Екатеринбург, Россия
В статье описывается опыт многолетней ортопедической реабилитации пациента с приобретенным дефектом верхней челюсти с использованием современных технологий, в том числе имплантации. Вследствие новообразований образуется значительное количество дефектов и деформаций челюстно-лицевой области. При сочетании дефекта челюсти с дефектом близлежащих органов и тканей лица, а также при отсутствии одной или обеих верхних челюстей, всегда приводит к нарушениям функций глотания, жевания, дыхания, речи, обезображивания лица и инвалидности пациентов. Ортопедическая реабилитация в таких случаях очень проблематична, ведь нужно восстанавливать не только крупный дефект, но и утраченные функции.
Резекция челюсти, ортопедическая реабилитация, съемный полый протез, костно-мышечно-кожный трансплантат с имплантатами
Наличие обширных приобретенных дефектов верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху или носовую полость, приводит к резким функциональным нарушениям: расстройствам жевания, дыхания, речи (открытая гнусавость), глотания [1, 6].
При наличии сквозных дефектов верхней челюсти изготавливается замещающий протез с обтурирующей частью (протез-обтуратор). Основной проблемой является фиксация резекционного протеза [10]. Она усугубляется тем, что вдыхаемый через нос воздух давит на протез изнутри, сбрасывая его, а оставшиеся лишь на одной половине челюсти зубы не дают хороший удерживающий эффект [7, 8]. Ухудшает фиксацию протеза большой объем восстанавливаемого дефекта и, как следствие, значительное его утяжеление. Обширные дефекты в области альвеолярной части приводят к западанию мягких тканей лица (щеки или губы). Для того, чтобы уменьшить массу протеза, его делают разборным или пустотелым [9].
Особенностью в выборе конструкции протеза являются также сроки относительно проведения операции по удалению опухоли [13]. В зависимости от сроков проведения резекции различают следующие методы протезирования: непосредственное (протез изготавливают до операции, а накладывают сразу после нее, прямо на операционном столе), раннее (протез изготавливают и накладывают вскоре после операции, после начала рубцевания швов и уменьшения послеоперационных отеков) и отдаленное (протезирование после полного заживления раневой поверхности) [5].
Использование дентальных имплантатов при замещении дефектов зубного ряда является эффективным методом лечения больных с частичным или полным отсутствием зубов [11]. Современная имплантология ―это разработка более совершенных конструкций дентальных имплантатов, направленных на равномерное распределение нагрузки в окружающей костной ткани и оптимизацию процессов остеоинтеграции [3].
Цель ― изучение эффективности применения различных конструкций съемных зубочелюстных протезов (в том числе пустотелого и с фиксацией на имплантатах) при послеоперационных тотальных дефектах верхней челюсти на разных этапах ортопедической реабилитации.
Материалы и методы
Клинический случай. В клинику кафедры ортопедической стоматологии УГМУ обратилась пациентка Л., 1977 г.р., через 1 месяц после тотальной резекции верхней челюсти слева по поводу злокачественного новообразования.
Внешне: выражена рубцовая асимметрия лица. Левая щека запавшая, плотная, малоподвижная. Отмечается косая линия смыкания губ и затрудненное открывание рта не в полном объеме. Со слов пациентки качество ее жизни резко ухудшилось, так как, являясь школьным преподавателем, она не может выполнять свои профессиональные обязанности.
В полости рта после резекции левой половины верхней челюсти на уровне носовой области образовался дефект альвеолярного и небного отростка размером 6×5 см. В области дефекта видны послеоперационные грануляции, слизистая оболочка гиперемирована и отечна. На сохранившейся половине челюсти дефекты зубного ряда восстановлены металлокерамическим мостовидным протезом с опорами на зубы 1.1, 1.3, 1.4 и 1.7 в удовлетворительном состоянии. Фрагмент твердого неба плоский (рис.1).
Рис.1. Клиническая картина пациентки Л. (на момент обращения)
Пациентке необходима противовоспалительная терапия, дефект тампонируется стерильными марлевыми салфетками [2].
На этапе раннего протезирования был изготовлен частичный пластиночный протез с металлическим базисом, отлитым на дублированной модели. Протез фиксируется с помощью перекидных цельнолитых опорно-удерживающих кламмеров, которые плотно охватывают зубы, а опирающиеся окклюзионные накладки способствуют распределению жевательного давления. Металлический базис делает протез более прочным, так как восстанавливаемый дефект обширен. Поскольку полного заживления раневой поверхности еще не произошло, обтурирующая часть протеза глубоко в дефект не вводится.
