ВведениеВ настоящее время в ортопедической стоматологии все актуальнее становится проблема протезирования пациентов с приобретенными дефектами челюстно-лицевой области в результате дезоморфинового остеонекроза челюстей. Употребление наркотика Дезоморфин ― распространенное явление, так как относительно доступен и обладает низкой стоимостью. Изготавливается он в кустарных условиях с использованием различных веществ, к числу которых относятся кодеинсодержащие препараты (коделак, терпинкод, тетралгин, пенталгин, седал-М), кристаллический йод, красный фосфор, ацетон и др. Эти препараты и химические вещества могут оказать токсическое влияние на различные органы и ткани человека [5, 20]. Длительное применение дезоморфина вызывает рецессию десны, прогрессирующую деструкцию костей лицевого скелета, сопровождающуюся секвестрацией и обнажением альвеолярных отростков. Это приводит к инвалидизации, обезображиванию лица и социальной дезадаптации больных [13]. У таких пациентов существует необходимость в выборе рационального метода протезирования с целью улучшения функций жевания и речеобразования [1], для этого в большей мере используются конструкции съемных акриловых протезов.Цель ― изучение эффективности применения замещающих съемных акриловых протезов при костных деформациях и рубцовых изменениях слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей у данной категории больных [10].Материалы и методыКлинический случай. На кафедру ортопедической стоматологии и ортодонтии с курсом пропедевтики стоматологических заболеваний РязГМУ имени академика И.П. Павлова обратился пациент Н., 1977 г. рождения, с жалобами на затрудненное пережевывание пищи, эстетический недостаток, отсутствие зубов, западение губ. В анамнезе пациента выявлена наркотическая зависимость. В течение 5 лет больной принимал наркотическое вещество Дезоморфин путем инъекций в подъязычную область. Пациент страдает гепатитом С, анализы крови на ВИЧ и RW отрицательные. В анамнезе эндопротезирование нижней челюсти [7, 9, 23]. При внешнем осмотре выявлено: лицо асимметрично за счет приобретенного дефекта верхней челюсти, кожа в цвете не изменена, носогубные и носоподбородочные складки резко выражены, углублены, высота нижней трети лица снижена, открывание рта свободное, прикус нефиксированный, лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации, подвижны. В полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, в области дефекта верхней челюсти истончена, неподвижна, спаяна с окружающими структурами, изъязвления и гноетечения нет. Альвеолярный отросток верхней челюсти характеризуется костными деформациями и рубцовыми изменениями слизистой оболочки [2]. На верхней челюсти убыль костной ткани с вестибулярной стороны, выраженная атрофия альвеолярного отростка, участками полное его отсутствие (рис. 1).  Рис. 1. Приобретенный дефект верхней челюстиFig. 1. Acquired maxilla defectНижняя челюсть замещена эндопротезом. Границы переходной складки отсутствуют, видимый альвеолярный гребень отсутствует. Край эндопротеза подвижен под слизистой оболочкой (рис. 2).Рис. 2. Эндопротез под слизистой оболочкой нижней челюстиFig.2. The endoprosthesis under the mucosa of the mandibulaПациенту установлен клинический диагноз «полная вторичная адентия верхней челюсти, атрофия альвеолярных отростков неравномерная, 4 тип по классификации Оксмана, приобретенный дефект верхней челюсти 1-го класса по классификации Курляндского В.Ю., полная вторичная адентия нижней челюсти, эндопротез нижней челюсти».После анализа диагностических моделей и данных объективного обследования было принято решение изготовить замещающие съемные акриловые протезы [3, 6, 25] по классической методике. По анатомическим оттискам были получены гипсовые модели верхней и нижней челюстей. По ним зубной техник изготовил индивидуальные ложки из самотвердеющей пластмассы [15]. В полости рта были проведены уточнение границ индивидуальных ложек и функциональные пробы [12]. С помощью корригирующей силиконовой массы общепринятым способом получены функциональные оттиски верхней и нижней челюстей, а по ним ― мастер-модели. С целью уменьшения давления протеза на область приобретенного дефекта верхней челюсти зубной техник установил изоляцию из свинцовой фольги толщиной 0,5 мм на модели челюстей и зафиксировал ее [14]. Далее проводилось моделирование базисов из воска с последующей заменой их на акриловую пластмассу и изготовление восковых окклюзионных валиков. Затем определялось центральное соотношение челюстей на жестких базисах. Восстановление межальвеолярной высоты и коррекция формы восковой композиции в полости рта проводились методом объемного моделирования. Модели фиксировались в артикулятор и зубной техник осуществлял постановку зубов будущих протезов. Анализ рабочих моделей показал, что архитектоника палатинального дефекта не позволит осуществить гипсование данного протеза в стандартную кювету из-за его обширной пространственной конфигурации [4]. Использование расширительного кольца, увеличивающего вертикальный размер кюветы, позволяет загипсовать и полимеризовать восковую композицию обширного замещающего протеза целиком, без шовного соединения [11] (рис. 3).Рис. 3. Зуботехническая кювета с расширительным кольцомFig. 3. Dental flask with extension ringНа окончательном этапе осуществлялись шлифовка и полировка готовых конструкций, коррекция протезов, фиксация их на одни сутки, затем вновь коррекция. Таким образом, был достигнут равномерный контакт протезов с протезным ложем. Результаты исследования фиксировались в разные промежутки времени: на 3-, 7- и 14-й день и через 1, 3, 6 и 12 месяцев включительно [8].Результаты и их обсуждениеМестная реакция на акриловые замещающие съемные протезы в области дефекта вначале проявлялась в виде гиперемии, незначительной болезненности при жевании. После проведения первой коррекции на очередном клиническом посещении пациента гиперемия слизистой оболочки в области дефекта стала менее интенсивной, болезненности не стало [19, 21]. На 7-й день пользования протезами состояние слизистой оболочки полностью нормализовалось. Технология изготовления протезов позволяет регулировать давление базиса на слизистую область дефекта [17, 24], что снижает жевательное давление, передаваемое от съемных акриловых протезов на надкостницу, кость и слизистую оболочку протезного поля в области дефекта [16]. К достоинствам акриловых съемных протезов относится то, что они вызывают минимальный дискомфорт на этапе адаптации, обладают приемлемыми эстетическими свойствами (рис. 4), высокой износоустойчивостью, хорошо восстанавливаютРис. 4. Замещающие конструкции в полости ртаFig. 4. Replacement dentures in the oral cavityречь [18]. Гигиенический уход за протезами не представляет трудностей для пациента, использование зубной щетки или специальных очищающих средств позволяет полностью очистить их от остатков пищи и налета [26]. Это препятствует микробной контаминации протезного поля под съемными акриловыми протезами во время ношения. К отрицательным свойствам замещающих съемных протезов относятся возникновение трудностей при пережевывании твердой пищи и механическое давление на истонченную слизистую оболочку послеоперационного дефекта [27].ВыводыПолученные результаты исследования позволили сделать вывод о том, что применение конструкций акриловых съемных протезов при ортопедической реабилитации больного с последствиями дезоморфинового остеонекроза челюстей имеет больше преимуществ, чем недостатков. Использование модифицированного оборудования позволило добиться точности прилегания протеза к протезному полю, исключения повышенного давления на область дефекта верхней челюсти при жевании и отличных гигиенических характеристик [22]. Применение подобных ортопедических конструкций позволяет больным быстрее адаптироваться в социальной среде и восполнять анатомические и функциональные недостатки зубочелюстной системы.