Киров, Кировская область, Россия
с 01.01.1992 по настоящее время
Екатеринбург, Свердловская область, Россия
Киров, Кировская область, Россия
Киров, Кировская область, Россия
Киров, Кировская область, Россия
ГРНТИ 76.29 Клиническая медицина
Предмет. Съемные зубные протезы оказывают негативное воздействие на опорные ткани, биохимические показатели и состав микрофлоры полости рта, секреторную деятельность слюнных желез и другие процессы челюстно-лицевой области и организма в целом. Одним из методов, который можно использовать при лечении и профилактике протезных стоматитов является бальнеотерапия. В статье с помощью клинических, биохимических, микробиологических и гистологических методов изучена эффективность применения минеральной воды «Фатеевская» у пациентов, пользующихся съемными ортопедическими конструкциями. Целью нашего исследования явилась оценка эффективности процедур малой бальнеотерапии с использованием минеральной воды «Фатеевская» у пациентов со съемными зубными протезами. Методология.Обследовано 158 пациентов пожилого и старческого возраста, пользующихся съемными протезами. Всем пациентам на начальном этапе проведена коррекция съемных протезов. Из числа обследуемых выделена опытная группа (78 человек), которым проведен двухнедельный курс малой бальнеотерапии минеральной водой «Фатеевская» и группа сравнения (80 человек). До и после проведения курса малой бальнеотерапии оценено клиническое состояние ротовой полости, изучены изменения структурных элементов слизистой оболочки протезного ложа, скорость секреции слюны, изменение состава и свойств ротовой жидкости, микробиоценоз ротовой полости. Результаты. Исследования биохимических параметров показали, что в обеих группах отмечалось увеличение pH слюны, снижение содержания общего белка, глюкозы и активности ряда ферментов, что можно объяснить снижением стрессовой реакции на ношение протеза, нормализацией функционирования слюнных желез, снижением интенсивности воспалительного процесса, о чем также свидетельствуют результаты гистологического исследовании. Результаты микробиологических посевов до и после проведения процедур малой бальнеотерапии свидетельствуют о нормализации биоценоза полости рта. При этом положительные изменения исследуемых параметров имели существенно большие, статистически подтвержденные значения у пациентов проходивших курс малой бальнеотерапии минеральной водой. Выводы. Результаты проведенного комплексного исследования позволяют рекомендовать минеральную воду «Фатеевская» для курса малой бальнеотерапии в стоматологической практике.
бальнеотерапия, минеральная вода, клинические показатели, лабораторные показатели
Пятая часть населения России – это жители пенсионного возраста (по данным Центра демографии 2003 г). В настоящее время доля лиц пожилого и старческого возраста в нашей стране возросла до 25-30 %. И ожидается, что к 2050 г. число людей старше 60 лет удвоится и превысит 50 %. [1]. В этой связи важным вопросом является сохранение здоровья, в том числе и стоматологического, у пожилых. В геронтостоматологии[2, 3] одной из наиболее часто встречающейся патологией является частичное или полное отсутствие зубов [4-7]. Адентию дажерассматривают как фактор риска преждевременного старения[8].
Несмотря на то, что одним из самых оптимальных методов лечения данной патологии является дентальная имплантация [9-11], по множеству причин съемное протезирование продолжает оставаться достаточно популярным и эффективным [12, 13]. Кроме того, существует так называемое «условно-съемное» протезирование, так или иначе заканчивающееся изготовлением и наложением съемного протеза, опирающегося на дентальные имплантаты [14]. Съемные зубные протезы являются комбинированными раздражителями [15], оказывающими негативное воздействие на опорные ткани [16], биохимические показатели и состав микрофлоры полости рта [17], секреторную деятельность слюнных желез [18,19] и другие процессы челюстно-лицевой области и организма в целом. При выборе средств и методов нормализации нарушения состояния необходимо помнить, что стоматологическое здоровье людей пожилого возраста характеризуется рядом факторов риска [20], ухудшается прогноз, затягиваются сроки выздоровления, неэффективными оказываются общепринятые схемы лечения, снижается качество жизни[21].В наши дни все больший интерес вызывает изучение эффективности альтернативных средств и методов диагностики, профилактики и лечения [22]. В стоматологической практике с этой целью широко применяется бальнеотерапия [23]. Все это в комплексе делает актуальной проблему изучения эффективности применения бальнеотерапевтических средств у лиц пожилого возраста, пользующихся съемными протезами.
