Екатеринбург, Свердловская область, Россия
Екатеринбург, Свердловская область, Россия
Екатеринбург, Свердловская область, Россия
Екатеринбург, Свердловская область, Россия
Предмет. Рассмотрен клинический случай с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба, описаны этапы лечения. Цель ― показать эффект взаимодействия врача-ортодонта и челюстно-лицевого хирурга на клиническом примере комплексной реабилитации пациента с врожденной левосторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба. Методология. Статья посвящена клиническому случаю лечения пациента с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба от рождения и до завершения комплексной реабилитации в условиях многопрофильного клинического медицинского центра (МКМЦ) «Бонум» (г. Екатеринбург). В разные возрастные периоды пациенту проведено полное клиническое обследование с применением дополнительных методов исследования. Контрольные посещения осуществлялись 1 раз в год, затем в возрасте 10 лет после консилиума врача-ортодонта и челюстно-лицевого хирурга принято решение о проведении подготовительного ортодонтического лечения с целью создания оптимальных условий для выполнения альвеолопластики. Результаты. В результате лечения пациент получил комплексную реабилитацию у специалистов МКМЦ «Бонум», а именно закрытие дефекта на верхней губе, альвеолярном отростке и нёбе, нормализацию положения зубов, зубных рядов в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях, восстановление функций дыхания и речи. Выводы. При врожденной расщелине верхней губы, альвеолярного отростка и нёба необходима совместная работа врача-ортодонта и челюстно-лицевого хирурга с использованием современных технологий в сочетании с применением несъемной ортодонтической техники. Комплексный подход позволяет провести реабилитацию детей с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба своевременно, с хорошим конечным результатом.
расщелина верхней губы и нёба, комплексная реабилитация, челюстно-лицевая хирургия
Введение
Врожденная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба ― один из сложных пороков развития челюстно-лицевой области, численность детей с такими аномалиями составляет 1:1000 новорожденных, причем отмечается тенденция к увеличению [3, 4, 13, 18]. Лечение и реабилитация таких пациентов являются актуальной проблемой вследствие дисгармоничного развития лица и возникновения вторичных деформаций, нарушения речи, жевания, длительного восстановительного периода, необходимости социальной адаптации ребенка [8].
В современной литературе описаны методики лечения детей с сочетанной расщелиной губы и нёба, выработано мнение о необходимости комплексного подхода [11, 19]. Полноценную реабилитацию и социальную адаптацию ребенок с данной патологией может получить в специализированном медицинском центре [7, 14].
Цель ― показать эффект взаимодействия врача-ортодонта и челюстно-лицевого хирурга на клиническом примере комплексной реабилитации пациента с врожденной левосторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба.
Методика исследования
Пациент И. находится в группе динамического наблюдения в условиях многопрофильного клинического медицинского центра (МКМЦ) «Бонум», поставлен на учет в возрасте 15 дней. Этапность и результаты комплексного лечения изучены с момента обращения.
Пациент И., 05.08.2003, родился и проживает в Свердловской области (г. Ревда). При обращении был поставлен диагноз «врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и нёба» [23]. Ребенок с 15 дней до 5 месяцев получал раннее ортопедическое лечение (РОЛ) по методике Долгополовой Г.В. для нормализации положения нёбных пластин, большого и малого фрагмента альвеолярного отростка верхней челюсти и уменьшения диастаза между фрагментами (рис. 1) [5].
Рис 1. Результат РОЛ
Fig.1. The result of early orthopedic treatment
По завершении данного этапа лечения в возрасте 5 месяцев выполнена первичная ринохейлопластика, в возрасте 12 месяцев — уранопластика [10, 15].
После хирургических этапов пациент ежегодно осматривался хирургом и ортодонтом комиссионно. В возрасте 8 лет в период смены зубов мы наблюдали небольшое сужение верхнего зубного ряда, аномалии положения отдельных зубов во фронтальном отделе верхней челюсти (рис. 2).
