Екатеринбург, Свердловская область, Россия
Екатеринбург, Свердловская область, Россия
Екатеринбург, Свердловская область, Россия
Екатеринбург, Свердловская область, Россия
В статье обсуждаются проблемы и причины использования Резорцино-формальдегидной смолы (RFR) во временных и постоянных зубах, негативность и осложнения применения этого метода. 34,8% опрошенных стоматологов используют RFR при лечении временных зубов и 9,2% при лечении постоянных зубов. Пародонтит был обнаружен после лечения RFR на радиограммах у 76,4% временных зубов, у 71% постоянных зубов.
Резорцино-формальдегидная смола, Российская красная эндодонтическая терапия, девитальная пульпотомия
Использование резорцин-формалинового метода (девитальной ампутации с последующей импрегнацией) не рекомендовано к использованию Советом СтАР еще в 1997 году. Однако статистика последних двадцати лет свидетельствует о продолжающемся его применении, несмотря на токсичность и неффективность. Богдашкина М.В. (2011) выявила, что в Уральском регионе резорцин-формалиновый метод (РФМ) применяют 11,2 % терапевтов, на Кубани 65,7 % врачей используют РФМ [1], по данным Самохиной В.И. (2012), 13,2 % стоматологов Омска используют в работе резорцин-формалиновую пасту, отмечая при этом хороший терапевтический эффект. В детской стоматологии также сохраняется эта негативная тенденция, в некоторых регионах использование РФМ для лечения пульпитов временных зубов достигает 97 % [5].
Этот метод не рекомендуется к применению и не применяется в США, в большинстве европейских стран, а в литературе часто называется «Russian Red endodontic therapy». Например, в Швейцарии он не используется уже более 70 лет. На российском стоматологическом рынке и в настоящее время представлены достаточно широко резорцин-формалиновые препараты: «Резодент» (Владмива), «Форфенан» (Septodont), «Форедент» (Spofa Dental), «Резорцин-формальдегидная паста» (Omega-dent), «Резортин» (ТехноДент), «Pulpotec» (P.D.) и др. Несмотря на отсутствие необходимости cмешивать резорцин с формалином ex tempore, негативные эффекты их действия не изменились. Резорцин-формалиновый метод не рекомендован к применению по следующим причинам.
1.Токсическое действие некротизирующих паст на основе мышьяковистого ангидрида, имеющее три направления: прямое цитотоксическое действие, связанное с нарушением процессов клеточного дыхания и гибелью клеток, денатурация белков и блокада иннервации сосудов, приводящая к прекращению кровообращения в пульпе. Распространение соединений мышьяка в подлежащие ткани может привести к острым периодонтитам и даже некрозу челюсти [8]. Возможность развития подобных осложнений привела к вытеснению подобных материалов препаратами на основе параформальдегида или триоксиметилена. К сожалению, и в последние годы встречаются сообщения о том, что мышьяковистый ангидрид применяется при лечении несформированных постоянных зубов с диагнозом «хронический пульпит» [4].
2. Местное и системное токсическое воздействие формальдегида, который используется на всех трех этапах методики девильной ампутации:
на первом этапе некротизации в качестве замены мышьяковистому ангидриду используется параформальдегид (димер формальдегида), который вызывает, в отличие от препаратов с мышьяком, сухой асептический некроз и мумификацию, но избыток препарата может привести к его системному распространению [3];
на втором этапе резорцин-формалиновая смесь используется для импрегнации корневой пульпы, при этом важно, что формальдегид диффундирует быстро: введенный в пульпарную полость, через некоторое время (до 24 часов) он может быть обнаружен у верхушки корня и в периапикальной зоне, приводя к ее деструкции. Определяющим фактором для развития местных и системных токсических эффектов является количество препарата: если протеинов корневой пульпы достаточно, чтобы связать весь формальдегид, отрицательное воздействие минимально [7]. С другой стороны, при недостатке препарата не происходит полная мумификация некротизированной пульпы, т.к. резорцин-формалиновая смесь в процессе полимеризации сокращается в объеме, и недостаточная импрегнация также может быть одной из причин реинфицирования, гнилостного распада инфицированной ткани пульпы и развития периодонтитов [3, 5].
на третьем этапе формальдегид используется в составе резорцин-формалиновой пасты, оказывающей вышеперечисленные воздействия пролонгированно.
