СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПЕРЕЛОМОВ СТЕНОК ОРБИТ
Аннотация и ключевые слова
Аннотация (русский):
Предмет. Переломы стенок орбит в структуре травматических повреждений краниофациальной зоны занимают особое место и встречаются более чем в 40 % всех случаев травмы костей лицевого скелета. Сложность строения глазницы, близость расположения органа зрения вызывают трудности как в диагностике, так и лечении данных пациентов. Чаще всего хирургическое лечение осуществляется с применением стандартных сетчатых имплантатов, которые необходимо моделировать вручную непосредственно в ходе операции. Подобные многочисленные манипуляции по адаптации и моделированию имплантата негативно сказываются на его прочности, что является причиной недостаточной предсказуемости результатов операции, в конечном итоге у 20 % пациентов наблюдаются различные послеоперационные осложнения. Цель — провести системный анализ отечественных и зарубежных литературных источников для определения перспектив развития, совершенствования методов диагностики и лечения орбитальных переломов. Методология. Проведен обзор исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи. Результаты. Оперативное лечение переломов средней зоны лицевого скелета, в частности стенок орбит, является непростой задачей для хирургов. Большое количество представленных на рынке реконструктивных материалов и имплантатов предоставляет широкий спектр выбора в зависимости от предпочтений хирурга и пациента, исходя из конкретной клинической ситуации, однако определение идеального материала для реконструкции стенок орбит остается вопросом открытым. Выводы. Несомненно, большими перспективами как в вопросах диагностики, так и лечения пациентов с травматическими повреждениями средней зоны лицевого скелета обладают цифровые и аддитивные технологии. Тем не менее для их широкого применения требуется решение ряда задач по внедрению и адаптации технологий быстрого прототипирования в практическое здравоохранение, что позволит добиться значительного прогресса в диагностике и лечении больных с переломами костей лицевого скелета.

Ключевые слова:
переломы орбиты, краниофациальная хирургия, аддитивные технологии, диагностика, лечение
Текст

Введение

Переломы костей средней зоны лицевого скелета представлены множеством различных вариантов конфигурации и степени тяжести зоны повреждения [1]. Переломы стенок орбит в структуре травматических повреждений краниофациальной зоны занимают особое место [4, 12]. По данным зарубежных авторов, переломы наружных краев и стенок глазниц встречаются более чем в 40 % всех случаев травм костей лицевого скелета [11, 17]. По данным отечественных авторов, частота переломов скулоорбитального комплекса и верхней челюсти составляет 12 и 8 % соответственно [1, 4]. Кроме того, сложность строения глазницы, а также близость расположения органа зрения могут вызвать определенные трудности как в диагностике, так и лечении данных пациентов.

Цель — провести системный анализ отечественных и зарубежных литературных источников для определения перспектив развития, совершенствования методов диагностики и лечения орбитальных переломов.

Материалы и методы

Нами проведены обзор ряда отечественных и зарубежных источников литературы, посвященных вопросам диагностики и лечения переломов стенок орбит, а также системный анализ более 134 исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи.

Результаты и обсуждение

Переломы стенок орбит являются достаточно частыми видами травматических повреждений костей средней зоны лицевого скелета. По данным K. Kunz, более 40 % всех переломов костей лицевого скелета сопровождается повреждением костных краев и/или собственно стенок орбиты [1, 5].

Анатомически  глазница представляет собой неправильной формы четырехгранную пирамиду с усеченной вершиной, является комплексной 3D-структурой, образованной соединением семи различных костей (рис.1).

 

Рис.1. Строение глазницы: F — лобная кость, G — большое крыло клиновидной кости, Z — скуловая кость,   

                   M — верхняя челюсть, L — слезная кость, E — решетчатая кость, L — малое крыло клиновидной кости,

P — небная кость

Fig.1. Orbital structure: F — frontal bone, G — sphenoid bone, Z — сheek bone, M — maxilla, L — lacrimal bone,                    

E — ethmoid bone, L — sphenoid bone, P — palatinal bone

Кроме того, при рассмотрении анатомического строения необходимо отметить особенности нижней и медиальной стенок орбиты [4, 5, 16]. Самой тонкой  является медиальная, образованная так называемой «бумажной пластинкой» (lamina papyracea) решетчатой кости толщиной 0,2-0,4 мм. Однако, несмотря на это, самой хрупкой является нижняя стенка орбиты, образованная в большей степени глазничной поверхностью верхней челюсти. Нижняя стенка орбиты на сагиттальном срезе имеет S-образное строение. Так, изгиб в передних ее отделах отвечает за верхнее и нижнее положение глазного яблока, а в дистальных — за переднее и заднее, что позволяет хирургу прогнозировать возможные осложнения соответственно локализации перелома нижней стенки орбиты [5].

