Екатеринбург, Россия
сотрудник
Екатеринбург, Свердловская область, Россия
сотрудник с 01.09.2008 по настоящее время
Уральский государственный медицинский университет (кафедра терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний, Доцент кафедры)
Екатеринбург, Свердловская область, Россия
Качество жизни — неотъемлемая часть психофизиологического функционирования индивида в социуме. Ее параметры включают в себя и индивидуальное здоровье, и психологический статус, и уровень независимости, и социальные связи, и персональные убеждения, формируемые социумом и окружающей средой, а также способность личности функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни. Предмет. При оказании высокотехнологической стоматологической помощи врачи-стоматологи, проводя клиническое обследование пациента, чаще всего не учитывают психологическую готовность пациента к длительным стоматологическим вмешательствам, не уделяют должного внимания его психологическим особенностям. Актуальность настоящего исследования обусловлена недостаточной разработанностью медико-психологических проблем диагностики уровня качества жизни пациента и коррекции эмоциональных реакций, возникающих у пациентов при оказании сложной стоматологической помощи. Необходимость данного исследования диктовалась также клиническими потребностями врачей-стоматологов. Цель — изучить параметры качества жизни и отношение к стоматологическому лечению пациента при проведении сложного хирургического вмешательства. Методология. Проведено исследование с использованием метода наблюдения, анкетирования и интроспекции состояния ряда психических и психофизиологических функций пациента при оказании сложного стоматологического вмешательства. Результаты. Наши исследования показали, что медицинские работники при непосредственном контакте с пациентами должны владеть специальными навыками межличностного общения, предвидеть потенциальные риски, приводящие к снижению качества жизни пациента, определенным образом анализировать подобные риски и иметь возможность и способы решения возникающих вопросов к взаимному удовлетворению. Выводы. Для формирования критериев качества жизни у пациента врач- стоматолог должен использовать не только специальные медицинские навыки и технологии, но и коммуникативные навыки общения, навыки преодоления негативного взгляда на возникающие ситуации при проведении объемного, сложного стоматологического вмешательства.
качество жизни пациента, опросник WHOQOL-BREF, опросник SF-36, клиническая психология и консультирование, титановый шелк
Введение
Все медицинские вмешательства оказывают психофизиологическое воздействие, влияющее на качество жизни пациентов стоматологического профиля. Понятие «качество жизни» определено ВОЗ как «Восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и системе ценностей, в которых они живут, в соответствии с целями, ожиданиями, нормами и заботами. Качество жизни определяется физическими, социальными и эмоциональными факторами жизни человека, имеющими для него важное значение и на него влияющими. Качество жизни — это степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества» [1]. Исходя из данного определения, параметры качества жизни объединяют в себе не только персональное здоровье, психологический статус, уровень независимости и социальные связи, персональные убеждения в связи с окружающей средой [2], но и способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни [3].
Рассматривая параметры качества жизни отдельного человека, особое внимание следует уделять субъективной оценке человеком важных для него сторон жизни, связанных с оказанием медицинской помощи. В своей работе с пациентами мы понимаем под качеством жизни степень развития и удовлетворение человеком комплекса потребностей и интересов, соответствующих его жизненным ценностям [4]. Таким образом, по нашему мнению, уровень качества жизни является величиной не постоянной, зависящей не только от состояния психофизиологического здоровья индивида, уровня социального статуса пациента, но и от психологических особенностей самого пациента и врача [5].
Цель — изучить параметры качества жизни и отношение к стоматологическому лечению пациента при проведении сложного хирургического вмешательства.
Восприятие уровня качества жизни у каждого пациента свое. Врач-стоматолог должен знать, что оказание медицинской помощи может быть как положительным, так и отрицательным фактором, влияющим на уровень качества жизни пациента [6]. Проведение объемного стоматологического вмешательства не подготовленному психологически пациенту может сопровождаться выраженными побочными эффектами и возникновением ятрогенных осложнений, которые порой серьезнее, чем само заболевание. Даже при положительном исходе стоматологического вмешательства при недостаточном учете психологических факторов, влияющих на формирование качества жизни пациента, результат оказания медицинской помощи будет стремиться к нулю. Исходя из вышесказанного, врач на всех этапах медицинского обслуживания и лечения должен принимать активное участие в формировании критериев качества, повышающих качество жизни у конкретного пациента.
