сотрудник
Челябинск, Челябинская область, Россия
Челябинск, Челябинская область, Россия
Предмет ― обтуратор для разделения полости рта от полости носа, гайморовых полостей, послеоперационных дефектов челюстных костей. Цель ― провести стоматологическую реабилитацию пациента с приобретенным дефектом нижней челюсти с использованием обтуратора. Методология. Хирургическое лечение в челюстно-лицевой области зачастую не обходится без возникновения дефектов челюстных костей. Устранение возникающих деформаций, безусловно, возможно как хирургическими методиками, так и ортопедическими конструкциями. Целью ортопедического сопровождения при хирургических вмешательствах может быть как разделение полости рта от полостей носа, гайморовой пазухи, так и временное закрытие образовавшихся дефектов и восстановление функций дыхания, речи и питания. Для написания этой статьи мы использовали опыт изготовления различных обтуратов для более 50 пациентов, нуждающихся в ортопедической реабилитации, в честности, в изготовлении конструкций обтурирующих протезов, в момент и после перенесенных хирургических и комбинированных методов лечения новообразований челюстных костей. Все они находятся на разных стадиях реабилитации. Результаты. На примере клинического случая показан возможный ортопедический способ закрытия временного дефекта нижней челюсти с помощью обтурирующего протеза, адаптируемого в полости рта. Он имеет малые размеры, может самостоятельно устанавливаться и извлекаться пациентом для гигиенического ухода, не влияет на дикцию и артикуляцию, помогает избежать тампонады послеоперационного дефекта, а также нормализовать прием пищи. Выводы. В результате проведенного ортопедического лечения установлена эффективность обтурирующего протеза, даны практические рекомендации по клиническому использованию и способам его изготовления.
Ортопедическая стоматология, обтуратор, хирургическая стоматология, дефекты челюстных костей, челюстно-лицевая ортопедия, съемный протез
Введение
Обтюра́тор (фр. obturateur от лат. obturo — закрываю) — механическое устройство, служащее для перекрытия потока [3, 4, 24]. Данное понятие используется во многих областях: в оптике (перекрывание потока света или иного излучения в оптических приборах), киносъемочной и кинопроекционной аппаратурах, ракетной технике (в стартовом комплексе некоторых образцов, предназначенном для выталкивания ракеты из шахты), медицине и, в частности, стоматологии. Обтураторами принято считать протезы и приспособления, служащие для закрытия или «закупорки» неестественных отверстий в стенках полости рта [5, 12, 13, 16].
Дефекты челюстных костей и тканей полости рта наиболее часто возникают после хирургического лечения опухолей орофарингеальной зоны, однако могут иметь травматический, врожденный и медикаментозный факторы возникновения [9, 11, 15].
Впервые об обтураторах заговорили еще в 16 веке, когда военный хирург Амбруаз Паре предложил закрывать сообщающиеся дефекты между носовой полостью и полостью рта путем крампонного соединения двух золотых клипс [10, 14]. Одна располагалась со стороны полости носа, а другая ― со стороны полости рта. Предложенная методика позволяла наладить раненым питание и прием жидкостей [22, 24].
В настоящее время современная хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия продвинулись далеко вперед, а существующие хирургические методики закрытия дефектов полости рта стали несомненно более эффективными [6, 8, 23]. Однако и сейчас ортопедические обтураторы применяются и как самостоятельный метод лечения (реабилитации), и как компонент, поддерживающий и сопровождающий хирургическое лечение дефектов челюстно-лицевой области [2, 18, 19]. В современной литературе методикам ортопедической поддержки при хирургическом лечении челюстно-лицевой области уделяется недостаточно внимания при достаточно обширном спектре возможностей [1, 7, 20, 21], одна из которой ― это изготовление различных обтурирующих протезов для закрытия сообщений между ротовой полостью и полостью носа, ротовой полостью и гайморовой пазухой, дефектов челюстных костей [17, 25]. В данном клиническом случае хочется рассмотреть второй аспект применения обтураторов.
Цель ― провести стоматологическую реабилитацию пациента с приобретенным дефектом нижней челюсти с использованием обтуратора.
Материалы и методы
В настоящее время мы наблюдаем уже более 50 пациентов, нуждающихся в ортопедической реабилитации и, в частности, изготовлении различных конструкций обтурирующих протезов в момент и после перенесенных хирургических и комбинированных методов лечения новообразований челюстных костей. Все они находятся на разных стадиях реабилитации.