Переломы стенок орбит могут быть изолированными, но наиболее часто встречаются в сочетании с переломами других костей средней зоны лицевого скелета, такими как переломы назо-орбито-этмоидального (медиальная стенка орбиты) и скуло-верхнечелюстного (нижняя, латеральная стенки орбиты) комплекса. Помимо этого, повреждение стенок орбит возможно при переломах верхней челюсти Le Fort II (медиальная, нижняя стенки орбиты) и Le Fort III (медиальная, дистальные отделы нижней и латеральная стенки орбиты) [4].

Наиболее часто встречается взрывной механизм перелома стенок орбиты, обусловленный резким повышением интраорбитального вследствие приложения вектора силы непосредственно в области глазного яблока или мягких тканей орбиты, что влечет за собой перелом стенок орбиты в наиболее слабых их точках [13].

Диагностика пациентов с травматическими повреждениями костей средней зоны лица должна включать в себя обязательное обследование областей головы, глаз, ушных раковин, носа, полости рта, глотки, а также шеи. Кроме того, осмотр данной категории пациентов должен проводиться совместно с офтальмологом и нейрохирургом в случае наличия соответствующей симптоматики в соответствии с возможными  клиническими признаками и симптомами переломов средней зоны лицевого скелета [4, 5, 21]:

отек/гематома/эмфизема мягких тканей либо деформация лица;

субконъюнктивальное кровоизлияние;

носовое кровотечение, кровотечение из полости рта;

определяемые пальпаторно и крепитирующие костные контуры в периорбитальой области;

смещение медиальной кантальной связки;

нарушения движений глазного яблока;

диплопия;

сенсорные нарушения (гипестезия, анестезия, парестезия) тройничного нерва;

болевые ощущения соответствующей локализации;

нарушения смыкания зубов;

ликворея (в случаях вовлечения передних отделов основания черепа).

Помимо основных методов (осмотр и пальпация), применяется ряд специфических тестов для оценки окуломоторной активности и наличия повреждения либо ущемления глазодвигательных мышц.

Рис. 2.  Оценка функции глазодвигательных мышц

Fig. 2. Evaluation of oculomotor muscles function

В случае нарушения функции экстраокулярных мышщ рекомендовано проведение тракционного теста с целью исключения возможного ущемления мягких тканей орбиты (рис. 3). Данный тест проводится под седацией, местной или общей анестезией.

Рис. 3. Проведение тракционного теста

Fig. 3. Traction test

Так как не во всех случаях удается определить те или иные клинические признаки повреждения костей средней зоны лица, необходимо дополнительное назначение лучевых методов исследования для своевременного обнаружения повреждений костных структур, которые в дальнейшем могут явиться причиной серьезных эстетических и функциональных нарушений черепно-лицевой области [1, 7, 13, 22].

Рентгенологическое исследование областей орбит применяется достаточно редко; ультразвуковое является эффективным в случае необходимости исследования глазного яблока и его содержимого, но противопоказано в случае присутствия его разрыва. Методом выбора в настоящее время является компьютерная томография (КТ) и считается наиболее точным методом исследования для обнаружения переломов костей лица [10]. В некоторых случаях целесообразно назначение магниторезонансной томографии (МРТ) с целью более точной визуализации мягкотканного компонента [10, 17].

Современным направлением в лечении и диагностике переломов костей средней зоны лицевого скелета является применение аддитивных технологий, позволяющих на основании срезов КТ получить объемную модель зоны повреждения с учетом всех анатомических особенностей строения конкретного пациента, индивидуализировать стандартные заготовки имплантатов по полученной модели непосредственно на предоперационном этапе, что позволит сократить время оперативного вмешательства, длительность наркоза и точность проводимой реконструкции [14, 17]. Кроме того, немаловажным достоинством данного метода является возможность более полноценной коммуникации врача и пациента при объяснении планируемого объема оперативного вмешательства [4].