Материалы и методы исследования
В МАУ «СП № 12» с привлечением клинических психологов при планировании сложного стоматологического вмешательства, включающего восстановление биологического рельефа кости с помощью титанового шелка, нами проведен психологический анализ жалоб пациента, идущего на данную операцию, на основании анкетирования, тестирования и психотерапевтической беседы. Опираясь на предложенную нами ранее многоуровневую систему оказания стоматологической помощи населению, разработали индивидуальный план работы с пациентом, включающий в себя:
определение психологических особенностей пациента;
учет психологических особенностей врача;
клинические особенности заболевания;
особенности хирургического и ортопедического плана лечения;
социально-экономические факторы;
факторы, связанные с организацией медицинской помощи.
В своей работе мы применили «Краткий опросник ВОЗ для оценки качества жизни (WHOQOL-BREF)», состоящего из пунктов, позволяющих оценить физическое и психологическое здоровье, социальные отношения и окружающую среду пациента. Его применение обосновано тем, что Опросник измеряет качество жизни, связанное со здоровьем, он специально разработан таким образом, чтобы быть чувствительным к любым изменениям состояния здоровья индивида, и рекомендован для использования в крупных научных исследованиях или клинических испытаниях [7].
Одним из примеров формирования параметров качества жизни пациента при проведении сложного хирургического вмешательства в стоматологической практике является следующий клинический случай.
Пациент С., 45 лет, обратился в клинику с жалобами на отсутствие зубов на нижней челюсти, на затрудненное пережевывание пищи. После проведенного обследования и консультаций со смежными специалистами в рамках комплексного клинико-психологического подхода пациенту установлен диагноз «вторичная частичная адентия нижней челюсти - К08.1». Определен психотип пациента как устойчивый. В соответствии с данными психологического исследования разработан и согласован план комплексного стоматологического обследования и лечения, предусматривающий психологический, терапевтический, хирургический и ортопедический этапы. Пациенту разъяснены все этапы стоматологического лечения и длительность лечения. Обоснован выбор материала для планируемого лечения. Титановый шелк решили использовать, потому что дефект большой по высоте и длине и нужна была дополнительная фиксация костного материала (каркасная и барьерная функции шелка), он дает возможность закрыть полностью весь дефект без дополнительного моделирования, так как свободно расправляется по операционному полю и моделируется путем растяжения. Титановый шелк (сплав ВТ 1-00, Ti 99,9 %) является биологически инертным материалом и совместим с использованием различного рода костных материалов и мембран (аутокость, аллогенный материал, ксенографт). Дренажная структура шелка (особое плетение титановой нити) позволяет быстро восстанавливать кровоснабжение, не препятствуя прорастанию сосудов в тканях.
Проведено исследование параметров качества жизни пациента на момент первичного осмотра по опроснику SF-36, данные которого представлены в табл. 1.
Таблица 1
Результаты обследования параметров качества жизни по опроснику SF-36 у пациента на момент первичного осмотра
Table 1. Results of the patient’s life quality criteria examination as per the SF-36 questionnaire at presentation
При изучении компьютерной томографии (КТ) (рис.1) отмечен обширный дефект как по ширине, так и по высоте (ширина альвеолярного гребня 3,5 мм на всем протяжении дефекта). Расстояние до нижнего луночкового нерва 13-14 мм.
Рис.1. Рентгенологическая картина у пациента С., 45 лет
Fig.1. X-ray pattern of patient S., 45 years old
Хирургический этап включал следующие этапы:
аугментацию альвеолярного отростка методом направленной тканевой регенерации (НКР) при помощи титанового шелка;
через 6 месяцев установка имплантатов при помощи хирургического шаблона в области восстановленного участка кости (44, 45, 46, 47 зубы);
создание несъемного протеза (изготовление циркониевых коронок на 44, 45, 46, 47 зубы на винтовой фиксации).