Целью нашего исследования оценка эффективности процедур малой бальнеотерапии с использованием минеральной воды «Фатеевская» у пациентов со съемными зубными протезами.
Для достижения поставленной цели решались задачи комплексного изучения клинических, биохимических, микробиологических и гистологических параметров состояния ротовой полости в зависимости от проведения процедур малой бальнеотерапии минеральной водой «Фатеевская».
Материал и методы исследования.
Когортноепроспективное исследование включало группы наблюдения и контроля. Пациенты были проинформированы о целях предстоящего исследования. Всего осмотрено 300 человек пожилого (60-74 лет) и старческого (75-89 лет) возраста (классификация ВОЗ и МОТ). У 100% обследуемых выявлены дефекты целостности зубных рядов большой протяженности, являющиеся показанием для восстановления съемными протезами. Более половины из них – 158 человек (52,7%) (средний возраст 69 лет) на момент исследования имели съемные протезы различных конструкций от 2-х до 4-х лет. В ходе обследования у всех пациентов выявлены жалобы на дискомфорт и боль различного генеза при пользовании протезом. Обследуемые в опытной группе (78 пациентов) в течение двух недель проводили процедуры малой бальнеотерапии в виде ротовых ванночек 2-3 раза в день с использованием минеральной воды «Фатеевская» хлоридно-натриевого (магниево-натриевого) состава с общей минерализацией 50–60 г/дм3 в разведении пресной водой 1:5 до конечной концентрации 10–12 г/л. (санитарно-эпидемиологическое заключение № 77 ФЦ.12.918.П.000109.02.05, от 18.02.2005 г., которое подтверждает соответствие государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам). Группу сравнения составили 80 человек, которым для полоскания предложен раствор поваренной соли в кипяченой воде. Данные для анализа были собраны до и после 2-х недельного проведения процедур.
Оценку терапевтического эффекта процедур малой бальнеотерапии проводили по следующим клиническим параметрам: состояние тканей пародонта оценивали по величине пародонтального индекса РМА (Parma, 1960)[24, 25]; оценка состояния твердых тканей зубов проводилась на основании теста эмалевой резистентности (ТЭР) (Окушко В.Р., 1984) [26]; гигиеническое состояние полости рта оценивали по величине гигиенических индексов - скорости формирования мягкого зубного налета (Аксельссон PFRI (1987 г.) [27] и индексу Грин-Вермильона [28]. Скорость секреции нестимулированной слюны определялась согласно методике, рекомендованной ВОЗ. Для этого пациент не менее, чем через час после приема пищи сплевывал слюну в градуированную пробирку в течении 10 мин. Затем общее количество ротовой жидкости делилось на 10 и выражалось в мл/мин.
Объектом биохимического исследования являлась нестимулированная ротовая жидкость, полученная путем сплевывания (в количестве 2 мл). Ротовая жидкость собиралась в чистые пробирки и центрифугировалась в течение 15 минут. Биохимические исследования проводились в надосадочной жидкости и включали в себя измерение рН, определение содержания общего белка (ОБ), глюкозы, активности ферментов: кислой фосфатазы (КФ) (К.Ф. 3.1.3.2), щелочной фосфатазы (ЩФ) (К.Ф. 3.1.3.1), каталазы (К.Ф. 1.11.1.6) и альфа-амилазы (К.Ф. 3.2.1.1) [29, 30].