Рис. 4. 3D-модель дефектной зоны пациента с переломом нижней стенки правой орбиты

Fig. 4. 3D-model of patient's defective area with a fracture of the right orbital floor

Лечение переломов стенок глазниц является комплексной задачей [1, 4, 6, 21]. Реконструкция повреждений костных структур указанной локализации направлена на восстановление целостности и формы стенок орбиты, ее объема, освобождение ущемленного содержимого глазницы и обеспечение адекватной поддержки интраорбитальных мягких тканей. За последние годы было предложено большое количество вариаций оперативных техник, реконструктивных материалов и имплантатов с целью достижения наилучшего конечного результата. Традиционно «золотым стандартом» среди материалов считаются аутотрансплантаты [9, 18]. Основным их достоинством является отсутствие негативного иммунного ответа организма, но при этом данная группа материалов доступна к применению в достаточно ограниченных объемах, а также существует необходимость в проведении дополнительного оперативного вмешательства для непосредственно забора аутотрансплантата с донорского участка, в результате чего образуется дополнительная послеоперационная рана и повышается риск развития различных осложнений [15]. Учитывая недостатки аутотрансплантатов, все больший интерес для исследователей и хирургов представляет применение других групп материалов, которые в настоящее время представлены достаточно широким спектром позиций.

  1. Аллогенные материалы

Частичное решение проблем использования аутотрансплантатов было найдено в аллографтах, забор которых производился или от другого человека, или с кадаверного материала. К преимуществам данной группы материалов стоит отнести отсутствие дополнительной послеоперационной раны, формируемой для забора трансплантата, меньшую продолжительность оперативного вмешательства, отсутствие ограничения в объемах используемого материала, а также возможность адаптации и формирования трансплантата на предоперационном этапе. На ранних этапах с применением аллогенных материалов были связаны риски передачи от донора к реципиенту таких заболеваний, как гепатит С и ВИЧ-инфекция, а также при их использовании часто появлялась необходимость в назначении иммуносупрессивных препаратов. Благодаря существующей в настоящее время возможности подбора доноров и проверке совместимости с реципиентным организмом, указанные ранее риски удается минимизировать [9, 13].

Среди аллогенных материалов в реконструктивной хирургии орбит получили широкое распространение деминерализованные костные трансплантаты и лиофилизированная твердая мозговая оболочка (Lyodura), которая долгое время считалась «аллогенным стандартом» в реконструкции стенок орбит. К наиболее значимым недостаткам аллографтов стоит отнести их высокую степень резорбции в отдаленном периоде [10, 23].

  1. Ксеногенные материалы

В конце 80-х годов Webster продемонстрировал возможность использования лиофилизированной свиной дермы в реконструкции стенок орбит. В случае небольших линейных переломов (менее 5 мм) после ревизии нижней стенки орбиты возможна укладка на поврежденный участок тонкого листа желатина с целью предотвращения рубцевания мягких тканей орбиты в линию перелома. Желатин для данных целей получался путем частичного гидролиза коллагена тканей животных, таких как кожа и костная ткань [4].

В некоторых случаях применение ксеноматериалов осложнялось переносом заболеваний, выраженным иммунным ответом на введение трансплантата, а также непредсказуемой степенью резорбции.

  1. Биокерамические материалы

Данная группа представлена цементами и пористыми блоками на основе гидроксиапатита, а также пористым двухфазным бета-трикальцийфосфатом в сочетании с гидроксиапатитом. Отличительной особенностью биокерамических материалов является их высокая биосовместимость, а также сравнительно большая стабильность фиксации благодаря пористой структуре, создающей благоприятные условия для прорастания фиброваскулярных структур в толщу трансплантата [2, 7].

