Пятая часть населения России – это жители пенсионного возраста (по данным Центра демографии 2003 г). В настоящее время доля лиц пожилого и старческого возраста в нашей стране возросла до 25-30 %. И ожидается, что к 2050 г. число людей старше 60 лет удвоится и превысит 50 %. [1]. В этой связи важным вопросом является сохранение здоровья, в том числе и стоматологического, у пожилых. В геронтостоматологии[2, 3] одной из наиболее часто встречающейся патологией является частичное или полное отсутствие зубов [4-7]. Адентию дажерассматривают как фактор риска преждевременного старения[8].Несмотря на то, что одним из самых оптимальных методов лечения данной патологии является дентальная имплантация [9-11], по множеству причин съемное протезирование продолжает оставаться достаточно популярным и эффективным [12, 13]. Кроме того, существует так называемое «условно-съемное» протезирование, так или иначе заканчивающееся изготовлением и наложением съемного протеза, опирающегося на дентальные имплантаты [14]. Съемные зубные протезы являются комбинированными раздражителями [15], оказывающими негативное воздействие на опорные ткани [16], биохимические показатели и состав микрофлоры полости рта [17], секреторную деятельность слюнных желез [18,19] и другие процессы челюстно-лицевой области и организма в целом. При выборе средств и методов нормализации нарушения состояния необходимо помнить, что стоматологическое здоровье людей пожилого возраста характеризуется рядом факторов риска [20], ухудшается прогноз, затягиваются сроки выздоровления, неэффективными оказываются общепринятые схемы лечения, снижается качество жизни[21].В наши дни все больший интерес вызывает изучение эффективности альтернативных средств и методов диагностики, профилактики и лечения [22]. В стоматологической практике с этой целью широко применяется бальнеотерапия [23]. Все это в комплексе делает актуальной проблему изучения эффективности применения бальнеотерапевтических средств у лиц пожилого возраста, пользующихся съемными протезами.Целью нашего исследования оценка эффективности процедур малой бальнеотерапии с использованием минеральной воды «Фатеевская» у пациентов со съемными зубными протезами. Для достижения поставленной цели решались задачи комплексного изучения клинических, биохимических, микробиологических и гистологических параметров состояния ротовой полости в зависимости от проведения процедур малой бальнеотерапии минеральной водой «Фатеевская».Материал и методы исследования.Когортноепроспективное исследование включало группы наблюдения и контроля. Пациенты были проинформированы о целях предстоящего исследования. Всего осмотрено 300 человек пожилого (60-74 лет) и старческого (75-89 лет) возраста (классификация ВОЗ и МОТ). У 100% обследуемых выявлены дефекты целостности зубных рядов большой протяженности, являющиеся показанием для восстановления съемными протезами. Более половины из них – 158 человек (52,7%) (средний возраст 69 лет) на момент исследования имели съемные протезы различных конструкций от 2-х до 4-х лет. В ходе обследования у всех пациентов выявлены жалобы на дискомфорт и боль различного генеза при пользовании протезом. Обследуемые в опытной группе (78 пациентов) в течение двух недель проводили процедуры малой бальнеотерапии в виде ротовых ванночек 2-3 раза в день с использованием минеральной воды «Фатеевская» хлоридно-натриевого (магниево-натриевого) состава с общей минерализацией 50–60 г/дм3 в разведении пресной водой 1:5 до конечной концентрации 10–12 г/л. (санитарно-эпидемиологическое заключение № 77 ФЦ.12.918.П.000109.02.05, от 18.02.2005 г., которое подтверждает соответствие государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам). Группу сравнения составили 80 человек, которым для полоскания предложен раствор поваренной соли в кипяченой воде. Данные для анализа были собраны до и после 2-х недельного проведения процедур.