Под инфильтрационной анестезией Sol.Ultracaini 5.1 ml 1:100000 проведен разрез по гребню альвеолярного отростка на протяжении всего дефекта, отслоен слизисто-надкостничный лоскут, подготовлено ложе под НКР (сделана кортикотомия тонкой фрезой) в области планируемой аугментации альвеолярного отростка по ширине, проведен забор аутокости с ретромолярной области при помощи костного скребка. Посередине альвеолярного отростка, отступив от гребня на 4-5 мм, установлены 2 титановых винта «Конмет» в качестве опорного элемента (тентовые винты). Аутокость, смешанная с аллоплантом и ксенографтом, уложена плотно вокруг винтов по всей ширине альвеолярного отростка. Титановым шелком перекрыта костная масса и при помощи титановых винтов была дополнительно закреплена по краям к кости. Поверх титанового шелка наложены резорбирумая мембрана BEGO и мембрана APRF, полученная из сгустка крови при помощи центрифуги (рис. 2). Созданы условия для проведения имплантации. Лоскут мобилизован. Рана ушита без натяжения непрерывным матрасным швом и дополнительно наложены П-образные швы Викрилом 5.0.
Рис. 2. Вид в полости рта и рентгенограмма пациента С., 45 лет, после этапа по аугментации альвеолярного отростка методом направленной тканевой регенерации (НКР) при помощи титанового шелка
Fig. 2. Oral cavity picture and X-ray pattern of patient S., 45 years old, after the stage of alveolar ridge augmentation by means of guided tissue regeneration (GTR) using titanium silk
Аппликация раны дентальной адгезивной пастой «Солкосерил», местно холод. Рекомендации пациенту: антибактериальная, противовоспалительная и обезболивающая терапия 7 дней, ежедневно антисептическая обработка полости рта раствором «Мирамистин» 0,01 %.
Через 3 дня после проведения оперативного вмешательства (рис. 3) при контрольном осмотре проведено повторное исследование параметров качества жизни пациента по опроснику SF-36 (табл. 2).
Рис. 3. Вид в полости рта пациента С., 45 лет, через три дня после операции
Fig. 3. Oral cavity picture of patient S., 45 years old, in three days after the surgery
Таблица 2
Результаты повторного исследования параметров качества жизни пациента С., 45 лет, по опроснику SF-36
Table 2. Results of the repeated life quality criteria examination of patient S., 45 years old, as per the SF-36 questionnaire
Отмечается значительное снижение параметров физического и психологического компонентов здоровья, что связано со сложным стоматологическим вмешательством и некоторыми психологическими особенностями самого пациента. Составлен и проведен ряд психологических интервенций, направленных на формирование компонентов качества жизни пациента. В ежедневном режиме средствами интерактивной связи отслеживалось и корректировалось психоэмоциональное состояние пациента. При очном осмотре через 9 дней (рис. 4а) отмечалось улучшение психоэмоционального состояния пациента. При снятии швов (рис. 4б) ― значительное улучшение психоэмоционального и физического здоровья и социальной адаптации. При контрольном осмотре через 3 месяца (рис. 4в) проведено повторное исследование параметров качества жизни пациента по опроснику SF-36 (табл. 3).
а б в
Рис. 4. Клиническая картина в полости рта на различных сроках после операции:
а ― через 9 дней; б ― после снятия швов; в ― через 3 месяца
Fig. 4. The oral cavity clinical presentation at various time points after the surgery:
а ― in 9 days; б ― after the suture release; в ― in 3 months
Таблица 3
Результаты опроса пациента С., 45 лет, через 3 месяца с помощью SF -36
Table 3. Results of the interview with patient S., 45 years old, in 3 months on the basis of the SF-36
Зафиксирован значительный рост по всем параметрам качества жизни пациента и объективным методам исследования состояния полости рта в области оперативного вмешательства (рис. 5, 6). При пальпации отмечены плотность костной ткани в зоне аугментации, отсутствие прорезывания и просвечивания титанового шелка, КТ показала, что костная ткань в зоне аугментации формируется хорошо, отличный костный рисунок, на поперечной проекции значительный прирост кости по горизонтали и вертикали.