  1. Полимеры

В настоящее время полимерные материалы широко представлены на рынке имплантационных материалов. Силикон в течение последних 50 лет получил широкое распространение среди хирургических специальностей ввиду его биологической/химической инертности, гибкости и относительно низкой стоимости. К возможным осложнениям после использования данных материалов стоит отнести образование инфраорбитальных кист, вторичное инфицирование имплантата, а также его смещение вплоть до экструзии. В проведенных исследованиях формирование фиброзной капсулы вокруг имплантата было оценено как фактор риска развития кист, свищей и вторичной инфекции. Также указанные осложнения частично связаны с тем фактом, что силикон не имеет адгезионной способности к мягким тканям или кости [6, 10, 11]. Пористый полиэтилен высокой плотности (PE, Medpor) успешно используется в реконструктивной хирургии стенок орбит на протяжении последних 20 лет по всему миру. Листы различной толщины (от 0,4 до 1,5 мм) являются недорогими и могут быть легко адаптированы хирургом для конкретной клинической ситуации. Пористая структура способствует лучшей стабильности имплантата в ложе и снижению риска негативного иммунного ответа на трансплантат и его инкапсулированию. Несмотря на перечисленные достоинства, данный материал имеет сравнительно более высокий риск вторичного инфицирования среди аллопластических материалов [12]. Политетрафторэтилен (PTFE) является биоинертным материалом, который можно стерилизовать путем автоклавирования и легко моделировать для придания имплантату индивидуальной формы.

Интересным решением в реконструкции стенок орбит является применение гидрогелей, но основным недостатком этой группы является высокая  стоимость [19].

Абсорбируемые полимерные материалы интересны тем, что имеют более предсказуемый и контролируемый механизм абсорбции, поэтому нашли широкое применение в детской хирургии [4].

  1. Композиты

Композитные материалы представляют собой группу инновационных материалов, обладающих высокими прочностными характеристиками, биоинертностью и хорошими эксплуатационными характеристиками. Наиболее известными представителями данной группы являются титановые имплантаты с покрытием из полиэтилена — Medpor (Porex Surgical) и SynPOR (Synthes Medical). Сочетая в себе достоинства полиэтилена и титана, композитные имплантаты являются превосходным материалом для реконструктивной хирургии орбит [8].

  1. Металлы

Наиболее широкое распространение в черепно-лицевой хирургии получил титан и его сплавы. Являясь одновременно биоинертным материалом, он обеспечивает жесткую опору для орбитального содержимого, не позволяющую повторно пролабировать в область перелома. Кроме того, имплантаты из данного материала производятся в промышленных масштабах с заданными параметрами (форма, толщина, структура), обладают высоким потенциалом для кастомизации под конкретный клинический случай [20].

  1. 3D-принтинг (PSI)

Инновационным направлением в черепно-лицевой хирургии являются проектирование и изготовление индивидуальных имплантатов с применением 3D-технологий. Особый интерес а этом аспекте представляют аддитивные технологии (Additive manufacruring), позволяющие выполнять проектирование и производство титановых имплантатов беспрецедентной точности, с учетов всех особенностей анатомического строения костных структур конкретного пациента путем селективного лазерного сплавления металлических порошков (Selective Laser Melting). Данная технология открывает перед хирургом возможности моделирования и создания высокоточного имплантата как для небольших, так и для протяженных костных дефектов любой сложности, что позволяет вывести лечение пациентов с травматическими повреждениями костей лицевого скелета на качественно новый уровень [3, 25].

Немаловажным преимуществом является экономическая эффективность аддитивных технологий, начиная от этапа производства и до момента выписки пациента из клиники. При этом сокращаются расход материала (производство практически безотходное), длительность оперативного вмешательства, а также нахождение пациента в наркозе. Помимо этого, уменьшаются сроки реабилитации пациентов с последующим повышением качества их жизни [24].

Недостатком данной технологии является ее относительно высокая стоимость. Так, в Германии стоимость лечения с применением индивидуальных имплантатов составляет порядка 2500 евро, а в США — не менее 3000 долларов. Мы считаем, что данный недостаток можно минимизировать путем создания и налаживания локального производства при использовании отечественных материалов и комплектующих с последующим импортозамещением.

Хирургические доступы в области лица должны обеспечивать максимальную визуализацию операционного поля, достаточное пространство для выполнения манипуляций и одновременно быть максимально косметичными [7].