3. Резорцин-формальдегидная смола при ее избытке может привести к полной утрате периодонтальной связки и формированию анкилоза, также после лечения резорцин-формалиновыми смолами повышается хрупкость зубов, что приводит к многочисленным сколам коронок, переломам при попытке армирования зубов после перелечивания [6]. Причем в свете вышеперечисленных отрицательных эффектов формальдегидных смол вызывает вопросы возможность применения не только классического РФМ, но и готовых препаратов для пульпотомии, содержащих формальдегид. В России достаточно популярны «Пульпотек» (PD Dentaires S.A.), «Пульподент» (ВладМиВа). Есть экспериментальные данные (Таиров В.В. , 2009) о действии «Пульпотека» на корневую пульпу крыс — формирование в зоне контакта с препаратом клеточно-волокнистого вала при интактной апикальной части пульпы, но есть и клинические данные, что в течение первого года после лечения временных зубов с использованием материала «Пульподент» обострение хронического периодонтита отмечено в 28,7 % случаев [2]. Настораживает, что в инструкции к применению препарата «Пульпотек» есть показание: «лечение пульпитов постоянных моляров с несформированными корнями». Что происходит с ростковой зоной при пролонгированном действии фенол-формальдегида и каковы отдаленные последствия? Ответы на эти вопросы очевидны.
4. Эстетический недостаток: резорцин-формалиновые препараты окрашивают твердые ткани зуба в розово-бордовый цвет продуктами окисления мета-дигидроксибензола.
По данным многих исследователей, использование РФМ — одна из самых частых причин развития апикальных периодонтитов. Так, Комашко К.В. (2010) выявил, что 67,1±3,6 % моляров, которые ранее были пролечены с использованием резорцин-формалиновой пасты, требуют повторного эндодонтического вмешательства. Сокольская О.Ю., Варсонофьева С.О. (2010) наблюдали после РФМ хронический фиброзный периодонтит в 49 % и хронический гранулирующий периодонтит — в 30,8 %.
Цель исследования: определить частоту и эффективность использования резорцин-формалинового метода для лечения осложнений кариеса у детей и подростков.
Материалы и методы исследования
Проведено анкетирование 32 врачей из числа обучавшихся на циклах ФУВ на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии УГМУ в 2015—2017 г., выявлены частота использования РФМ при лечении осложнений кариеса в постоянных и временных зубах у детей, причины использования этого метода.
Проанализированы 47 историй болезни пациентов от четырех до двадцати лет, у которых в анамнезе применен для лечения осложнений кариеса РФМ, рентгенограммы 66 зубов, пролеченных методом девитальной ампутации с применением резорцин-формалина, из них 42 временных зуба и 24 постоянных. Давность лечения РФМ различна: от одного года до шести лет. Проведен анализ рентгенологических изменений в постоянных и временных зубах после применения РФМ.
Статистическая значимость полученных результатов (p) вычислялась с использованием критерия Стьюдента (t). Достоверными считались различия между группами при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
По нашим данным, 34,8 % респондентов используют РФМ при лечении временных зубов и 9,2 % — постоянных. При этом врачи частных клиник используют этот метод для лечения временных зубов практически в два раза реже, чем муниципальных: 25 и 45 % соответственно (р<0,01).
Анализ причин использования РФМ для лечения временных зубов показал, что чаще его применяют у детей с повышенной тревожностью, прежде всего из-за кратковременности этапов лечения и возможности обойтись без анестезии в первое посещение. Вторая по частоте причина — отсутствие навыков владения альтернативными методами лечения пульпитов: витальной ампутации и экстирпации — технологически более трудоемкими и сложными. Также сохраняется многолетняя проблема нехватки детских стоматологов. По данным Пожиток Е.С. (2010), 11,8 % специалистов, оказывавших амбулаторную помощь детям, не имели сертификата по специальности «стоматология детская». Хочется надеяться, что за последние семь лет ситуация изменилась.
