сотрудник
Пенза, Пензенская область, Россия
ГРНТИ 76.29 Клиническая медицина
ОКСО 31.08.74 Стоматология хирургическая
ББК 566 Стоматология
ТБК 5773 Стоматология
Предмет: слюнокаменная болезнь-заболевание, возникающее в результате воспалительных процессов, протекающих в слюнных железах.Еще совсем недавно слюнокаменная болезнь считалась редким заболеванием. Благодаря имеющимся современным методам диагностики- выявляемость слюнокаменной болезни значительно прогрессирует. Цель: В нашей работе мы ставили цель определить наиболее эффективные методы диагностики слюнокаменной болезни. Среди частных методов лучевой диагностики слюнокаменной болезни мы выделили УЗИ и КТ обследование слюнных желез и протоков. Нашей задачей так же было определить насколько консервативное лечение конкурентно по отношению к хирургическому методу лечения данного заболевания. Результаты: В результате наших исследований мы пришли к заключению, что метод УЗИ при проведении диагностики воспаления слюнных желез и наличия конкрементов в железах и протоках является высокоинформативным, безопасным и доступным для пациентов. Консервативные методы лечения, применяемые у больных, которым диагностировали наличие на выходе из протоков слюнных желез конкрементов, не менее эффективны чем хирургические методы. Хирургическое лечение слюнокаменной болезни целесообразно применять только в случаях блока слюнной железы и протоков конкрементами более 0,5см в диаметре. Вывод: Слюнокаменная болезнь в нашем лечебном учреждении диагностируется довольно часто. Метод УЗИ диагностики является основным методом обследования больных, обратившихся к нам с симптомами слюнокаменной болезни. Метод КТ целесообразно проводить больным, нуждающимся в хирургическом методе лечения данного заболевания. Метод КТ диагностики позволяет установить точные координаты и размеры конкрементов, расположенных в слюнных железах и глубоко в протоках.
слюнокаменная болезнь, слюнные железы, протоки слюнных желез, причины развития слюнокаменной болезни, методы диагностики, камни в слюнных железах и протоках.
Введение
Накопленные знания по этиологии и патогенезу позволили большинству пациентов с симптомами слюнокаменной болезни попасть к специалистам, занимающимся лечением этого заболевания.
Среди всех патологий слюнных желез на долю слюнокаменной болезни по данным статистики приходится от 20 до 80 процентов случаев. Слюнокаменная болезнь встречается как у мужчин, так и у женщин среднего возраста. Так же опираясь на статистику, можно сказать, что у городских жителей это заболевание встречается чаще в три раза, чем у сельского населения. Каждая из трех групп слюнных желез может подвергаться какому-либо заболеванию. В результате они перестают нормально функционировать. Это приводит к развитию воспалительного процесса в слюнных железах. Как следствие, может развиваться слюнокаменная болезнь.
Калькулезный сиалоаденит или сиалолитаз (слюнокаменная болезнь)- это воспаление, протекающее в слюнных железах, провоцирующее сбой в их работе. В результате в протоках слюнных желез, либо в самих железах образуются камни.
Основные причины их появления: - патология обмена кальция; -дефицит витамина А;
В группе риска находятся больные страдающие заболеваниями, связанными с нарушениями обмена веществ в организме. Качество питьевой воды, вредные привычки, нарушения режима гигиены полости рта так же можно отнести к сопутствующим причинам возникновения и развития слюнокаменной болезни.[1,2,3,4,5]
Материалы и методы исследования.
Мы обследовали 56 пациентов, обратившихся к нам в течение года. Они поступили на прием с жалобами на чувство сухости во рту из-за недостатка слюны. У некоторых пациентов отмечалась отечность лица и шеи, покраснения кожных покровов. Они испытывали слабость, ломоту в теле. Отмечалось повышение температуры тела, общее недомогание и головная боль. На первом этапе обследования мы применяли общий метод диагностики- биомануальную пальпацию слюнных желез и протоков. Врач проводил пальпацию передвигая пальцы сзади наперед, чтобы не допустить смещения предполагаемого конкремента во внутрижелезестый отдел протока. Околоушный проток пальпировался со стороны слизистой оболочки щеки. На данном этапе обследования у больных отмечали уплотнения и припухлость области слюнных желез. Но так как уплотнения определяются не только при слюнокаменной болезни, но и при хронической инфекции, флеболитах, воспалении лимфатических узлов, амилоидозе, полиморфной аденоме и других заболеваниях, то всем больным проводили частные методы диагностики. Для выявления болезней слюнных желез было решено применить методы лучевой диагностики: УЗИ и КТ. Метод и способ обследования выбирали исходя из локализации очага предполагаемого заболевания.[6,7,8,9,10]
В связи с этим больных разделили на три группы:
- первая группа 9 человек включала в себя пациентов с подозрениями на наличие заболеваний околоушных желез и протоков;
- вторая группа 17 человек с подозрениями на наличие заболеваний подъязычных желез и протоков;
- третья группа 30 человек с подозрениями на наличие заболеваний подчелюстных желез и протоков;
Мы использовали метод УЗИ диагностики, так как эта процедура абсолютно безопасна и безболезненна, для проведения которой от пациента не требуется особой подготовки. Больные хорошо переносят эту процедуру. Исследование проводили на УЗИ-аппарате Simens ACUSON S 1000. УЗИ парных органов выполняли датчиком, имеющим частотность 7,5 МГц.