Для визуализации поврежденных стенок орбиты возможно применение таких видов хирургических техник, как транскутанных (наружных) — субцилиарный, субтарзальный, инфраорбитальный доступы, так и трансконъюнктивальных [9]. Среди транскутанных доступов наиболее предпочтительным в случаях переломов нижней стенки орбиты является субтарзальный ввиду его косметичности и хорошей визуализации операционного поля, а также сравнительно небольшой частоты послеоперационных осложнений. «Золотым стандартом» в настоящее время являются трансконъюнктивальный доступ и его вариации, обеспечивающие хороший уровень визуализации операционного поля, а также отсутствие разрезов на коже лица, что говорит о высокой косметичности описываемого доступа [13, 20].

Заключение

Оперативное лечение переломов средней зоны лицевого скелета, в частности стенок орбит, является непростой задачей для хирургов. Большое количество представленных на рынке реконструктивных материалов и имплантатов предоставляет широкий спектр выбора в зависимости от предпочтений хирурга и пациента, исходя из конкретной клинической ситуации, но, несмотря на это, выбор,  определение идеального материала для реконструкции стенок орбит остается вопросом открытым.

Несомненно, большими перспективами как в вопросах диагностики, так и лечения пациентов с травматическими повреждениями средней зоны лицевого скелета обладают аддитивные технологии. Тем не менее для их широкого применения требуется решение ряда задач по внедрению и адаптации технологий быстрого прототипирования в практическое здравоохранение, что позволит добиться значительного прогресса в диагностике и лечении больных с переломами костей лицевого скелета.

Список литературы

1. Эпидемиология переломов стенок орбит. Ретроспективное исследование / Т. Х. Абдулкеримов, Ю. В. Мандра, В. И. Герасименко, Д. В. Цех, Н. Р. Саматов, Е. В. Мандра, Н. М. Жегалина, Д. В. Сорокоумова // Проблемы стоматологии. – 2019. – Т. 15, № 2. – С. 46–49.

2. Минералогическая стоматология как междисциплинарная область исследований: некоторые итоги и перспективы развития / С. Л. Вотяков, Ю. В. Мандра, Д. В. Киселева, С. С. Григорьев, Г. И. Ронь, П. Е. Панфилов, Д. В. Зайцев, А. С. Ивашов, К. А. Сайпеев, Ю. Н. Абдулина // Проблемы стоматологии. – 2017. – Т. 13, № 1. – С. 3–17.

3. Жолудев, С. Е. Современные знания и клинические перспективы использования для позиционирования дентальных имплантатов хирургических шаблонов. Обзор литературы / С. Е. Жолудев, П. М. Нерсесян // Проблемы стоматологии. – 2017. – Т. 13, № 42. – С. 74–80.

4. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия : национальное руководство / под ред. А. А. Кулакова, Т. Г. Робустовой, А. И. Неробеева. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 928 с.

5. Maxillofacial surgery / P. Brennan, H. Schliephake, G. E. Ghali, L. Cascarini. – 3-rd ed. – St. Louis : Elsevier, 2017. – 1562 p.

6. Principles of internal fixation of the Craniomaxillofacial skeleton. Trauma and orthognathic surgery / M. Ehrenfeld, P. Manson, J. Prein. – Zurich : Thieme, 2012. – 395 p.

7. What surgical approach has the lowest rick of the lower lid complications in the treatment of orbital floor and periorbital fractures? A frequentist network meta-analysis / E. Al-Moraissi [et al.] // Journal of CranioMaxillo-Facial Surgery. – 2018. – Vol. 46. – P. 2164–2175.

8. A novel technique for placing titanium mesh with porous polyethylene via the endoscopic transnasal approach into the orbit for medial orbital wall fractures / S. H. Bae, D. K. Jeong, J. Y. Go, H. Park, J. H. Kim, J. W. Lee, T. Kang // Arch Plast Surg. – 2019. – Vol. 46 (5). – P. 421–425. doi: 10.5999/aps.2019.00703.

9. Baino, F. Biomaterials and implants for orbital floor repair / F. Baino // Acta Biomaterialia. – 2011. – Vol. 7. – P. 3248–3266.

10. Orbital Fractures: Role of Imaging / F. Caranci [et al.] // Seminars in Ultrasound, CT and MRI. – 2012. – Vol. 33, № 5. – P. 385–391.