Оценку терапевтического эффекта процедур малой бальнеотерапии проводили по следующим клиническим параметрам: состояние тканей пародонта оценивали по величине пародонтального индекса РМА (Parma, 1960)[24, 25]; оценка состояния твердых тканей зубов проводилась на основании теста эмалевой резистентности (ТЭР) (Окушко В.Р., 1984) [26]; гигиеническое состояние полости рта оценивали по величине гигиенических индексов - скорости формирования мягкого зубного налета (Аксельссон PFRI (1987 г.) [27] и индексу Грин-Вермильона [28]. Скорость секреции нестимулированной слюны определялась согласно методике, рекомендованной ВОЗ. Для этого пациент не менее, чем через час после приема пищи сплевывал слюну в градуированную пробирку в течении 10 мин. Затем общее количество ротовой жидкости делилось на 10 и выражалось в мл/мин.Объектом биохимического исследования являлась нестимулированная ротовая жидкость, полученная путем сплевывания (в количестве 2 мл). Ротовая жидкость собиралась в чистые пробирки и центрифугировалась в течение 15 минут. Биохимические исследования проводились в надосадочной жидкости и включали в себя измерение рН, определение содержания общего белка (ОБ), глюкозы, активности ферментов: кислой фосфатазы (КФ) (К.Ф. 3.1.3.2), щелочной фосфатазы (ЩФ) (К.Ф. 3.1.3.1), каталазы (К.Ф. 1.11.1.6)  и альфа-амилазы (К.Ф.  3.2.1.1) [29, 30].  В микробиологическое исследование включены культуры следующих микроорганизмов: Staphylococcusaureus, Staphylococcusepidermidis, Enterococcussp., Escherichiacoli, Klebsiellasp., Bacteroidessp., Fusobacterinmsp., Candidasp., Campylobactersp., Peptostreptococcussp., Streptococcuspyogenes, Clostridiumspp., Bifidobacteriumspp. Из исследуемого материала готовили ряд десятикратных разведений (10-1… 10-11), высевали на специальные питательные среды: желточно-солевой агар (ЖСА), кровяной агар, среду ЭНДО, Сабуро, Блаурокка, АнаэроАгар. Для культивирования анаэробных бактерий применяли газогенераторные пакеты GasPak (HiMedia, Индия) в микроанаэростате. Инкубировали при температуре 37○С в течение 24 – 48 часов с последующей идентификацией с использованием биохимических пластин CandidaTest21, AnaeroTest23 (PLIVA- LACHEMA, Чехия).Гистологическое исследование было проведено на основе биоптатов, полученных у 15 пациентов при экстракции зубов и коррекции альвеолярного отростка по санационным показаниям.  Полученные биоптаты подвергались обработке спиртами и заливке в парафин, для морфологического исследования гистологических препаратов использовалась система анализа изображений, состоящая из микроскоп Nikoneclipse 50i с камерой Nikon  DIGITAL SIGHT DS- Fi1,процессор Tissue- Tek VIP 5 Junior, аппарат окраски Tissue-Tek DRS 2000. Статистическая обработка включала методы описательной и аналитической статистики. Оценка характера распределения изучаемых признаков выполнена с помощью критерия Шапиро-Вилк. Проверка характера распределения показала, что количественные данные имеют распределение близкое к нормальному, что позволило применить параметрические методы статистического анализа. Количественные признаки представлены в средней арифметической, средним квадратичным отклонением (M±σ), ошибкой репрезентативности средней (M±σ), а также 95% доверительными интервалами (CI 95%) выборочных средних. Оценка статистической значимости различий, связанных количественных данных выполнена с помощью парного критерия Стьюдента, оценка статистической значимости выборочных средних арифметических выполнена с помощью критерия Стьюдента для несвязанных выборок. В качестве критического уровня статистической значимости различий (p) выбрано значение р<0,05.Результаты исследования и их обсуждение. Результаты клинических исследований представлены в таблице 1.