Рис. 5. Фрагменты КТ-исследования костной ткани нижней челюсти через 3 месяца после операции
Fig. 5. Fragments of the lower jaw bone tissue CT examination in 3 months after the surgery
Рис. 6. Фрагмент рентгенограммы пациента С., 45 лет
Fig. 6. A fragment of the X-ray picture of patient S., 45 years old
Результаты и их обсуждение
Для достижения успеха при проведении сложного стоматологического лечения необходимо следовать объективным и субъективным целям, зафиксированным при составлении плана лечения врачом и пациентом, тем самым формируя уровень качества жизни пациента. Врачу-стоматологу необходимо своевременно оценивать параметры качества жизни пациента по опроснику SF-36 и влиять на его показатели для достижения оптимального результата стоматологического лечения. 
Рис. 7. Изменение компонентов здоровья пациентов при проведении хирургического вмешательства
Fig. 7. Dynamics of health components in patients subjected to surgical interference
Врач, оценивая объективные показатели проведенного лечения и возможность сохранения результата стоматологического вмешательства на длительное время, должен оценивать и физическое здоровье, так как любое стоматологическое изделие является биомеханической конструкцией (рис. 8).
Рис. 8. Изменение физического компонента здоровья пациентов при проведении хирургического вмешательства
Fig. 8. Dynamics of the physical health component in patients subjected to surgical interference
Пациенты решают, достигнуты ли субъективные цели, так как большинство из них обращаются за лечением по эстетическим причинам, для повышения уверенности в себе. Одним из основных психологических критериев сохранения качества жизни при проведении и по окончании длительного стоматологического лечения пациентов является поднятие самооценки, улучшение психофизиологического состояния, повышение степени уверенности в себе и успешное решение социальных вопросов (рис. 9).
Рис. 9. Изменение психологического компонента здоровья пациентов при проведении хирургического
Fig. 9. Dynamics of the mental health component in patients subjected to surgical interference вмешательства
Выводы
За последние годы изменился подход к определению понятия «качество жизни» при оказании медицинской помощи, что является показателем стремления к развитию целостного взгляда на индивида в медицине и психологии. Мы считаем, что отношение пациента к сложному стоматологическому вмешательству представляет собой важный уровень системы отношений пациента в социальной ситуации реабилитации после сложного стоматологического хирургического вмешательства.
При проведении исследования мы установили, что в ситуации после сложного стоматологического вмешательства изменяются не только соматическое, но и психическое состояние человека. При этом своеобразие реагирования на свое состояние отражается в изменении поведения, которое, в свою очередь, способствует смене характера взаимоотношений с окружающим миром (рис. 10).
Рис. 10. Сводные показатели по параметрам качества жизни пациента С., 45 лет
Fig. 10. Summary indicators of the life quality criteria of patient S., 45 years old
Наши исследования показали, что медицинские работники при непосредственном контакте с пациентами должны владеть специальными навыками межличностного общения, предвидеть потенциальные риски, приводящие к снижению качества жизни пациента, определенным образом анализировать подобные риски и иметь возможность и способы решения возникающих вопросов к взаимному удовлетворению. Для формирования критериев качества жизни у пациента медицинский профессионал должен использовать не только специальные медицинские навыки и технологии, но и коммуникативные навыки общения, навыки преодоления негативного взгляда на возникающие ситуации при проведении объемного, сложного стоматологического вмешательства.
1. Новик, А. А. Оценка качества жизни больного в медицине / А. А. Новк, С. А. Матвеев, Т. И. Ионова // Клин, мед. - 2000. Т. 78, № 12. - С. 34-36.
2. Ильин, Е. П. Психология индивидуальных различий / Е. П. Ильин. - Санкт-Петербург : Питер, 2004. - 701 с.
3. Baker, F. Quality of life in the evaluation of community support systems / F. Baker, J.Intagliata // Evaluat. Progr. Plann. - 1982. - Vol. 5. - P. 69-79.
4. Конечный, Р. Психология в медицине / Р. Конечный, М. Богухал. - Москва : Изд-во : Прага: Авиценум, 1974. - 405 с.
5. Косырев, В. Н. Психологическая модель диагностической компетентности врача. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России : электрон. науч. журн. - 2011. - № 1. URL: http:// medpsy.ru.