Рис. 2. Клиническая картина состояния челюстно-лицевой области (ЧЛО) пациента в возрасте 8 лет
Fig.2. Clinical picture of the maxillofacial region of the patient at the age of 8 years
Пациенту установили частичную брекет-систему 2*4 для нормализации осевого положения резцов верхней челюсти [1, 2, 11, 16, 21]. После выравнивания зубов 1.1, 2.1 брекеты были сняты, продолжительность лечения составила 11 месяцев. На момент снятия системы был поставлен диагноз «поздний сменный прикус, сужение и укорочение зубных рядов, аномалии положения отдельных зубов, дефект альвеолярного отростка верхней челюсти слева».
Контрольные посещения осуществлялись 1 раз в год, затем в возрасте 10 лет после консилиума врача-ортодонта и челюстно-лицевого хирурга принято решение о проведении подготовительного ортодонтического лечения с целью создания оптимальных условий для выполнения альвеолопластики (рис. 3) [9, 17, 22, 25].
Послеоперационное ортодонтическое лечение пациента продолжилось с возраста 11 лет с использованием несъемной техники прямой дуги. К началу лечения прорезались все постоянные зубы на верхней челюсти, что позволило обосновать и установить следующий диагноз «нейтральная окклюзия (в области моляров I класс Энгля), сужение и укорочение верхнего зубного ряда, нёбное положение зубов 1.2, 2.2, сверхкомплектный зуб 2.2, дефект альвеолярного отростка верхней челюсти слева».
Рис. 3. Клиническая картина состояния ЧЛО пациента в возрасте 11 лет
Fig. 3. The clinical picture of the condition of the oral and maxillofacial region in a patient's age 11 years
Дальнейшее лечение включало несколько этапов.
1. Этап активного ортодонтического лечения (25.12.2014): установлена брекет-система Gemini с целью нивелирования и выравнивания на дугах CuNiTi 0,014, CuNiTi 0,016, CuNiTi 0,016*022 для создания места и установки в зубной ряд зубов 1.2, 2.2.
После завершения первого этапа с переходом на дугу SS 0,016*022 пациент осмотрен челюстно-лицевым хирургом с целью определения тактики альвеолопластики.
2. Хирургический этап (05.04.2016): пластика дефекта альвеолярного отростка с использованием костного аутотрансплантата с гребня подвздошной кости и биодеградируемой мембраны Bio-Gide по методике, разработанной в МКМЦ «Бонум» [6, 12, 20, 24]. В процессе операции выкроенные и мобилизованные слизисто-надкостничные лоскуты ушили с формированием ложа для помещения костного аутотрансплантата. Затем ложе выстилалось биодеградируемой мембраной Bio-Gide гладкой поверхностью к мягким тканям, заходя на 1-2 мм за костный край, шероховатой ― к донорскому костному трансплантату. В подготовленное ложе был помещен костный аутотрансплант (губчатое вещество подвздошной кости), который затем укрыли резорбируемой мембраной Bio-Gide шероховатой поверхностью к кости, с захождением на края костного дефекта на 1-2 мм. Мембрана зафиксирована умеренным давлением с формированием сгустка крови. Пространство под мембраной необходимо для направленной регенерации кости и сохранения кровяного сгустка. На резорбируемую мембрану наложен слизисто-надкостничный лоскут, рана ушита герметично.
После оперативного вмешательства соотношение зубных рядов и зубов нормализовалось (рис. 4а―в).
Рис. 4а. Фото лица после альвеолопластики
Fig. 4a. Photo of the face after alveoloplasty
Рис. 4б. Состояние полости рта после альвеолопластики с использованием биодеградируемой мембраны, осмотр через 3 месяца после оперативного вмешательства
Fig.4b.Oral cavity condition after alveoloplasty using biodegradable membrane, examination 3 months after surgery
Рис. 4в. Ортопантомограмма (ОПТГ) пациента до и после альвеолопластики
Fig. 4c. Orthopantomogram of the patient before and after alveoloplasty
С учетом пожелания пациента и родителей было принято решение о снятии брекет-системы, после чего установлен несъемный ретейнер на верхние зубы. Активное ортодонтическое лечение и альвеолопластика в общей сложности заняли 18 месяцев. На фотографиях представлены результаты комплексной реабилитации (рис. 5а, б).
