ВведениеКачество жизни ― понятие важное не только для здравоохранения, но и для всех сфер жизни в целом, так как конечной целью активности всех институтов общества является благополучие человека. Исследование качества жизни признается полноправным компонентом обследования состояния здоровья, поэтому в настоящее время его изучение стало важной составляющей медицинских исследований [1]. Оценка стоматологического качества жизни определяется субъективными показателями, иллюстрирующими влияние здоровья полости рта на общее функциональное состояние организма наряду с оценкой его нуждаемости в стоматологической помощи [2―4]. Статистика последних лет демонстрирует, что люди пожилого возраста составляют большой и постоянно растущий сегмент на рынке стоматологических услуг. У пациентов после 50 лет потребность в протезировании дефектов зубных рядов большой протяженности съемными протезами достигает 56 % [5, 6]. Для восстановления дефектов целостности зубного ряда большой протяженности и при отсутствии абсолютных противопоказаний изготавливают частичные съемные протезы, которые, помимо лечебного эффекта, способны оказывать негативные действия [7, 8]: механическое, химикотоксическое, сенсибилизирующее и термоизолирующее влияние на слизистую оболочку протезного ложа (СОПЛ) и ее нервно-рецепторный аппарат [9],  изменяют количественный [10] и качественный состав ротовой жидкости [11―13],  нарушают микробиоценоз полости рта, что способствует развитию дисбиоза [14].Клинически у пациентов отмечаются патологические изменения в опорных и окружающих тканях полости рта, обусловленные процессами как аллергического, так и воспалительного характера [15, 16].  Иногда симптомы настолько выражены, что больные самостоятельно отказываются от ношения протезов [17].  Традиционные средства, применяемые в стоматологии (фурациллин, хлоргексидин, диоксидин и др.), предназначенные для нормализации состояния полости рта, имеют ряд существенных недостатков [18]. Это объясняет большой интерес к изучению эффективности немедикаментозных средств и методов профилактики и лечения. В стоматологической практике с этой целью широко применяется малая бальнеотерапия [19―21]. Цель нашего исследования ― проследить изменения качества жизни пожилых пациентов, пользующихся съемными протезами, при условии использования минеральной воды в качестве средства малой бальнеотерапии.Задачи: проанализировать показатели качества жизни и данных клинико-лабораторных и биохимических исследований в группе с применением процедур малой бальнеотерапии до и после лечения; провести сравнительный анализ с группой без применения средств малой бальнеотерапии.Материалы и методыКогортное проспективное исследование включало группу с применением процедур малой бальнеотерапии (1-я группа) и группу без применения средств бальнеотерапии (2-я группа). В 1-ю вошли 78 пациентов и во 2-ю ― 80 (средний возраст пациентов обеих групп составил 69±2,3 года). В ходе обследования у всех пациентов выявлены жалобы на дискомфорт и боль различного генеза при пользовании протезом. Срок службы конструкций не превышал 3 года. Всем пациентам на начальном этапе была проведена коррекция выявленных недостатков протезов. Участникам 1-й группы в течение двух недель проводили процедуры малой бальнеотерапии в виде ротовых ванночек 2–3 раза в день с использованием  высокоминерализованной воды «Фатеевская» (рассол), которая относится к йодоборным хлоридным натриевым минеральным водам (ТУ 9185-001-52355209-04) (ООО «Производственно-торговое предприятие «ФРОЛ», г. Киров) с общей минерализацией 50–60 г/дм3, в разведении кипяченой водой 1:5 до конечной концентрации 10–12 г/дм3. Во 2-й группе для полоскания предложен гипертонический 2 % раствор поваренной соли в кипяченой воде. Данные для анализа были собраны до и после двухнедельного проведения процедур.Оценку качества жизни проводили при помощи опросника OHIP-14 (Oral Health Impact Profile,  Slade G.D., Spencer A.J. Степень важности стоматологического здоровья.  1994) [22]. В РФ используется валидизированная русскоязычная версия индекса OHIP-14 RU [23].  Установлено, что данный вид анкеты в большей степени раскрывает влияние заболевания на социальную жизнь пациента [1]. Опросник включает в себя 14 вопросов в укороченном варианте, разделенных на несколько субшкал в зависимости от изучаемого параметра. Примеры вопросов: «питаетесь ли Вы неудовлетворительно из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой рта или протезами?», «испытываете ли Вы неудобства из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой рта или протезами?» и др. Предложены 5 вариантов ответа: «очень часто», «обычно», «редко», «почти никогда», «никогда». В результате определяли уровень качества жизни пациентов до и после проведения процедур, где 14―28 баллов ― хороший уровень качества жизни, 29―56 ― удовлетворительный, 57―70 ― неудовлетворительный.