ-инфицированных лиц, как содержание глюкозы, мочевины, при первичном обращении, через 6 месяцев и 1 год диспансерного наблюдения статистически значимо не изменяются при использовании в качестве биосубстрата в сыворотке крови (р>0,05).
Изменение остальных параметров в представленной жидкости между сравниваемыми группами однонаправленно и статистически достоверно от первичного обращения, через 6 месяцев и 1 год диспансерного наблюдения в сторону увеличения (р<0,05), исключение составляет креатинин, его содержание в сыворотке крови увеличивается в меньшей степени (р<0,05).
При сравнении с референтными пределами для проанализированных показателей сыворотки крови следует отметить повышение значения активности амилазы. Одной из причин возникновения выраженной гиперамилаземии является поражение слюнной железы воспалительным процессом и его прогрессированием по мере увеличения сроков наблюдения за данной категорией больных (р<0,05), что противоречит данным отсутствием характерной клинической картины и тяжести заболевания. Из остальных параметров от нормальных значений отклоняются также содержание хлоридов и активность фосфатазы (р<0,05). Активность фосфатазы увеличивается при воспалении мягких тканей челюстно-лицевой области, по мере прогрессирования заболевания, однако данные об активности этого фермента очень противоречивы. Повышение уровня хлоридов в крови является неблагоприятным симптомом, так как хлор ― токсичное вещество. Его резкое повышение способствует уничтожению живых клеток, при этом угнетая процессы роста и пролиферации тканей.
Сиалографическое исследование околоушных слюнных желез проводили на втором этапе исследования. Это позволило судить о структурном состоянии паренхимы и протоков и в большинстве случаев помогло дифференцировать различные стадии и формы хронического паренхиматозного сиаладенита.
Рис. 1. Сиалограмма больного с ВИЧ
Рис. 2. Сиалограмма больного с ВИЧ
Видно, что на фоне нечеткого изображения паренхимы имеется большое количество полостей округлой формы разного диаметра (100 % наблюдений) (рис. 1) и большое количество полостей округлой формы более 0,5 мм в диаметре (70 %) (рис. 2). Главный околоушный проток неизменен (70 %), лишь в единичных наблюдениях в виде его расширения (20 %), при этом сохраняет четкие контуры (100 %). При этом протоки более мелкого порядка не всегда сохраняют вид коллатералей, соединяя полости, имеющие нечеткие, прерывистые контуры (70 %), а порой не визуализируются (30 %). Наблюдается скопление контрастного вещества в виде пятен диаметром 1-2 мм с нечеткими контурами, которые могут быть объяснены экстравазацией контрастной массы в результате усиления проницаемости стенки протока и имбибицией паренхимы, возникающей при разрыхлении базальных мембран внутридольковых протоков, обусловленное развитием перидуктальных круглоклеточных инфильтратов (20 %). Иногда встречаются единичные случаи мелкого скопления контрастного вещества, то есть экстравазация контрастной массы в толще паренхимы железы (80 %). Данная сиалографическая картина встречается при клинически выраженной и поздних стадиях хронического паренхиматозного сиаладенита.
Рис. 3. Сиалобиоптат больного с ВИЧ
Рис. 4. Сиалобиоптат больного с ВИЧ
На третьем этапе проводили анализ секционного материала сиалобиоптатов околоушных слюнных желез ВИЧ-инфицированных. По данным морфологического исследования околоушных слюнных желез, мы наблюдали увеличение размеров слюнных желез (как правой, так и левой) (Р <0,03). В микроскопической картине мы наблюдали следующие изменения: наличие очаговой лимфоидной инфильтрации (30 %); тотальной лимфоидной инфильтрации (70 %), снижение функциональной активности концевых отделов слюнной железы (80 %); сгущение секрета в просвете протоков (80 %) (P<0,05).
Выводы
1. Биохимические показатели ― хлориды, АлАТ, билирубин, мочевина, фосфатаза, амилаза – являются важными показателями при определении степени тяжести и прогноза течения хронического паренхиматозного сиаладенита на фоне ВИЧ-инфекции.
2. Диагностику и лечение хронических сиаладенитов на фоне ВИЧ-инфекции необходимо включить в обязательный стандарт комплексного обследования и лечения ВИЧ-инфицированных категорий граждан на стоматологическом приеме независимо от клинических проявлений каждые 6 месяцев диспансерного наблюдения.
1. Коршунов, А. С. Диспансеризация ВИЧ-инфицированных граждан с хроническими паротитами / А. С. Коршунов, Д. О. Серов // Современная наука: теоретический и практический взгляд : материалы VI Международной научно-практической конференции. - Москва, 2016. - С. 20-23.
2. Солнцев, А. М. Заболевания слюнных желез / A. M. Солнцев, B. C. Колесов, H. A. Колесова. - Киев : Здоров'я, 1991. - 312 с.
3. Бельская, Л. В. Сравнительная оценка показателей крови и смешанной слюны на фоне обострения паренхиматозного паротита / Л. В. Бельская, А. С. Коршунов, П. И. Ивасенко // Бутлеровские сообщения. - 2013. - Т. 34, № 3. - С. 122-125.
4. Сулимов, А. Ф. Практические аспекты диспансеризации больных с паренхиматозным паротитом вне обострения / А. Ф. Сулимов, А. С. Коршунов, Д. О. Серов // Современная медицина: традиции и инновации : сборник статей I Международной научно-практической конференции. - 2016. - С. 39-50.
5. Шатохин, А. И. ВИЧ - связанные поражения слюнных желез: вопросы диагностики и лечения / А. И. Шатохин // Стоматология. - 2010. - Т. 89, № 4. - С. 21-24.
6. Zbaren, P. Diagnosis of salivary gland disease using ultrasound and sialographya comparison / P. Zbaren, J. C. Ducommun // Clin. Otoloryngol. - 1989. - Vol. 14, № 3. - P. 189-197.
7. Эффективность методов исследования узи и кт при диагностике слюнокаменной болезни. консервативные методы лечения слюнокаменной болезни, как альтернатива хирургическому вмешательству / Л. А. Зюлькина, Е. Д. Костригина, Е. В. Афанасьев, А. Н. Галкин // Проблемы стоматологии. - 2018. - Т. 14, № 4. - С. 58-63.