Рис. 5а. Фото лица пациента после завершения комплексной реабилитации, возраст ― 15 лет
Fig. 5a. Photo of the patient's face after completion of complex rehabilitation, age ― 15 years
Рис. 5б. Состояние полости рта пациента после завершения комплексной реабилитации
Fig. 5b. State of the patient's oral cavity after completion of complex rehabilitation
Одновременно в процессе динамического наблюдения в МКМЦ «Бонум» пациент до достижения 15-летнего возраста получил полный комплекс восстановительных мероприятий со стороны смежных специалистов: логопеда, оториноларинголога, невролога, детского стоматолога. При снятии с динамического наблюдения проведена оценка эстетики лица: установлена легкая асимметрия лица за счет рубцовых изменений после хейлопластики, профиль прямой. По оценкам пациента и его мамы внешний вид удовлетворительный. Речь ребенка логопедом отмечена как хорошая.
Выводы
Описанный клинический случай демонстрирует совместную работу врача-ортодонта и челюстно-лицевого хирурга с использованием современных технологий, разработанных в МКМЦ «Бонум» (авторская методика раннего ортопедического лечения, альвеолопластика с использованием биодеградируемой мембраны Bio-Gide), в сочетании с применением традиционной несъемной ортодонтической техники. Комплексный подход позволяет провести реабилитацию детей с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба своевременно, с хорошим конечным результатом.
1. Арсенина, О. И. Оптимизация ортодонтического лечения пациентов с врожденной расщелиной губы, неба и альвеолярного отростка до и после костной аутопластики / О. И. Арсенина, Е. И. Малашенкова // Ортодонтия. - 2012. - № 1. - С. 4-12.
2. Арсенина, О. И. Ортодонтическая подготовка пациентов с врожденной расщелиной губы, неба и альвеолярного отростка к костной аутопластике / О. И. Арсенина, Е. И. Малашенкова // Ортодонтия. - 2006. - № 1 (33). - С. 62-65.
3. Блохина, С. И. Система организации реабилитационной помощи детям с врожденной челюстно- лицевой патологии: эволюция, проблемы, перспективы / С. И. Блохина // Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами лица: Материалы Всероссийской конференции. - Нальчик, 2002. - С. 132.
4. Современные теоретические и организационные аспекты комплексной реабилитации семьи, имеющей ребенка с врожденной расщелиной губы и неба / С. И. Блохина, И. О. Елькин, А. Г. Леонов, Т. Я. Ткаченко // Сборник научных трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: Актуальные вопросы комплексного лечения». - Москва, 2009. - С. 44-46.
5. Долгополова, Г. В. Раннее ортопедическое лечение в комплексной реабилитации детей с врожденной расщелинойверхней губы, альвеолярного отростка и нёба : автореф. дисс. канд. мед.наук / Долгополова Г. В. - Москва, 2005. - 18 с.
6. Опыт использования биодеградируемой мембраны при альвеолопластике у детей с врожденной расщелиной верхней губы, неба и альвеолярного отростка / О. Ю. Ершова, А. Г. Леонов, А. Е. Ткаченко, Г. В. Долгополова // Вестник Уральской Медицинской Академической Науки. - 2016. - № 3. - С. 27-32.
7. Комплексный подход к реабилитации детей с врожденной расщелиной губы и неба в условиях специализированного центра / О. Ю. Ершова, А. Г. Леонов, А. Е. Ткаченко, Г. В. Долгополова // Системная интеграция в здравоохранении. - 2014. - № 1(23). - С. 26-35.
8. Ершова, О. Ю. Алгоритм комплексной подготовки и лечения пациентов с расщелиной альвеолярного отростка / О. Ю. Ершова, Г. В. Долгополова // Системная интеграция в здравоохранении. - 2017. - № 2(32). - С. 40-44.
9. Ешиев, А. М. Костная аутопластика альвеолярного отростка при врожденных расщелинах с последующим ортодонтическим лечением / А. М. Ешиев, Д. А. Ешиев, Н. Г. Таалайбеков // Международный журнал эксперементального образования. - 2015. - № 11. - С. 362-364.
10. Орозобеков, С. Б. Состояние вопроса о методах устранения деформаций верхней губы и носа у больных с врожденной односторонней расщелиной губы и неба / С. Б. Орозобеков, А. Б. Мамыралиев // Актуальные проблемы стоматологии на современном этапе : сб. науч. тр., посвящено 60-летию со дня рождения Султанбаевой С. У., Шейнман В. Ю., Абдырахманова С. А., Мамытова А. М. / под. ред. И. М. Юлдашова. - 2002. - 316 с.