Таблица 1Клинические показатели обследуемых лиц до и после проведенного леченияTable 1Clinical indicators of patients before and after the treatmentПоказатель Группа CI 95%pОпытнаяСравненияСкорость слюноотделения, мл/минДо0,21 - 0,240,16 – 0,240,05После    0,36 – 0,38     0,29 – 0,350,004Кислотоустойчивость, %До44,64 – 48,8743,45 – 52,050,48После31,41 – 34,3833,39 – 40,86<0,001РМА, %До42,36 – 49,7637,78 – 53,220,85После16,37 – 22,9933,35 – 46,65<0,001Индекс скорости образования мягкого зубного налета, %До35,70 – 41,2429,65 – 41,970,17После 11,82 – 14,88 20,11 – 33,39<0,001 До начала исследования статистически значимых отличий между группами установлено не было. В ходе исследования установлена положительная динамика показателей в обеих группах, а именно, повышение устойчивости зубов к кариесу и увеличение скорости слюнообразования, снижение индекса воспаления РМА по сравнению с исходным и улучшение уровня гигиены по обоим показателям, что свидетельствует об адаптационных процессах к наличию протезов. В тоже время, следует отметить значительно лучшую, статистически подтверждаемую динамику исследуемых показателей у пациентов опытной группы, что свидетельствует об эффективности проводимой бальнеотерапии.Результаты клинических исследований подтверждаются результатами исследования биохимических показателей ротовой жидкости, представленными в таблице 2.Таблица 2Биохимические параметры ротовой жидкости до и после проведенного леченияTable 2Biochemical parameters of saliva of saliva before and after the treatmentПоказательГруппа CI95%pОпытная СравненияpH, едДо6,04 - 6,456,18 - 6,470,52После6,92 - 7,206,62 - 6,780,000012ОБ, г/лДо1,64 -1,951,72 - 1,790,62После0,92 - 1,091,32 - 1,570,000001Глюкоза, мкмоль/лДо80,59 - 83,9176,61 - 85,440,61После70,61 - 74,8578,13 - 87,650,00017ЩФ,  нмоль/(с • л)До39,16 - 45,5937,59 - 43,720,44После32,26 - 39,6975,55 - 82,500,000001КФ (общая),нмоль/(с • л)До1810,9-1864,11805,6 -1839,60,35После217,7 - 268,6291,7 - 303,90,00004Альфа-амилаза,г/(ч • л)До687,7 - 722,2696,3 - 731,60,47После620,7 - 708,4721,5 - 761,10,0016Каталаза, ммоль/мл/минДо0,034 - 0,0410,034 - 0,0380,47После0,026 - 0,0310,032 - 0,0380,00043             При сравнении между группами средних биохимических показателей, в опытной группе, после проведения курса лечения отмечаются статистически значимые различия по всем исследуемым параметрам. Показатель pH статистически значимо выше, что можно связать с лучшим гигиеническим состоянием ротовой полости у пациентов опытной группы. Это согласуется с более низкими значениями у лиц опытной группы содержания ОБ и глюкозы. Кроме того, более низкие значения концентрации ОБ и глюкозы можно объяснить ускоренными адаптационными перестройками лиц опытной группы к ношению протезов и снижению стрессовой реакции на нахождение инородного тела (протеза) в ротовой полости. Показатели активности ферментов ротовой жидкости, характерные для воспалительного процесса (ЩФ, КФ, каталаза) и функционирования слюнных желез (альфа-амилаза) у пациентов опытной группы также статистически значимо ниже.             Известно, что динамика клинико-лабораторных и биохимических показателей во многом будет определяться микробиологическим статусом ротовой полости. Результаты микробиологического исследования представлены в таблице 3.Таблица 3Частота вегетации микроорганизмов в полости рта до и после проведенного леченияTable 3Vegetation of microorganism in oral cavity before and after the treatmentМикроорганизмГруппаЧисло микроорганизмов (CI 95 %) pДоПослеStaphylococcusAureusОпытная5597,35 – 7179,4267,24 – 94,58< 0,001Сравнения2757,68 - 3689,301921,83 - 2480,40<0,001StaphylococcusPidermidisОпытная9100,44– 11750,632786,26 – 3563,1< 0,001Сравнения4559,87 - 5778,268398,82-11175,08<0,001Enterococcussp.