Терапевтический эффект процедур малой бальнеотерапии проводили по следующим клинико-лабораторным параметрам: состояние тканей пародонта оценивали по величине пародонтального индекса РМА (Parma, 1960), твердых тканей зубов ― на основании теста эмалевой резистентности (ТЭР) (Окушко В.Р., 1984), гигиеническое состояние ― по скорости формирования мягкого зубного налета. Скорость секреции нестимулированной слюны определялась согласно методике, рекомендованной ВОЗ. Для этого пациент не менее чем через час после приема пищи сплевывал слюну в градуированную пробирку в течение 10 минут. Затем общее количество ротовой жидкости делилось на 10 и выражалось в мл/мин. Вязкость слюны исследовали с помощью вискозиметра Оствальда [24].Объектом биохимического исследования являлась нестимулированная ротовая жидкость, полученная путем сплевывания (в количестве 2 мл). Она собиралась в чистые пробирки и центрифугировалась в течение 15 минут. Биохимические исследования проводились в надосадочной жидкости и включали в себя измерение рН, определение содержания общего белка (ОБ), глюкозы, активности ферментов: кислой фосфатазы (КФ) (К.Ф. 3.1.3.2), щелочной фосфатазы (ЩФ) (К.Ф. 3.1.3.1), каталазы (К.Ф. 1.11.1.6) и альфа-амилазы (К.Ф. 3.2.1.1) [25, 26]. Статистический анализ биохимических показателей выполнен с применением методов описательной и аналитической статистики. Нормальность распределения количественных признаков в группах наблюдения и контроля оценивали с помощью критерия Шапиро ― Вилк. Статистическая обработка выполнена с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и Statistica 10.  Результаты исследования и их обсуждениеНами проанализированы результаты анкетирования пациентов до и через 2 недели после лечения. Кроме того, было проведено повторное анкетирование пациентов 1-й группы через 2 месяца от начала лечения. В результате опроса получены три показателя качества жизни для пациентов 1-й группы и 2 ― для пациентов 2-й. Таким образом, был сформирован массив данных из 236 анкет. Изменения показателей индекса качества жизни в течение времени для каждой из групп пациентов отражены в диаграммах (рис. 1, 2).Установлено, что в начале исследования больше половины пациентов 1- и 2-й групп оценивали свое состояние как неудовлетворительное (67,34 и 65,3 % соответственно), в обеих группах лишь у 2 % балл соответствовал отметке «хорошо».  После проведенного двухнедельного лечения показатели значительно улучшились: если во 2-й группе качество жизни оценивалось как удовлетворительное у половины пациентов (51,02 %), а процент с оценкой «неудовлетворительно» снизился в 2,5 раза (26,53 %), то в 1-й такие пациенты отсутствовали, а баллы варьировали в диапазонах 29―56 (44,9 %) и 14―25 (55,1 %). Еще через 2 месяца от начала исследования у пациентов с применением процедур малой бальнеотерапии минеральной водой «Фатеевская» показатели «хорошо» отмечены у 42,86 %, «удовлетворительно» ― у 57,14 % (рис. 3). Таким образом, данные анкетирования свидетельствуют не только о выраженном непосредственном влиянии процедур малой бальнеотерапии минеральной водой «Фатеевская», но и о достаточно стойком закрепляемом положительном влиянии этих процедур на качество жизни стоматологических пациентов.   Рис. 1. Результаты анкетирования пациентов 1-й группы на предмет оценки своего состояния до и после леченияFig. 1. Self-assessment of health status in 1st group patients before and after the treatment Рис. 2. Результаты анкетирования пациентов 2-й группы на предмет оценки своего состояния до и после леченияFig. 2. Self-assessment of health status in 2st group patients before and after the treatment Рис. 3. Результаты анкетирования пациентов 1-й группы на предмет оценки своего состояния через 2 месяца после леченияFig. 3. Self-assessment of health status in 1st group patients 2 months after the treatmentРезультаты оценки качества жизни пациентов мы сопоставляли и анализировали параллельно с клинико-лабораторными показателями и биохимическими параметрами ротовой жидкости (табл. 1).