В микробиологическое исследование включены культуры следующих микроорганизмов: Staphylococcusaureus, Staphylococcusepidermidis, Enterococcussp., Escherichiacoli, Klebsiellasp., Bacteroidessp., Fusobacterinmsp., Candidasp., Campylobactersp., Peptostreptococcussp., Streptococcuspyogenes, Clostridiumspp., Bifidobacteriumspp. Из исследуемого материала готовили ряд десятикратных разведений (10-1… 10-11), высевали на специальные питательные среды: желточно-солевой агар (ЖСА), кровяной агар, среду ЭНДО, Сабуро, Блаурокка, АнаэроАгар. Для культивирования анаэробных бактерий применяли газогенераторные пакеты GasPak (HiMedia, Индия) в микроанаэростате. Инкубировали при температуре 37○С в течение 24 – 48 часов с последующей идентификацией с использованием биохимических пластин CandidaTest21, AnaeroTest23 (PLIVA- LACHEMA, Чехия).
Гистологическое исследование было проведено на основе биоптатов, полученных у 15 пациентов при экстракции зубов и коррекции альвеолярного отростка по санационным показаниям. Полученные биоптаты подвергались обработке спиртами и заливке в парафин, для морфологического исследования гистологических препаратов использовалась система анализа изображений, состоящая из микроскоп Nikoneclipse 50i с камерой Nikon DIGITAL SIGHT DS- Fi1,процессор Tissue- Tek VIP 5 Junior, аппарат окраски Tissue-Tek DRS 2000.
Статистическая обработка включала методы описательной и аналитической статистики. Оценка характера распределения изучаемых признаков выполнена с помощью критерия Шапиро-Вилк. Проверка характера распределения показала, что количественные данные имеют распределение близкое к нормальному, что позволило применить параметрические методы статистического анализа. Количественные признаки представлены в средней арифметической, средним квадратичным отклонением (M±σ), ошибкой репрезентативности средней (M±σ), а также 95% доверительными интервалами (CI 95%) выборочных средних. Оценка статистической значимости различий, связанных количественных данных выполнена с помощью парного критерия Стьюдента, оценка статистической значимости выборочных средних арифметических выполнена с помощью критерия Стьюдента для несвязанных выборок. В качестве критического уровня статистической значимости различий (p) выбрано значение р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Результаты клинических исследований представлены в таблице 1.
Таблица 1
Клинические показатели обследуемых лиц до и после проведенного лечения
Table 1
Clinical indicators of patients before and after the treatment
|
Показатель
|
Группа CI 95% |
p |
||
|
Опытная |
Сравнения |
|||
|
Скорость слюноотделения, мл/мин |
До |
0,21 - 0,24 |
0,16 – 0,24 |
0,05 |
|
После |
0,36 – 0,38 |
0,29 – 0,35 |
0,004 |
|
|
Кислотоустойчивость, % |
До |
44,64 – 48,87 |
43,45 – 52,05 |
0,48 |
|
После |
31,41 – 34,38 |
33,39 – 40,86 |
<0,001 |
|
|
РМА, % |
До |
42,36 – 49,76 |
37,78 – 53,22 |
0,85 |
|
После |
16,37 – 22,99 |
33,35 – 46,65 |
<0,001 |
|
|
Индекс скорости образования мягкого зубного налета, % |
До |
35,70 – 41,24 |
29,65 – 41,97 |
0,17 |
|
После
|
11,82 – 14,88
|
20,11 – 33,39 |
<0,001 |
|
До начала исследования статистически значимых отличий между группами установлено не было. В ходе исследования установлена положительная динамика показателей в обеих группах, а именно, повышение устойчивости зубов к кариесу и увеличение скорости слюнообразования, снижение индекса воспаления РМА по сравнению с исходным и улучшение уровня гигиены по обоим показателям, что свидетельствует об адаптационных процессах к наличию протезов. В тоже время, следует отметить значительно лучшую, статистически подтверждаемую динамику исследуемых показателей у пациентов опытной группы, что свидетельствует об эффективности проводимой бальнеотерапии.