11. Степина, С. В. Планирование ортодонтического лечения больнх содно- и двусторонними врожденными полными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка в период активного роста / С. В. Степина, А. В. Зернов // Стоматология детского возраста. - 2005. - № 1-2. - С. 94-95.
12. Способ пластики альвеолярного отростка верхней челюсти у детей при врожденной расщелине губы, неба и альвеолярного отростка : пат. 2594945 Российская Федерация / О. Ю. Ершова, Г. В. Долгополова, А. Г. Леонов, А. Е.Ткаченко. - 2016.
13. Таалайбеков, Н. Т. Статистика рождаемости детей с врожденными пороками развития и использование современных технологий в реабилитации / Н. Т. Баалайбеков, А. М. Ешиев // Молодой ученый. - 2016. - № 3. - С. 310-312.
14. Особенности диспансеризации детей с врожденной челюстно-лицевой патологией в условиях специализированного центра / Е. В. Шабалина, С. И. Блохина, Т. Н. Бобрович, Л. Э. Панасюк // Всероссийская конфернция «Современные технологии лечения и реабилитации детей с врожденными, наследственными заболеваниями челюстно-лицевой области и сопутствующей патологией» Екатеринбург. - Москва, 1999. - С. 59-60.
15. Лавриков, В. Г. Этапность устранения зубочелюстных деформаций в комплексе лечения врожденных расщелин лица / В. Г. Лавриков, А. В. Зернов // Стоматология. - 2004. - Т. 83, № 2. - С. 44-48.
16. The Effects of Maxillary Expansion on Late Alveolar Bone Grafting in Patients with Unilateral Cleft Lip and Palate / A. Uzel, E. Benliday, M. Kürkçü, E. Kesiktaş // Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. - 2018. doi:https://doi.org/10.1016/j.joms.2018.07.022.
17. Bergland, O. Elimination of the residual alveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment / O. Bergland, G. Semb, F. Abyholm // Cleft Palate-Craniofacial J. - 1986. - Vol. 23. - P. 175.
18. Berkowitz, S. Cleft Lip and Palate / S. Berkowitz. - 2nd ed. - Germany : Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2006.
19. Elsherbiny, A. Comprehensive and reliable classification system forprimary diagnosis of cleft lip and palate / A. Elsherbiny, A. S. Mazeed // J CraniomaxillofacSurg. - 2017. - Vol. 45. - P. 1010-1017.
20. Three-dimensional evaluation of secondary alveolar bone grafting using a 3D- navigation system based on computed tomography: a two-year follow-up / M. Feichtinger, W. Zemanna, R. Mossbock, H. Karcher // British Journal of Oral and Maxill ofacial Surg. - 2008. - Vol. 46. - P. 278.
21. Biomechanical Analysis of Maxillary Expansion in CLP Patients / C. Holberg, N. Holberg, K. Schwenzer, A. Wichelhaus, I. Rudzki-Janson // Angle Orthodontist. - 2007. - Vol. 77. - P. 280.
22. Mitsugi, M. Maxillary bone transportation in alveolar clefttransport distraction osteogenesis for treatment of alveolar cleft repair / M. Mitsugi, O. Ito, R. E. Alcalde // Br J PlastSurg. - 2005. - Vol. 58. - P. 619.
23. SPINA classification of cleft lip and palate: A suggestion for a complement / R. Rodrigues, M. H. Fernandes, A. Bessa Monteiro, R. Furfuro, T. Sequeirab, C. Carvalho Silva, M. C. Manso // Archives de Pediatrie. - 2018.
24. Analysis of bone resorption after secondary alveolar cleft bone grafts before and after canine eruption in connection with orthodontic gap closure or prosthodontic treatment / S. Schultze-Mosgau, E. Nkenke, A. K. Schlegel, U. Hirschfelder, J. Wiltfang // J Oral MaxillofacSurg. - 2003. - Vol. 61. - P. 1245.
25. Semb, G. Alveolar bone grafting / G. Semb // Front Oral Biol. - 2012. - Vol. 16. - P. 124.