Клинический пример. Пациент Д., 1981 г. рождения, был направлен для изготовления обтуратора для закрытия дефекта нижней челюсти, возникшего в результате проведения диагностической хирургической операции в области зуба 4.8 (рис. 1). Объективно на нижней челюсти в области зуба 4.8 наблюдался дефект костной слизистой оболочки и костной ткани нижней челюсти, затампонированной марлевой турундой. Тампонаду пациент проводил самостоятельно, каждое утро, для возможности приема пищи. После удаления марлевой турунды визуально в области зуба 4.8 определялась щелевидная полость диаметром до 2,5 см. Для уточнения расположения дефекта пациенту была проведена конусно-лучевая компьютерная томография (рис. 2, 3). Компьютерное моделирование и 3Д-реконструирование позволили также проанализировать возможность расположения обтурирующей части и удерживающих элементов (рис. 4).
 |
 |
|
Рис. 1. Дефект нижней челюсти в области зуба 4.8 Fig. 1. Defect of the lower jaw in area 4.8 |
Рис. 2. Компьютерная томография, сагитальный срез слоя в области зуба 4.8 для уточнения объема и положения дефекта Fig. 1. Defect of the lower jaw in area 4.8 |
 |
 |
|
Рис. 3. Компьютерная томография, вертикальный срез слоя в области зуба 4.8 для уточнения объема и положения дефекта Fig. 3. A computer tomography, a vertical cut of a layer in area 4.8 for specification of volume and position of defect
|
Рис. 4. Компьютерная томография, объемное моделирование в области зуба 4.8 для уточнения объема, положения дефекта и удерживающих элементов обтуратора Fig. 4. A computer tomography, Volume modeling in area 4.8 for specification of volume and position of defect, and the holding obturator elements |
 |
 |
|
Рис. 5. Обтуратор, изготовленный для закрытия дефекта в области зуба 4.8 Fig. 5. The obturator made for closing of defect in area 4.8
|
Рис. 6. Изготовленный обтуратор установлен в полость рта. Получена изоляция дефекта нижней челюсти от полости рта Fig. 6. The made obturator is installed in an oral cavity. Isolation of defect of the lower jaw is received from an oral cavity
|
Основываясь на расположении и характере дефекта и принимая во внимание особенности использования обтуратора, был выбран способ изготовления обтуратора по типу малого седловидного протеза (рис. 5). В качестве удерживающего элемента использовался литой двуплечный удерживающий кламмер. Обтурирующая часть представляла собой пластмассовый обтуратор на каркасе литой металлической решетки, для предотвращения травмирования краев дефекта при многократном использовании обтурирующая часть так же покрыта мягким базисом. При установке в полость рта обтуратор надежно разделяет ротовую полость и дефект (рис. 6), позволяя восстановить функцию питания в полном объеме до завершения запланированного хирургического лечения.
Результаты
Использование ортопедических методик во время хирургического лечения обосновано в некоторых случаях необходимостью отделения ротовой полости от области хирургического вмешательства, восстановления функций дыхания и питания, а также может способствовать формированию контура мягких тканей.
Выводы. Обтурирующие протезы могут успешно использоваться не только в случаях больших хирургических резекций, для разобщения полости рта от гайморовых пазух или полости носа, но также и при небольших хирургических вмешательствах, носящих в том числе и диагностический характер. Данные ортопедические конструкции надежно изолируют полость рта от полости оперативного вмешательства, легки в применении, гигиеничные. Обтурирующие протезы самостоятельно используются пациентом (вводятся и выводятся из полости рта пациентом без помощи врача). Использование обтураторов на этапах сопровождения хирургического лечения заболеваний челюстно-лицевой области позволяет избежать необходимости ежедневной тампонады операционного дефекта, а также в кратчайшие сроки восстановить пациентам привычный прием пищи. Результаты других клинических случаев будут опубликованы в следующих статьях.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1. Вагнер, В. Д. «Амбулаторно-поликлиническая онкостоматология» / В. Д. Вагнер, П. И. Ивасенко, Д. И. Демин. - Москва : «Медицинская книга», 2002.
2. Вагнер, В. Д. «Онкологическая настороженность в практике врача-стоматолога» / В. Д. Вагнер, П. И. Ивасенко, И. В. Анисимова. - Москва : Медицинская книга, 2010.
3. Евграфова, О. Л. Диагностика онкологических заболеваний челюстно-лицевой области / О. Л. Евграфова, Н. Е. Пермякова, С. В. Игнатьева. - Министерство здравоохранения Удмуртской республики, 2012.
4. Железный, С. П. Ортопедическая реабилитация больных на дентальных имплантатах при костной пластике челюстей : автореферат дис. д-ра мед. наук / Железный С. П. - Омск, 2009.
5. Зицманн, Н. Стоматологическая реабилитация с помощью дентальных имплантантов / Н. Зицманн, П. Шерер. - Москва : Азбука, 2005. - 135 с.