Результаты клинических исследований подтверждаются результатами исследования биохимических показателей ротовой жидкости, представленными в таблице 2.
Таблица 2
Биохимические параметры ротовой жидкости до и после проведенного лечения
Table 2
Biochemical parameters of saliva of saliva before and after the treatment
|
Показатель |
Группа CI95% |
p |
||
|
Опытная |
Сравнения |
|||
|
pH, ед |
До |
6,04 - 6,45 |
6,18 - 6,47 |
0,52 |
|
После |
6,92 - 7,20 |
6,62 - 6,78 |
0,000012 |
|
|
ОБ, г/л |
До |
1,64 -1,95 |
1,72 - 1,79 |
0,62 |
|
После |
0,92 - 1,09 |
1,32 - 1,57 |
0,000001 |
|
|
Глюкоза, мкмоль/л |
До |
80,59 - 83,91 |
76,61 - 85,44 |
0,61 |
|
После |
70,61 - 74,85 |
78,13 - 87,65 |
0,00017 |
|
|
ЩФ, нмоль/(с • л) |
До |
39,16 - 45,59 |
37,59 - 43,72 |
0,44 |
|
После |
32,26 - 39,69 |
75,55 - 82,50 |
0,000001 |
|
|
КФ (общая), нмоль/(с • л) |
До |
1810,9-1864,1 |
1805,6 -1839,6 |
0,35 |
|
После |
217,7 - 268,6 |
291,7 - 303,9 |
0,00004 |
|
|
Альфа-амилаза, г/(ч • л) |
До |
687,7 - 722,2 |
696,3 - 731,6 |
0,47 |
|
После |
620,7 - 708,4 |
721,5 - 761,1 |
0,0016 |
|
|
Каталаза, ммоль/мл/мин |
До |
0,034 - 0,041 |
0,034 - 0,038 |
0,47 |
|
После |
0,026 - 0,031 |
0,032 - 0,038 |
0,00043 |
|
При сравнении между группами средних биохимических показателей, в опытной группе, после проведения курса лечения отмечаются статистически значимые различия по всем исследуемым параметрам. Показатель pH статистически значимо выше, что можно связать с лучшим гигиеническим состоянием ротовой полости у пациентов опытной группы. Это согласуется с более низкими значениями у лиц опытной группы содержания ОБ и глюкозы. Кроме того, более низкие значения концентрации ОБ и глюкозы можно объяснить ускоренными адаптационными перестройками лиц опытной группы к ношению протезов и снижению стрессовой реакции на нахождение инородного тела (протеза) в ротовой полости. Показатели активности ферментов ротовой жидкости, характерные для воспалительного процесса (ЩФ, КФ, каталаза) и функционирования слюнных желез (альфа-амилаза) у пациентов опытной группы также статистически значимо ниже.
Известно, что динамика клинико-лабораторных и биохимических показателей во многом будет определяться микробиологическим статусом ротовой полости. Результаты микробиологического исследования представлены в таблице 3.
Таблица 3
Частота вегетации микроорганизмов в полости рта до и после проведенного лечения
Table 3
Vegetation of microorganism in oral cavity before and after the treatment
|
Микроорганизм |
Группа |
Число микроорганизмов (CI 95 %) |
p |
|
|
До |
После |
|||
|
Staphylococcus Aureus |
Опытная |
5597,35 – 7179,42 |
67,24 – 94,58 |
< 0,001 |
|
Сравнения |
2757,68 - 3689,30 |
1921,83 - 2480,40 |
<0,001 |
|
|
Staphylococcus Pidermidis |
Опытная |
9100,44– 11750,63 |
2786,26 – 3563,1 |
< 0,001 |
|
Сравнения |
4559,87 - 5778,26 |
8398,82-11175,08 |
<0,001 |
|
|
Enterococcus sp. |
Опытная |
955,35 – 1210,83 |
96,83 – 123,63 |
< 0,001 |
|
Сравнения |
1454,38 - 1808,43 |
994,40 - 1237,35 |
<0,001 |
|
|
Escherichiacoli
|
Опытная |
282,38 – 263,08 |
98,57 – 134,35 |
< 0,001 |
|
Сравнения |
88,51 - 111,99 |
144,94 - 184,15 |
<0,001 |
|
|
Klebsiellasp.