Перед проведением УЗИ слюнных желез, пациентам было предложено воздержаться от приема пищи за 3-4 часа до обследования. Перед проведением исследования им предлагалось тщательно очистить полость рта с помощью простых гигиенических процедур. Каждая парная железа сканировалась отдельно согласно протоколу. [11,12,13,14]
Оценка проводилась по следующим параметрам:
-очертание (ровность и четкость контуров);
- гомогенность (не однородность структуры);
-проводимость ультразвуковой волны (эхогенность);
-состояние протоков;
-правильное (не правильное) расположение желез;
-размеры;
-наличие (отсутствие) образований (кист, абсцессов, опухолей, камней);
Временной интервал проведения УЗИ составлял от 15минут до получаса. Протоколы были составлены для каждого обследованного больного. В них мы фиксировали данные обо всех обследуемых органах и тканях конкретного больного. Пациенты каждой из трех групп перед обследованием занимали положение «лежа на спине», голову помещали на специально подготовленную подушку. Голова больного поворачивалась влево или вправо, или откидывалась назад в зависимости от методики проведения исследования.
Метод и результаты обследования больных первой группы (подозрение на наличие заболевания околоушных слюнных желез).
Исследование околоушных желез и их протоков проводили по схеме:
- сначала проводили сканирование в поперечном сечении от угла челюсти до козелка уха;
- затем в продольной проекции, включая шейную область;
Далее орган исследовали билатерально, так как в некоторых случаях наблюдалось двустороннее поражение желез или появлялась необходимость сравнения пораженного органа со здоровым, расположенным с противоположной стороны.
У 5 человек, из 9 обследуемых согласно протоколам, результат УЗИ был следующим:
-контуры околоушных желез четкие и слегка выпуклые; паренхима желез не однородная за счет гипоэхогенных участков в форме овала;
-эхогенность паренхимы снижена; протоки не расширены;
-очертание желез имеет правильные формы, их размер увеличен (длинна 42-53 мм, ширина 31-41 мм); наблюдалось увеличение регионарных лимфоузлов с усиленным центральным кровотоком;
-гиперэхогенных включений в паренхиме желез и их протоках не обнаружено;
Этим пяти пациентам поставлен диагноз: острый сиалоаденит.
Протоколы исследования околоушных слюнных желез остальных четырех пациентов содержали следующие результаты:
-контуры околоушных желез волнистые; паренхима желез гипоэхогенная, неоднородная, за счет небольших, почти анэхогенных овалов (вероятно расширенные сосуды);
-протоки не расширены; околоушные железы увеличены (длина 42,6-54мм, ширина 32,5-42 мм);
-определяются увеличенные лимфоузлы, кровоток заметно усилен; гиперэхогенных включений не обнаружено;
Этим четырем пациентам поставлен диагноз: Эхо-признаки острого паротита. Вторичный лимфоаденит.
Методы и результаты обследования больных второй группы (подозрение на наличие заболеваний подъязычных желез).
Исследование подъязычных слюнных желез проводили по схеме:
-датчик помещали поперечно по средней линии шеи, сразу под нижней челюстью от подъязычной кости до горизонтальной ветви нижней челюсти. Благодаря чему хорошо просматривались оба парных органа.
У 17 человек протоколы УЗИ исследования содержали следующие данные:
- слюнные железы увеличены (длинна 19мм-23мм, ширина 11мм-17мм); контуры ровные, не очень четкие;
- форма подъязычных слюнных желез меняется в зависимости от того, куда мы помещаем датчик: при расположении его в подбородочной области железы имели овальные структуры, а при установке датчика параллельно телу нижней челюсти железы имели слегка вытянутую форму;
-паренхима неоднородная за счет визуализации бессосудистых, анэхогенных очагов с четкими контурами и задним акустическим усилением; анэхогенные образования диаметром до 2 см визуализировались с одной стороны от уздечки и фиброзной перегородки языка;
-наружный и передний контур анэхогенных, бессосудистых образований отчетливо не определяется;
Этим пациентам поставлен диагноз: Ретенционная киста подъязычных желез.