11. Chuang, K. T. The Correlation of Age and Patterns of Maxillofacial Bone Fractures and Severity of Associated Injuries Caused by Motorcycle Accidents / K. T. Chuang, F. Hsieh, H. T. Liao // Ann Plast Surg. – 2019. – № 25. doi: 10.1097/SAP.0000000000001943.

12. Comparing Urban Maxillofacial Trauma Patterns to the National Trauma Data Bank© / J. E. Cohn, K. C. Smith, J. J. Licata, A. Michael, S. Zwillenberg, T. Burroughs, O. A. Arosarena // Ann Otol Rhinol Laryngol. – 2019. – Vol. 27. doi: 10.1177/0003489419878457.

13. Evans, B. T. Webb A.A.C. Post-traumatic orbital reconstruction: Anatomical landmarks and the concept of the deep orbit / B. T. Evans, A. A. C. Webb // British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. – 2007. – Vol. 45. – P. 183–189.

14. Pattern of oral-maxillofacial trauma stemming from interpersonal physical violence and determinant factors / M. C. Ferreira, A. M. Batista, F. de O. Ferreira, M. L. Ramos-Jorge, L. S. Marques // Dent Traumatol. – 2014. – Vol. 30 (1). – P. 15–21. doi: 10.1111/edt.12047.

15. Postoperative infections in craniofacial reconstructive procedures / J. A. Fialkov [et al.] // Journal of Craniofacial Surgery. – 2001. – Vol. 12. – P. 362–368.

16. Cranio-maxillofacial trauma: a 10 year review of 9,543 cases with 21,067 injuries / R. Gassner, T. Tuli, O. Hächl, A. Rudisch, H. Ulmer // J Craniomaxillofac Surg. – 2003. – Vol. 31 (1). – P. 51–61.

17. A Single-Center Review of Radiologically Diagnosed Maxillofacial Fractures: Etiology and Distribution / J. N. Halsey, I. C. Hoppe, M. S. Granick, E. S. Lee // Craniomaxillofac Trauma Reconstr. – 2017. – Vol. 10 (1). – P. 44–47. doi: 10.1055/s-0036-1597582

18. The wayward implant: orbital silicone plate extrusion associated with squamous epithelial downgrowth and infection / D. D. Klisovic [et al.] // Orbit. – 2002. – Vol. 21. – P. 149–154.

19. Complications of silastic implants used in orbital repair / A. Laxenaire [et al.] // Revue de Stomatologie, de Chirurgie Maxillo-faciale et de Chirurgie Orale. – 1997. – Vol. 98. – P. 96–99.

20. Application of three-dimensional printing combined with surgical navigation and endoscopy in orbital fracture reconstruction / H. F. Liao, J. H. Yu, C. Q. Hu, X. Y. Hu, Q. Liu, Y. H. Wang, A. A. Wang, Q. H. Xu // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. – 2019. – Vol. 55 (9), № 11. – P. 658–664. doi: 10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2019.09.006.

21. McCormick, R. S. The management of facial trauma / R. S. McCormick, G. Putham // Head and neck surgery. – 2018. – Vol. 36, № 10. – P. 587–594.

22. Flattening of the orbital lower eyelid fat as a long-term outcome after surgical treatment of orbital floor fractures / A. Sanjuan-Sanjuan, S. Heredero-Jung, M. Ogledzki, R. Arévalo-Arévalo, A. Dean-Ferrer // J Oral Maxillofac Surg. – 2019. – Vol. 16. doi: 10.1016/j.bjoms.2019.07.023.

23. Infraorbital squamous epithelial cyst: an unusual complication of silastic implantation / B. L. Schmidt [et al.] // Journal of Craniofacial Surgery. – 1998. – Vol. 9. – P. 452–455.

24. Use of 3D Printed Models to Create Molds for Shaping Implants for Surgical Repair of Orbital Fractures / W. J. Weadock, C. J. Heisel, A. Kahana, J. Kim // Acad Radiol. – 2019. – Vol. 27. doi: 10.1016/j.acra.2019.06.023.

25. Application of three-dimensional printing technology in orbital floor fracture reconstruction / S. S. Ying Pang [et al.] // Trauma Case Reports. – 2018. – Vol. 17. – P. 23–28.


Войти или Создать
* Забыли пароль?