6. Лечение больных с дефектами челюстных костей / Ф. И. Кислых, Г. И. Рогожников, М. Д. Кацнельсон, Н. Б. Асташна, В. В. Комлев. - Москва : Медицинская книга ; Нижний Новгород : Издательство НГМА, 2007.
7. Кипарисов, Ю. С. Оценка состояния полости рта у пациентов с новообразованиями орофарингеальной зоны / Ю. С. Кипарисов, Д. Г. Кипарисова, Н. С. Нуриева // Проблемы стоматологии. - 2016. - Т. 12, № 3. - С. 52-57.
8. Кипарисов, Ю. С. Стоматологическая реабилитация пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти с применением дентальных мини-имплантатов. Клинический пример / Ю. С. Кипарисов, Д. Г. Кипарисова, Н. С. Нуриева // Сборник публикаций научного журнала «Chronos» по материалам VI международной научно-практической конференции. 1 часть. «Вопросы современной науки: проблемы, тенденции и перспективы». - Москва, 2016. - С. 8-11.
9. Пачес, А. И. Опухоли головы и шеи / А. И. Пачес. - Москва : Медицина, 2000. - 478 с.
10. Персин, Л. С. Стоматология детского возраста / Л. С. Персин, В. М. Елизарова, С. В. Дьякова. - Изд. 5-е, перераб. и доп. - Москва : ОАО Издательство «Медицина», 2006. - 640 с.
11. Привалов, А. В. Профилактика и лечение осложнений комбинированного лечения / А. В. Привалов, А. В. Важенин, Е. А. Надвикова // Иероглиф. - 2003. - Т. 6, № 22. - С. 71-75.
12. Трезубов, В. Н. Ортопедическая стоматология : учебник / В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков, Л. М. Мишнев. - Санкт-Петербург : Фолиант, 2002. - 480 с.
13. Уингроув, С. Профессиональная гигиена в области имплантатов и лечение периимплантитов / С. Уингроув. - Москва : ООО «Таркомм», 2014.
14. Хирургическая стоматология : учебник / под ред. Т. Г. Робустовой. - Москва : Медицина, 2003. - 504 с.
15. Непосредственные результаты комбинированных реконструктивно-пластических операций при лечении местнораспространенных злокачественных опухолей челюстно-лицевой зоны / В. И. Чиссов, И. В. Решетов, С. А. Кравцов [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2001. - № 1. - С. 10-17.
16. Dobratz, E. J. Cheek defects / E. J. Dobratz, P. A. Hilger // Facial Plast Surg Clin North Am. - 2009. - № 17 (3). - С. 455-467.
17. Herodin, F. Cytokine-based treatment of accidentally irradiated victims and new approaches / F. Herodin // Experim. Hematol. - 2005.
18. Heinemann, F. Mini implants: a useful complement to conventional implants / F. Heinemann, T. Mundt, C. Bourauel. - 2013. URL : http://www.dental-tribune.com/htdocs/uploads/printarchive/editions/ceeb07ab2143fe284e85756d79eeebee_14-19.pdf.
19. Joyce, M. The care and maintenance of dental implants / M. Joyce // Journal Article. - 2013. - Vol. 9, Iss. 3. - P. 138-142.
20. Therapy of peri-implantitis: a systematic review / S. Kotsovilis, I. K. Karoussis, M. Trinti, I. Fourmousis // J. Clin. Periodontal. - 2008. - Vol. 35. - P. 621-629.
21. Kracher, C. M. Oral health maintenance dental implants / C. M. Kracher, W. S. Smith // J. Dent. Assist. - 2010. - Vol. 79 (2). - P. 27-35.
22. The temporal fasciocutaneous island flap for oncologic oral and facial reconstruction / R. Lopez, C. Dekeister, Z. Sleiman [et al.] // J. Oral. Maxillofac. Surg. - 2003. - Vol. 61, № 10. - P. 1150-1155.
23. A 1-year prospective cohort study on mandibular overdentures retained by mini dental implants / M. Scepanovic, J. L. Calvo-Guirado, A. Markovic, R. Delgardo-Ruix, A. Todorovic, B. Milicic, T.Misic // Eur J Oral Implantol. - 2012. - № 5(4). - P. 367-379.
24. Guidance for the maintenance care of dental implants: clinical review / S. Todoscan, S. Lavigne, J. Kelekis, A. Cholakis // Journal Can. Dent. Assoc. - 2012. - Vol. 78. - P. 107.
25. Prosthetic rehabilitation of a patient with mandibular resection prosthesis using mini dental implants (MDIs). Сase report / D. Vojvodić, A. Celebić, K. Mehulić, D. Zabarović // Coll Antropol. - 2012. - Vol. 36(1). - P. 307-311.