|
Опытная
|
22110,02– 27869,39 |
938,11 – 1153,51 |
< 0,001 |
|
Сравнения |
3250,58 - 4018,72 |
896,99 - 1135,67 |
<0,001 |
|
|
Bacteroidessp.
|
Опытная
|
12538,36– 15572,92 |
90,09 – 115,88 |
< 0,001 |
|
Сравнения |
99,70 - 124,52 |
0 |
<0,001 |
|
|
Fusobacterinm sp. |
Опытная |
80,88 – 107,66 |
0 |
< 0,001 |
|
Сравнения |
- |
- |
- |
|
|
Candidasp. |
Опытная |
7249,13 – 9308,07 |
94,01 – 117,22 |
< 0,001 |
|
Сравнения |
2993,49 - 3874,21 |
2818,33 - 3668,89 |
0,17 |
|
|
Peptostrepto-coccussp. |
Опытная |
1974,41 – 2465,36 |
179,59 – 231,69 |
< 0,001 |
|
Сравнения |
121,69 - 156,99 |
0 |
<0,001 |
|
|
Streptococcus Pyogenes |
Опытная |
791,91 – 1070,52 |
0 |
< 0,001 |
|
Сравнения |
287,51 - 378,19 |
332,14- 416,29 |
0,16 |
|
|
Bifidobacte-riumspp. |
Опытная |
0 |
284,19 – 372,32 |
< 0,001 |
|
Сравнения |
86,19 - 111,46 |
0 |
<0,001 |
|
При анализе результатов исследования (таблица 3) установлено, что для всех видов микроорганизмов в группе наблюдения имелись статистически значимые различия по количеству содержания бактерий до и после обработки. Отмечалось снижение количества указанных микробов после обработки полости рта раствором минеральной воды (p<0,001) на фоне резкого повышения уровня бифидобактерий. В группе сравнения наблюдается статистически значимое снижение количества Staphilococcusaureus, Enterococcussp.,Klebsiellasp. Вместе с тем, отмечается увеличение количества Staphilococcusepidermidis, Escherichiacoli и Streptococcuspyogenes. Таким образом данные полученные при микробиологическом исследовании также будут подтверждать эффективность использования бальнеотерапии.
Результаты гистологического исследования представлены на рисунках 1 и 2.
|
Рисунок 1. Морфологическое строение ткани протезного ложа. Окраска гематоксилином и эозином. х 400. Picture 1. Morphological structure tissue of prosthetic bed. Coloring by hematoxylin and eosin. х 400. |
Рисунок 2. Морфологическое строение ткани протезного ложа пациента, прошедшего курс малой бальнеотерапии. Окраска гематоксилином и эозином. х 400. Picture 2. Morphological structure tissue of prosthetic bed in patient afterlow balneotherapy Coloring by hematoxylin and eosin. х 400. |
В эпителии (1) тканей протезного ложа (рисунок 1) отмечается неравномерно выраженная пролиферация клеток базального и шиповидного слоев (Б, В), при этом клетки располагаются хаотично, деструкция части клеток базального слоя. В отдельных полях зрения в эпителии мелкие дефекты, заполненные эритроцитами (а). В субэпителиальной соединительнотканной основе (2) слабо - умеренно выраженная хроническая воспалительная клеточная инфильтрация (б) из гистиоцитов, лимфоцитов, плазмоцитов, эпителиоидных и фибробластоподобных клеток, очаговые разрастания молодой соединительной ткани. Коллагеновые волокна (в) плотные, слабо гомогенизированы, несколько набухшие. Сосуды спавшиеся (д). Очаговые кровоизлияния (е) из хорошо окрашенных эритроцитов с единичными лейкоцитами в собственной пластинке слизистой оболочки и в подслизистой основе (2, 3). Выявленные морфологические изменения характерны для хронического гипертрофического гингивита.