На эндодонтическом приеме взрослых РФМ используется при нехватке возможностей как в плане обеспечения оборудованием и расходными материалами, так и при недостатке времени. Результаты анкетирования совпадают с данными И.М. Макеевой и Н.С. Жоховой (2012) : основная причина неудач эндодонтического лечения, среди которых и осложнения после использования РФМ, — это недостаточные знания и навыки врачей (88 %), а на втором месте — недостаточное техническое обеспечение (42 %) и дефицит времени при проведении лечения (46 %). Также на выбор метода и успех лечения влияют опыт работы, знание анатомо-топографических особенностей строения зубов, владение современными методами пломбирования корневых каналов. Еще одна важная причина — дешевизна РФМ в сравнении со стоимостью современного эндодонтического лечения. Это актуально и для детского приема, и для взрослого.
По данным рентгенограмм, наиболее распространенное осложнение при применении РФМ — это развитие деструктивных форм периодонтитов. Во временных зубах отсутствие периапикальных очагов и патологической резорбции корней выявлено лишь в 24,6 % случаев. В постоянных зубах деструктивные изменения выявлены на 17 рентгенограммах: хронический фиброзный периодонтит — в 23,9 % случаев, хронический гранулематозный периодонтит — в 12,1 %, хронический гранулирующий периодонтит —в 34 %. Патологические изменения во временных зубах встречаются чаще, чем в постоянных (р<0,05).
Особенно удручающим является применение этого метода в «молодых» постоянных зубах при незавершенном формировании корней, т.е. в тех зубах, к которым врачи должны относиться особенно бережно. Такие зубы имеют определенные анатомо-физиологические особенности. Это и большой объем пульпарной камеры, и широкие каналы, большее сравнительное количество клеток в корневой пульпе, активные физиологические процессы, протекающие в ростковой зоне и периодонте. Перечисленные факторы способствуют, во-первых, быстрому развитию воспаления, во-вторых, более активной диффузии используемых внутриканально некротизирующих и мумифицирующих веществ. Следует также учитывать, что экстракция и имплантация в период формирующегося прикуса не являются альтернативой консервативной терапии.
Заключение
Для прекращения использования резорцин-формалинового метода необходима длительная целенаправленная работа по обучению врачей основам материаловедения в эндодонтии, альтернативным РФМ методикам эндодонтического лечения у детей и взрослых, а также сокращение производства перечисленных токсичных препаратов, оптимизация тайм-менеджмента врачей и улучшение оснащения стоматологических клиник оборудованием и современными эффективными инструментами и материалами для лечения заболеваний пульпы и периодонта.
1. Арутюнов, А. В. Проблемы эндодонтического лечения зубов по данным анкетирования / А. В. Арутюнов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. - № 4 (146). - С. 7-10.
2. Багдасарова, О. А. Методика оптимизации лечения воспаления пульпы временных зубов / О. А. Багдасарова, С. Е. Чигарина, Г. В. Степанов // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Социальные, гуманитарные, медико-биологические науки. - 2018. - Т. 20, № 3. - С. 67-70.
3. Боровский, Е. В. Да или нет резорцин-формалиновому методу / Е. В. Боровский // Клиническая стоматология. - 1997. - № 1. - С. 15-16.
4. Клинико-электрометрическая оценка лечения хронического пульпита постоянных зубов у детей с использованием девитализирующих средств на основе мышьяковистого ангидрида / В. Г. Сунцов, О. В. Мацкиева, В. И. Самохина, С. С. Анфиногенов // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2010. - № 2. - С. 29-30.
5. Шевченко, О. Л. Лечение пульпитов временных зубов ампутационными методами / О. Л. Шевченко, А. А. Антонова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2014. - № 3. - С. 106-109.
6. Potential to induce dentinal cracks during retreatment procedures of teeth treated with "Russian red": An ex vivo study / Е. Nedzinskienė, V. Pečiulienė, J. Aleksejūnienė, R. Manelienė, S. Drukteinis, A. Jakaitienė // Medicina (Kaunas). - 2017. - № 53 (3). - P. 166-172.
7. Когина, Э. Н. Сравнительная эффективность комплексной терапии и стандартного метода лечения деструктивных форм периодонтита на основании денситометрического и иммунологического методов исследования / Э Н. Когина, Л. П. Герасимова, Ю. Н. Саптаров // Проблемы стоматологии. - 2017. - Т. 13, № 3. - С. 24-28.
8. Пульпотомия при протезировании зубов. пилотное исследование / О. А. Петрикас, А. Ж. Петрикас, А. А. Картошкин, О. Н. Журавлев // Проблемы стоматологии. - 2018. - Т. 14, № 2. - С. 48-51.