После наложения протеза отмечались его удовлетворительная фиксация, восстановление речи, возможность приема пищи, правильное дыхание. Пациентка была обучена введению и выведению протеза из полости рта, ознакомлена с особенностями адаптации к нему, а также были даны рекомендации по уходу за полостью рта и протезом.
При осмотре через 8 месяцев отмечается полное заживление операционного поля. Пациентка пользуется протезом постоянно, соблюдает рекомендованные гигиенические процедуры. Отмечает восстановление речи и дыхания. Испытывает затруднение при приеме пищи из-за смещения протеза в область дефекта во время жевания и затекания под протез жидкой пищи.
Для предупреждения опрокидывания резекционного протеза используют опору внутри дефекта. Эта опора может быть обеспечена контактом протеза с любой анатомической структурой, служащей достаточно твердым основанием. Для уменьшения смещения резекционного протеза в вертикальном направлении необходимо уменьшить массу, делая его пустотелым. Был изготовлен облегченный протез с пустотелой обтурирующей частью, входящей в дефект. Изготовленный по такой методике полый резекционный протез имеет выраженную обтурирующую часть грибовидной формы, которая легко входит в полость дефекта, препятствует смещению протеза и способствует его удержанию во время функции (рис. 2).
Рис. 2. Тест на плавучесть резекционного протеза
Наложение протеза включает ряд проверочных тестов: герметизация, окклюзионыые взаимоотношения, фиксация и др. Основными признаками герметизации ротовой полости являются восстановление речи и устранение открытой гнусавости, а также то, что при приеме жидкой пищи она не попадает в носоглотку. Степень изоляции ротовой полости определяется также прополаскиванием ее водой при наклонном положении головы. Если вода не попадает в нос, значит разобщение полости рта и носа достигнуто хорошее. Кроме того, у больного должна появиться возможность надуть щеки и при этом воздух не должен проходить через нос, а также должно быть свободное открывание рта.
В процессе привыкания пациентка была обучена рациональному введению протеза и даны рекомендации по правильному уходу и использованию средств гигиены за полостью рта и протезом. Это привело к положительному результату и подтверждается проведением проб на герметизацию и фиксацию. Несколько лет пациентка успешно пользовалась съемным пустотелым протезом, но при этом испытывала определенный дискомфорт при введении-выведении из-за большого объема обтурирующей части. Особенно не устраивал молодую женщину внешний вид, который был улучшен протезом незначительно, поскольку из-за грубого рубцевания мягких тканей лица сохранилось затрудненное смыкание губ.
Она обратилась к московским специалистам, которые провели комплексное оперативно-ортопедическое восстановление. Вначале дефект верхней челюсти слева был закрыт костно-мышечно-кожным аутотрансплантатом, взятым с голени. Следующим шагом в реабилитации пациентки явилась установка имплантатов (рис. 3).
Рис. 3. ОПТГ больной Л. после установки имплантатов
Усовершенствование хирургических восстановительных методов, а также повышенные требования к протезам требуют высокоточной диагностики, планирования и размещения. Успех имплантационной терапии зависит прежде всего от тщательного планирования лечения и надлежащим образом проведенной имплантации. Это требует тесного сотрудничества стоматологов-ортопедов и хирургов для совместной работы в команде, которая способствует точной подготовке хирургического этапа. Планирование протеза на имплантате является проблемой для функции и эстетики [4, 12].
Хирургическо-ортопедический этап длился более двух лет, потребовавший время на приживление аутотрансплантата, установку имплантатов и формирователей десны (рис. 4).
Рис. 4. Клиническая картина после установки формирователей десны
Все это время пациентка пользовалась временным частичным пластиночным протезом.
В завершение был изготовлен постоянный частичный съемный протез с хорошей балочной фиксацией на внутрикостные имплантаты
Одновременно с этим большую работу провели пластические хирурги: восстановили левую ноздрю носа, разгладили грубые послеоперационные рубцы, восстановили объем и эластичность мягких тканей левой половины лица. Все это значительно улучшило внешний вид и психо-эмоциональное состояние пациентки и позволило вернуться к работе с детьми младших классов (рис. 5).
|
 |
 |
Рис. 5. Вид пациентки Л. в разные годы реабилитации
Выводы
Выполнение обширных хирургических вмешательств сопровождается образованием дефектов, что в свою очередь ставит вопрос о функциональной, косметической и социальной реабилитации больных.