На рисунке 2 изображение тканей протезного ложа пациента, прошедшего курс малой бальнеотерапии с минеральной водой «Фатеевская»: умеренное утолщение эпителия (1) за счет пролиферации клеток шиповидного слоя (Б), умеренная гиперплазия сосочков (акантоз) (Г). Подслизистая основа (2) образована коллагеновыми волокнами (в), сосудами (д): коллагеновые волокна слабо гомогенизированы, пространства между волокнами (г) умеренно расширены, сосуды спавшиеся (д). Очаговые кровоизлияния (е) из хорошо окрашенных эритроцитов с единичными лимфоцитами (ж) в собственной пластинке (3) слизистой оболочки и в подслизистой основе (2). Выявленные морфологические изменения характерны для хронического катарального гингивита, свидетельствуют о процессах пролиферации и регенерации слизистой оболочки, с дальнейшим заполнением дефектов.
Резюмируя результаты исследования можно сделать следующие выводы:
1. Ношение съемных конструкций сопровождается изменением гомеостаза ротовой полости, что подтверждается статистически значимой динамикой клинических, биохимических, микробиологических и гистологических параметров.
- Процедуры малой бальнеотерапии минеральной водой «Фатеевская» оказывают существенное положительное влияние на процессы адаптации к съемным протезам, что статистически значимо подтверждается у лиц опытной группы более благоприятными клиническими показателями, низкими значениями маркеров стрессовой и воспалительной реакции, состоянием микробиоценоза ротовой полости, а также результатами гистологических исследований.
3. Результаты исследования позволяют рекомендовать минеральную воду «Фатеевская» для проведения процедур малой бальнеотерапии в геронтостоматологии у ортопедических пациентов.
1. Кубрушко Т.В., Бароян М.А., Ячменева Л.А., Мисник Ю.В. К вопросу о съемном протезировании пожилых людей // Международный журнал экспериментального образования. - 2016. - № 5-3. - С. 382-382
2. Font J. Gerostomatologia // Med. Span. - 1964. - №32. - P. 45-51
3. Mikhalchenko D.V., Zhidovinov A.V., Mikhalchenko A.V., Danilina T.F. Тhe local immunity of dental patients with oral galvanosis // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. - 2014. - Vol. 5, №5. - Р. 712-717.
4. Дуж А.Н., Соколова О.Р., Новикова О.Ю. и др. Уровень стоматологической грамотности пациентов пожилого возраста // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2014. - № 3. - С. 91-93.
5. Агранович Н.В, Мхитарян А.К. Формирование мотивации здорового образа жизни у лиц разных возрастных групп // Приднепровский научный вестник. Научный журнал.- 2012г. - Выпуск № 9 (131).- С. 110-112.
6. Cassado I. et al. An epidemiological study of dental health in a population of pensioners // Aten. Primaria. - 1990. - № 15. - P. 178- 181
7. Kuc I.M., Hargreaves J.A., Thompson G.W. et al. Dental health status and treatment needs of elderly residents of Edmonton, Alberta // J. Can. Dent. Assoc. - 1990. - Vol. 81. - № 2. - P. 109-124.
8. Canakci C.F., Canakci V.J. // Amer. Dent. Assoc. 2008. Vol. 139. № 3. P. 236.
9. Алиев А. М. Обоснование применения дентальной имплантации в комплексе лечения пациентов с дефектами зубных рядов (обзор литературы) // Молодой ученый. - 2016. - №26. - С. 193-196.