Методы и результаты обследования больных третьей группы (подозрение на наличие заболеваний подчелюстных слюнных желез).
У одного человека из 30 обследованных больных результат УЗИ исследования согласно протоколу, был следующим:
-слюнные железы увеличены (длинна 31мм-41мм, ширина 12мм-19мм);
-паренхима не однородная за счет диффузно рассеянных множественных гипо- или анэхогенных очагов овальной формы, представляющие собой лимфоцитарные инфильтраты на фоне неизменной паренхимы размером 3мм; кровоток усилен;
Пациенту поставлен диагноз: Эхо-признаки хронического сиалоаденита. Синдром Шегрена.
Синдром Шегрена – хроническое аутоиммунное заболевание, когда лимфоциты и плазматические клетки интенсивно инфильтрируют и разрушают слюнные и слезные железы.[15] Так как размер лимфоцитарных инфильтратов имел размер более 2мм, больному рекомендована биопсия.
У 22 человека результат УЗИ исследования подчелюстных слюнных желез и протоков согласно протоколу, был следующим:
-паренхима наблюдалась рыхлая, неоднородная, груботекстурированная, гипоэхогенная; паренхима желез имела неравномерное уплотнение, отмечалась повышенная эхогенность тканевых структур;
-отмечалось диффузное расширение всей пораженной железы (длинна 32мм-43мм, ширина 14мм-19 мм);
-обнаружены гипоэхогенные образования (сопутствующая воспалительная реакция внутрижелезестых лимфатических узлов);
-зоны разжижения (признаки образования абсцессов) визуализировались гипоэхогенными;
- окружающая стенка зон гиперэхогенна с выраженным дистальным усилением сигнала;
-в центре очагов разжижения просматриваются грубо структурированные гиперэхогенные эхо-сигналы, соответствующие очагам никротизированных тканей;
Этим пациентам поставлен диагноз: Острый сиалоаденит (воспаление ткани подчелюстных слюнных желез).
У 17 человек протоколы УЗИ исследования содержали следующие данные:
-контуры подчелюстных желез ровные, хорошо просматривались;
-паренхима желез однокомпонентная, мелкозернистая, не однородная за счет небольших гипоэхогенных очагов;
-подчелюстные железы имеют длину 32мм-43мм, ширину 13мм-21мм, увеличены;
-внутрижилезестый проток расширен, что указывает на наличие эхогенного включения внутри протока;
-в выводных протоках видны гиперэхогенные точки с выраженной дистальной акустической тенью позади размером 0,2мм-0,3мм (эхо-признаки конкремента);
-протоки расширены в дистальном отделе проксимальнее обнаруженных гиперэхогенных точек;
Этим пациентам поставлен диагноз: Сиалолитиаз. Наличие конкрементов в выводных протоках подъязычных слюнных желез.
Больным, которым диагностирован сиалолитиаз (слюнокаменная болезнь), проводили дополнительное исследование КТ (компьютерную томографию слюнных желез). Компьютерная томография в верификации слюнокаменной болезни высокоэффективна. Точность метода составляет более 97%, чувствительность 95,5% а специфичность достигает 100%. Это позволит нам определить точную локализацию конкрементов и подобрать наиболее эффективные методы лечения слюнокаменной болезни. [16,17]
Обследование проводили на Компьютерном тамографе TOMOSCAN-LA, имеющий прямой широкий веер излучения. время сканирования 2-5 сек в аксиальной проекции с шагом 5мм и толщиной среза 1,5-5мм).