6. The WHOQOL Group. What Quality of Life // World Health Forum. - 1996. - Vol. 17. - P. 354-356.
7. Прядеин, В. П. Психология страха : монография / В. П. Пряден, А. Ф. Чернавский. - М-во образования и науки Рос. Федерации, Урал. Федерал. Ун-т. ; Екатеринбург : Изд-во Урал. Ун-та, 2018. - 216 с.
8. Эмпирическое исследование стрессоустойчивости в условиях стоматологического муниципального учреждения / А. Ф. Чернавский, И. А. Петров, А. С. Гаврилова, М. А. Чернавский // Проблемы стоматологии. - 2016. - Т. 12, № 3. - С. 107-112.
9. Чернавский, А. Ф. Формирование психологической устойчивости врачей стоматолога МАУ «СП № 12» при оказании медицинских услуг / А. Ф. Чернавский, И. А. Петров, О. Е. Белова // Проблемы стоматологии. - 2016. - Т. 12, № 2. - С. 116-124.
10. Журавлева, А. Е. Структурная модель качества жизни современных подростков и юношей / А. Е.Журавлева // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика : электрон. науч. журн. - 2015. - № 1 (7) [Электронный ресурс]. - URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: 30.08.2018).
11. Соколова, А. С. «Профессионально важные качества» и «Профессиональная компетентность» как детерминанты профессиональной успешности / А. С. Соколова // Среднее профессиональное образование. - 2010. - № 7. - С. 47-49.
12. Чернавский, А. Ф. Комплексный клинико-психологический подход при длительном стоматологическом лечении в МАУ «СП № 12» / А. Ф. Чернавский // Проблемы стоматологии. - 2018. - Т. 14, № 1. - С.117-121.
13. Стахнева, И. Ю. Психологическая устойчивость личности к стрессогенным факторам [Электронный ресурс] / И. Ю. Стахнева. - Режим доступа : http://www.edit.muh.ru/content/mag/trudy/11_2009/09.pdf. (дата обращения: 09.01.2018)
14. Проценко, А. С. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЧЕРЕЗ КРИТЕРИЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ / А. С. Проценко, Р. Э. Абишев // Современная медицина : актуальные вопросы: сб. ст. по матер. V междунар. науч.-практ. конф. - Новосибирск : СибАК, 2012.
15. Шадриков, В. Д. Новая модель специалиста: инновационная подготовка и компетентностный подход / В. Д. Шадриков // Высшее образование сегодня. - 2004. - № 8. - С. 26-31.
16. Маркова, А. К. Психология профессионализма / А. К. Маркова. - Москва, 1996. - 34 с.
17. Зараковский, Г. М. Качество жизни населения России / Г. М. Зараковский. - Москва : Смысл, 2009. - 320 с.
18. Терентьев, И. А. Необходимость психологического сопровождения профессионально-личностного развития врача / И. А. Терентьев // Известия Южного федерального университета. Технические науки. - 2006. - № 14. - С. 158-162.
19. Мироедов, А. А. Качество жизни в современных оценках экономического роста и социального прогресса / А. А. Мироедов // Вопросы статистики. - 2012. - № 2. - С. 44-49.
20. Новик, А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А. А. Новик, Т. И. Ионова ; под ред. Академика РАМН Ю. Л. Шевченко. - 2-е изд. - Москва : Олма Медиа Групп, 2007. - 320 с.
21. Ковынёва, O. A. Структура качества жизни и факторы его повышения / О. А. Ковынёва // Экономика здравоохранения. - № 8. - 2006. - С. 48-51.
22. Лига, М. Б. Качество жизни как основа социальной безопасности : монография / М. Б. Лига ; под ред. М. В. Константинова. - Москва : Гардарики, 2006. - 223 с.
23. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide / J. E. Ware, K. K. Snow, M. Kosinski [et al.] // The Health Institute, New England Medical Center. - Boston, Mass. - 1993.
24. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? // Wid. Hth. Forum. - 1996. - Vol. 1. - P. 29.
25. Психология здоровья : учебник для вузов / под ред. Г С. Никифорова. - Санкт-Петербург : Питер, 2006. - 607 с.