Для решения этих целей большое значение имеет изготовление функционально полноценного пострезекционного протеза с учетом индивидуальных особенностей как границ дефекта окружающих его тканей, так и самого больного. Применение современных ортопедических и хирургических методов реабилитации онкологических больных после односторонней резекции верхней челюсти позволяет добиться положительных результатов в восстановлении утраченных функций зубочелюстной системы, что способствует более успешной адаптации таких пациентов в обществе и позволяет им вернуться к активной жизни.
1. Комплексная реабилитация пациентов с ассиметричными деформациями челюстей / А. Андреищев, А. Герасимов, А. Мошкалова, Ю. Мишустина // Форум практикующих стоматологов. - 2013. - № 2 (8). - С. 30-35.
2. Влияние отечественного ополаскивателя на состояние ротовой жидкости и слизистой оболочки полости рта у пациентки с раком языка на этапе послеоперационной лучевой терапии / А. Д. Басаргина, М. В. Смирнов, В. В. Карасева, Т. М. Еловикова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения : мат. II Международной (72 Всероссийской) научно-практич. конф. Молодых ученых и студентов, II Всероссийского форума медицинских и фармацевтических вызов “За качественное образование». - 2017. - С. 127-130.
3. Дентальная имплантация: состояние вопроса на сегодняшний день (обзор литературы) / А. В. Гуськов, Н. Е. Митин, Д. А. Зиманков [и др.] // Клиническая стоматология. - 2017. - № 2 (82). - С. 32-34.
4. Жолудев, С. Е. Современные знания и клинические перспективы использования для позиционирования дентальных имплантатов хирургических шаблонов. Обзор литературы / С. Е. Жолудев, П. М. Нерсесян // Проблемы стоматологии. - 2017. - Т. 13, № 4. - С. 74-80.
5. Жулев, Е. Н. Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология : учебник / Е. Н. Жулев, С. Д. Арутюнов, И. Ю. Лебеденко. - Москва : МИА, 2008. - 160 с.
6. Карасева, В. В. Особенности ортопедического лечения при дефекте верхней челюсти в боковом отделе / В. В. Карасева // Проблемы стоматологии. - 2008. - Т. 1, № 2. - С. 37-38.
7. Карасева, В. В. Проблемы адаптации к съемным протезам на верхней челюсти у больных со сложно-челюстной патологией / В. В. Карасева // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 8. - С. 36-40.
8. Patient satisfaction with maxillofacial prosthesis / M. C. Goiato, A. A. Pesqueira, C. R. da Silva [et al.] // Literature review Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. - 2009. - Vol. 62, № 2. - P. 157-286.
9. Kumar, S. Prosthetic rehabilitation of a hemimandibulectomy pacient / S. Kumar, R. Yadav // Gen Dent. - 2014. - № 62 (2). - P. 30-32.
10. Роль врача стоматолога-ортопеда в планировании установки имплантатов с использованием хирургического шаблона и программного комплекса Implant-assistant® / С. Е. Жолудев, В. А. Стрижаков, А. Ю. Ремов, Д. С. Жолудев, П. М. Нерсесян // Проблемы стоматологии. - 2015. - № 5-6. - С. 54-63.
11. Маннанова, Ф. Ф. Особенности лечения взрослых с мезиоокклюзией, сочетанной дефектами зубных рядов и зубочелюстными деформациями / Ф. Ф. Маннанова, Г. А. Тимербулатова, М. В. Галиуллина // Проблемы стоматологии. - 2016. - Т. 12, № 4. - С. 40-46.
12. Опыт зубочелюстного протезирования пациента с послеоперационным дефектом верхней челюсти / Н. Е. Митин, О. С. Гуйтер, В. В. Волкова, Ю. А. Силкина, М. В. Мамонова // Проблемы стоматологии. - 2018. - Т. 14, № 2. - С. 93-97.
13. Ближайшие и отдаленные результаты протетической коррекции мезиоокклюзии штифтовыми конструкциями / Г. А. Тимербулатова, И. Ф. Ибрагимова, Ф. Ф. Маннанова, М. В. Галиуллина, Т. И. Ганеев, Д. Р. Хасанова // Проблемы стоматологии. - 2018. - Т. 14, № 4. - С. 110-116.