Больных укладывали в положении «на спине». После получения топограммы проводили плановое исследование поднижнечелюстных слюнных желез. Для сканирования поднижнечелюстных слюнных желез использовали полуаксиальные срезы с краниальным наклоном генри -6 градусов для лучшей визуализации выводных протоков. Сканирование начинали с уровня подъязычной кости и заканчивали после достижения околоушных желез.[18,19]
При анализе полученных изображений мы использовали следующие сочетания имеющихся в арсенале КТ томографа программ:
- измерение линейных размеров слюнных желез и протоков при наличии патологических новообразований;
- увеличение (2-3 кратное) и усиление контуров изображения;
-сравнение исследуемого слоя в различных участках желез и протоков;
-многополостная реконструкция изображения;
-просмотр изображения в нелинейных окнах;
Нами был выбран оптимальный режим просмотра для максимальной детализации мягкотканых структур с использованием узкого «мягкотканого окна»: ширина окна 450 ед. Н и уровень в интервале от 200 до 300 ед.Н. Расширение окна на 1000 ед. Н использовали для определения воздушных пузырьков. Слюнокаменная болезнь наблюдалась нами у 17 пациентов. Камни определялись в протоках поднижнечелюстных слюнных желез. Размеры камней составили 0,4+0,03см. Плотность в диапазоне +785+51,5ед.Н. Мы не ставили перед собой задачи установить связь между размером и плотностью камней. Мы предположили, что это связано с различным содержанием солей кальция.
Выявленные КТ признаки калькулезного сиалоаденита (слюнокаменной болезни):
- подчелюстные железы увеличены (1>2);
- плотность желез повышена (+45+0,5 ед. Н);
- края желез ровные, контуры не четкие;
- структура желез однородная;
- в протоках обнаружена локализация камней;
- протоки расширены до 0,4+0,03см;
- в 6 случаях камни локализованы на выходе выводных протоков подчелюстных слюнных желез;
- в 11 случаях диагностировано от 1 до нескольких камней локализованных глубоко в протоках слюнных желез;
На основании результатов УЗИ и КТ исследования больным с диагнозом слюнокаменная болезнь было назначено лечение: 11 пациентам рекомендовано удаление камней хирургическим методом; 6 пациентам назначены консервативные методы лечения слюнокаменной болезни;
Консервативное лечение слюнокаменной болезни.
В процессе лечения слюнокаменной болезни лекарственными препаратами мы ставили следующие цели и задачи:
- снизить болевой синдром;
- купировать воспалительный процесс;
- усилить слюноотделение;
- провести терапию препаратами, разрушающими мелкие конкременты;[20,21]
Мы использовали следующие группы препаратов:
- нестероидные противовоспалительные препараты для уменьшения боли, снятия отека и воспаления;
- антибиотики для лечения бактериальной инфекции;
- слюногонные препараты;
- средства для вымывания камней из выводных протоков слюнных желез;
Проводили «провокационные пробы». Больным давали 8 капель 1% раствора пилокарапина гидрохлорида. Одновременно бужировали устье выводного протока слюнным зондом как можно большего диаметра и оставляли его в протоке в протоке на 30-40 минут. Затем зонд удаляли. В это время из расширенного устья протока выделялось большое количество секрета и вместе с ним выделялись маленькие камни. Проводили мануальную пальпацию (массаж) слюнных желез и протоков по направлению сзади наперед. Таким образом, конкременты, расположенные близко, либо в устье протоков, выдавливались наружу. После этих процедур больным назначали полоскание полости рта раствором Мирамистина. Этот препарат обладает широким спектром антимикробного действия, включая госпитальные штаммы, резистентные к антибиотикам. А также Мирамистин предотвращает инфицирование ран, активизирует процессы регенирации.[22,23]
Больным назначали нестероидный противовоспалительный препарат Ибупрофен. Он оказывает противовоспалительное действие, анальгезирующее и жаропонижающее. Механизм действия связан с угнетением активности основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Этим обусловлено противовоспалительное действие препарата. Анальгезирующее действие обусловлено как периферическим, так и центральным механизмом действия. Ибупрофен подавляет агрегацию тромбоцитов, снимает воспаление мягких тканей, оказывает болеутоляющий эффект при инфильтрационно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, аднексите, зубной и головной боли. Ибупрофен снимает лихорадку при инфекционно-воспалительных заболеваниях. Ибупрофен пациентам назначали по 400мг 3 раза в сутки после еды, в течении 2 недель. Назначали антибиотик Клиндамицин 150мг капсулы. Это линкозамид, обладает широким спектром действия, бактериостатик. Показан при инфекциях ЛОР-органов (фарингит, тонзиллит, синусит, отит), инфекциях кожи и мягких тканей (инфицированные раны, абсцессы, фурункулы, инфекции полости рта). Больные принимали Клиндамицин по 1 капсуле 150 мг 4 раза в сутки (каждые 6 часов) в течении 10 дней.
Всем больным проводили терапию Цистоном. Этот препарат регулирует кристалло-коллоидный баланс, повышает уровень элементов, которые ингибируют процесс образования камней (натрий, магний, калий). Воздействия на муцин, препарат способствует дезинтеграции камней и приводит к их деминерализации. Препятствует аккумуляции частиц вокруг ядра камня, что предотвращает его дальнейший рост.