10. Воробьев А. А., Шемонаев В. И., Михальченко Д. В. и др. Взгляд на проблему дентальной имплантации в свете современных научных представлений // Волгоградский научно-медицинский журнал - 2009. - № 2 (22). - С. 19-24
11. Леоненко П. В., Закиев В. И., Михальченко Д. В. Усовершенствование поверхности дентальных имплантатов для применения у пациентов с метаболическими остеопатиями на фоне генерализованного пародонтита // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 9-6. - С. 1029-1033.
12. Кузнецов А.Ю. Актуальность протезирования частично съемными протезами при приобретенных дефектах верхней челюсти // Научное обозрение. Медицинские науки. - 2017. - № 3. - С. 43-46
13. Bahat O., Branemark System Implants in the Posterior Maxilla: Clinical Study of 660 Implants Followed for 5 to 12 Years Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2000. - № 15. - Р. 646-653.
14. Рубникович С.П., Куница А.В. Лечение пациентов с полной адентией нижней челюсти съемными пластиночными протезами с опорой на дентальные имплантаты // Доклады БГУИР. 2016. №7 (101). - С. 374-376
15. Гаврилов Е.И. Протез и протезное ложе. - М.: Медицина, 1979. - 264.с
16. Галонский В. Г., Радкевич А. А. Реакция слизистой оболочки опорных тканей протезного ложа на воздействие съемных зубных протезов // Сибирский медицинский журнал. (Иркутск). 2009. №2. - С. 18-22.
17. Романова Ю.Г. Гомеостаз полости рта и зубное протезирование // Одесский медицинский журнал. - 2011. - №3(125). - С.69-75.
18. Steele C.,. Fidel P.L. Cytokine and chemokine production by human oral and vaginal epithelial cells in response to Candida albicans // Infec. Immun. - 2002 - Vol. 70, N 2. - Р. 577-583.
19. Heintze U., Birkhead D., Bjorn H. secretion rate and buffer effect of resting and simulated whole saliva as a function of age // Swed.Dent. J.-1983.-№ 7.-P. 227-238
20. Кузьмина Э. М. Стоматологическая заболеваемость населения России. М., 2009. 236 с.
21. MacEntee M. I., Nolan A., Thomason J. M. Oral mucosal and osseous disorders in frail elders // Gerodontology. 2004. Vol. 21. №2. P. 78-84.
22. Бочкарева О.А. Нетрадиционные методы лечения в стоматологии // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. 2014, том. 4, № 5, С. 700.
23. Баскакова, Д.В. Бальнеотерапия: обзор применения в медицинской практике . // Consilium medicum. Дерматология. 2008. -№ 1.- С. 46-50.
24. Аванесов А.М., Кульченко А.А., Меладзе З.А., Арзуни В.А., Цветкова Е.П., Мариничева И.Г., Чибисов С.М. Оценка состояния пародонта на фоне применения витамина е в комплексе лечебных мероприятий при генерализованном пародонтите // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 3. - С. 135.
25. Massler M., Shour J. The P.M.A. index of gingivitis // J Dent Res. 1949. Vol. 28. P. 634.
26. Соловьева Ж.В., Адамчик А.А. Эффективность применения глубокого фторирования в профилактике кариеса эмали // Кубанский научный медицинский вестник. - 2018. № 25(2). - С. 135-139.
27. Минченя О.В., Кленовская М.И. Комплексная оценка факторов риска развития кариеса зубов у 12-летних детей / Стоматологический журнал, 2013, №1. С. 33-35.
28. Павлова Т.В., Пешкова Э.К. Влияние гипертиреоза на изменение стоматологических индексов // Фундаментальные исследования. - 2009. - № 8. - С. 29-31.
29. Карпищенко А.И. Медицинские лабораторные технологии. Справочник / Под редакцией проф. А.И. Карпищенко. - Санкт-Петербург: Интермедтехника, 2002. - С. 600.
30. Методы клинических лабораторных исследований / Под ред. В.С. Камышникова. - 6-е. изд., перераб. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. - С. 736.: ил.