Таблица 1 Биохимические параметры ротовой жидкости до и после проведенного леченияTable 1. Biochemical parameters of saliva before and after the treatmentПризнакГруппаM±mCI 95 %Темп прироста,%pСкорость слюноотделения, мл/мин1до0,22±0,0080,21 – 0,2468,01<0,001после0,37±0,0040,36 – 0,382   до 0,20±0,020,16 – 0,2428,79<0,001  после     0,26±0,010,29 – 0,35Вязкость, сП1до3,74±0,1483,44 – 4,03-43,26<0,001после2,12±0,0552,01 – 2,232до3,95±0,303,32 – 4,59-23,21<0,001после3,04±0,252,49 – 3,58Кислотоустойчивость, %1до46,76±1,05844,64 – 48,87-29,65<0,001после 32,89±0,74231,41 – 34,382до47,75±2,0243,45–52,05-22,25<0,001после37,13±1,7533,39–40,86РМА, %1до46,06±1,85142,36–49,76-57,27<0,001после19,68±1,65916,37–22,992до45,50±3,6237,78–53,22-14,29<0,001после39,00±3,1233,35–46,65Скорость образования мягкого зубного налета,  %1до38,47±1,38735,70–41,24-65,30<0,001после13,35±0,76611,82–14,882до35,81±2,8929,65–41,97-25,31<0,001после26,75±3,1214,11–33,39OHIP14, балл1до57,64±1,06955,51–59.76-49,75<0,001после28,96±1,06426,84–31.082до56,94±2,5751,46–62,41-13,72<0,001после39,13±1,4935,95–42,3Установлено, что у пациентов 1-й группы отмечены положительные статистически значимые различия клинико-лабораторных показателей до и после лечения, что подтверждают субъективные данные качества жизни этих пациентов. В частности, в результате проведения процедур малой бальнеотерапии отмечены улучшение субъективных ощущений и изменение цифровых данных анкетирования, свидетельствующих об изменении уровня качества жизни от оценки «неудовлетворительно» до «хорошо». При этом достоверное увеличение скорости слюнообразования и снижение вязкости слюны будет способствовать усилению кариесрезистентности эмали и также подтверждает данные, полученные при самооценке пациентов. Об улучшении гигиенического состояния свидетельствует уменьшение индекса скорости формирования мягкого зубного налета с показателей «высокий» до «низкий». Отмечено снижение индекса воспаления РМА по сравнению с исходным. У обследуемых 2-й группы также наблюдались статистически значимые изменения клинических показателей (см. табл. 1), однако темп прироста ниже, чем в 1-й. Таким образом, применение пациентами процедур малой бальнеотерапии минеральной водой «Фатеевская» способствует более выраженным положительным результатам ортопедического лечения.Результаты исследования биохимических параметров ротовой жидкости представлены в табл. 2.Таблица 2 Биохимические параметры ротовой жидкости до и после проведенного леченияTable 2. Biochemical parameters of saliva before and after the treatmentПоказательГруппа CI 95 %p1-я 2-яpH, ед.до6,04–6,456,18–6,470,52после6,92–7,206,62–6,780,000012ОБ, г/лдо1,64–1,951,72–1,790,62после0,92–1,091,32–1,570,000001Глюкоза, мкмоль/лдо80,59–83,9176,61–85,440,61после70,61–74,8578,13–87,650,00017ЩФ,  нмоль/(с • л)до39,16–45,5937,59–43,720,44после32,26–39,6975,55–82,500,000001КФ (общая),нмоль/(с • л)до1810,9–1864,11805,6–1839,60,35после217,7–268,6291,7–303,90,00004Альфа-амилаза,г/(ч • л)до687,7–722,2696,3–731,60,47после620,7–708,4721,5–761,10,0016Каталаза, ммоль/мл/миндо0,034–0,0410,034–0,0380,47после0,026–0,0310,032–0,0380,00043Динамика биохимических параметров ротовой жидкости также подтверждает результаты, полученные при анализе данных опросника OHIP-14 и клинико-лабораторных показателей. Так, при сопоставлении средних биохимических показателей в 1-й группе после проведения курса лечения отмечены статистически значимые различия по всем исследуемым параметрам. Показатель pH статистически значимо выше, что можно связать с лучшим гигиеническим состоянием ротовой полости у пациентов 1-й группы, что согласуется и с более низкими значениями содержания ОБ и глюкозы. Кроме того, более низкие значения концентрации ОБ и глюкозы можно объяснить ускоренными адаптационными перестройками к ношению протезов и снижению стрессовой реакции на нахождение инородного тела (протеза) в ротовой полости. Показатели активности ферментов ротовой жидкости, характерные для воспалительного процесса (ЩФ, КФ, каталаза), и функционирования слюнных желез (альфа-амилаза) у обследуемых 1-й группы также статистически значимо ниже, что в конечном итоге находит отражение в самооценке качества жизни стоматологических пациентов. На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы.1. Использование съемных ортопедических конструкций оказывает существенное влияние на качество жизни пациентов, что подтверждается как результатами исследований по опроснику OHIP-14, так и клинико-лабораторными показателями и биохимическими параметрами ротовой жидкости.2. В процессе исследования результатов анкетирования пациентов до и после лечения установлена зависимость уровня качества жизни от проведенной терапии. Анализ полученных ответов показал эффективность воздействия бальнеологической терапии минеральной водой «Фатеевская» и влияние процедур на стоматологический статус пациентов, что достоверно подтверждают данные клинико-лабораторных и биохимических показателей. 3. В ходе исследования подтверждено, что такой критерий, как качество жизни, служит достаточным основанием для характеристики проведенного лечения и является информативным показателем, значение которого зависело от используемого подхода к лечению с применением минеральной воды «Фатеевская».4. Применение опросника OHIP-14 на стоматологическом приеме позволяет объективно оценить и проконтролировать отдаленные результаты ортопедического лечения, что способствует увеличению эффективности проводимой терапии.