Цистон назначали больным по 2 таблетки 2 раза в сутки в течении трех месяцев. Камни, которые были расположены на выходе из выводных протоков подчелюстных желез, благодаря проведенной терапии успешно вышли. [24,25]
Результаты. Консервативное лечение больных с диагностированными камнями на выходе из протоков слюнных желез дало хорошие результаты. Во всех остальных случаях рекомендовано хирургическое удаление камней.
Вывод. Метод УЗИ диагностики при обследовании больных со слюнокаменной болезнью не менее эффективен метода КТ исследования.
1. Пшеничный Н.Ф. Клиника, диагностика и лечение слюннокаменной болезни. М.: Медицина, 1999
2. Афанасьев В.В., Абдусаламов М.Р. Атлас заболеваний и повреждений слюнных желез. М.: Медицина, 2008.
3. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н. Справочник хирурга-стоматолога. М.: Медицина, 2008.
4. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. М.: Москва, 2009
5. Безруков В. М., Григоряни Л. А., Рабухина Е. А., Бадалян В. А. Амбулаторная хирургическая стоматология. Современный метод.
6. Клементов А.К. Слюннокаменная болезнь. М.: Медицина, 2002
7. Солнцев А.М., Колесов В.С. Хирургия слюнных желез. Киев: Здоровье, 2000.
8. Ромачева И.Ф., Юдин Л.А, Афанасьев В.В., Морозов А.Н. Заболевания и повреждения слюнных желез. М.: Медицина, 2001.
9. Афанасьев В.В. Абдусаламов М.Р., Мешков В.М. Брестовицкий С.М. Слюннокаменная болезнь: диагностика и лечение с использованием метода сиалолитотрипсии. М.: Медицина, 2003
10. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология, М.: Медицина, 2008
11. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи.- М.: Медицина, 1993. - 352 с.
12. Бажанов Н.Н. Стоматология. - М.: Медицина, 1990. - 336 с.2. Рыбаков А.И., Иванов В.С.
13. Дунаевский В.А. Хирургическая стоматология. - М.:Медицина, 1979. - 471 с.
14. Матина В.Н., Кораго А.А., Вероман В.Ю. Механизмы камнеобразования при слюннокаменной болезни (обзор литературы) // Стоматология. - 1993. - №1. - С. 73-74.
15. Павлов Б.Л., Шейнман В.Ю. Вопросы этиологии и патогенеза слюннокаменной болезни //Стоматология. - 1976. - №5. - С. 43-46.
16. Солнцев А.М., Колесов В.С., Колесова Н.А. Заболевания слюнных желез. - Киев: «Здоровья», 1991. - 310 с.
17. Угулава С.Н. Слюннокаменная болезнь. - Севастополь, 1960. - 135 с.
18. Худояров И. Слюннокаменная болезнь (Экспериментальное и клиническое исследование): Автореф. дисс.. канд. мед. наук. - Л., 1965. - 23 с.
19. Перцович Ю.В. Диагностическая значимость некоторых методов лучевой диагностики при оценке состояния больших слюнокаменных желез / Ю.В. Перцович // Галицкий врачебный вестник.-2010.-Т.17,№1.-С.138-141.
20. Расулов М.М. Рентгенодиагностика в стоматологии./ М.М. Расулов.- М.: Медкнига, 2007.-188с.
21. Выклюк М.В. Возможности ультразвукового исследования больших слюнных желез в дифференциальной диагностике сиалозов и синдрома Шегрена / В.М. Выклюк / Практические вопросы лучевой диагностики: матер. 2-й Российско-Армянской научно-практической конференции - Ереван , 2009. - С. 39-40.
22. Райан С. Анатомия человека при лучевых исследованиях / Райн С.-М.: МИА , 2003. -452 с.
23. Тимофеев А.А. Сиалографическая диагностика заболеваний слюнных желез / А.А. Тимофеев, И.Б. Киндрась // Современная стоматология. - 2008. - № 1. - С. 154-163.
24. Васильев А.Ю. Лучевая диагностика в стоматологии. / А.Ю. Васильев, Ю.И. Воробьев, В.П. Трубень. - М.: Медика, 2007. - 496 с.
25. Ядченко В.М. Органосохраняющая микрохирургия в лечении пациентов, страдающих слюнокаменной болезнью. Проблемы здоровья и экологии.201;30(4):95-8.
26. Табачнюк Н.В., Олейнык И.Ю. Методы диагностики при исследовании морфогенеза поднижнечелюстной слюной железы // Молодой ученый .-2015.-№11-С.721-723.