Опытная955,35 – 1210,8396,83 – 123,63< 0,001Сравнения1454,38 - 1808,43994,40 - 1237,35<0,001Escherichiacoli Опытная282,38 – 263,0898,57 – 134,35< 0,001Сравнения88,51 - 111,99144,94 - 184,15<0,001Klebsiellasp. Опытная 22110,02– 27869,39938,11 – 1153,51< 0,001Сравнения3250,58 - 4018,72896,99 - 1135,67<0,001Bacteroidessp.  Опытная 12538,36– 15572,9290,09 – 115,88< 0,001Сравнения99,70 - 124,520<0,001Fusobacterinmsp.Опытная80,88 – 107,660< 0,001Сравнения---Candidasp.Опытная7249,13 – 9308,0794,01 – 117,22< 0,001Сравнения2993,49 - 3874,212818,33 - 3668,890,17Peptostrepto-coccussp.Опытная1974,41 – 2465,36179,59 – 231,69< 0,001Сравнения121,69 - 156,990<0,001StreptococcusPyogenesОпытная791,91 – 1070,520< 0,001Сравнения287,51 - 378,19332,14- 416,290,16Bifidobacte-riumspp.Опытная0284,19 – 372,32< 0,001Сравнения86,19 - 111,460<0,001            При анализе результатов исследования (таблица 3) установлено, что для всех видов микроорганизмов в группе наблюдения имелись статистически значимые различия по количеству содержания бактерий до и после обработки. Отмечалось снижение количества указанных микробов после обработки полости рта раствором минеральной воды (p<0,001) на фоне резкого повышения уровня бифидобактерий. В группе сравнения наблюдается статистически значимое снижение количества Staphilococcusaureus,  Enterococcussp.,Klebsiellasp. Вместе с тем, отмечается увеличение  количества Staphilococcusepidermidis, Escherichiacoli и Streptococcuspyogenes. Таким образом данные полученные при микробиологическом исследовании также будут подтверждать эффективность использования бальнеотерапии.            Результаты гистологического исследования представлены на рисунках 1 и 2.Рисунок 1. Морфологическое строение ткани протезного ложа.Окраска гематоксилином и эозином. х 400.Picture 1. Morphological structure tissue of prosthetic bed.Coloring by hematoxylin and eosin. х 400.Рисунок 2. Морфологическое строение ткани протезного ложа пациента, прошедшего курс малой бальнеотерапии.Окраска гематоксилином и эозином. х 400.Picture 2. Morphological structure tissue of prosthetic bed in patient afterlow balneotherapyColoring by hematoxylin and eosin. х 400. В эпителии (1) тканей протезного ложа (рисунок 1) отмечается неравномерно выраженная пролиферация клеток базального и шиповидного слоев (Б, В), при этом клетки располагаются хаотично, деструкция части клеток базального слоя. В отдельных полях зрения в эпителии мелкие дефекты, заполненные эритроцитами (а). В субэпителиальной соединительнотканной основе (2) слабо - умеренно выраженная хроническая воспалительная клеточная инфильтрация (б) из гистиоцитов, лимфоцитов, плазмоцитов, эпителиоидных и фибробластоподобных клеток, очаговые разрастания молодой соединительной ткани. Коллагеновые волокна (в) плотные, слабо гомогенизированы, несколько набухшие. Сосуды спавшиеся (д). Очаговые кровоизлияния (е) из хорошо окрашенных эритроцитов с единичными лейкоцитами в собственной пластинке слизистой оболочки и в подслизистой основе (2, 3). Выявленные морфологические изменения характерны для хронического гипертрофического гингивита.  На рисунке 2 изображение тканей протезного ложа пациента, прошедшего курс малой бальнеотерапии с минеральной водой «Фатеевская»: умеренное утолщение эпителия (1) за счет пролиферации клеток шиповидного слоя (Б), умеренная гиперплазия сосочков (акантоз) (Г). Подслизистая основа (2) образована коллагеновыми волокнами (в), сосудами (д): коллагеновые волокна слабо гомогенизированы, пространства между волокнами (г) умеренно расширены, сосуды спавшиеся (д). Очаговые кровоизлияния (е) из хорошо окрашенных эритроцитов с единичными лимфоцитами (ж) в собственной пластинке (3) слизистой оболочки и в подслизистой основе (2). Выявленные морфологические изменения характерны для хронического катарального гингивита, свидетельствуют о процессах пролиферации и регенерации слизистой оболочки, с дальнейшим заполнением дефектов.Резюмируя результаты исследования можно сделать следующие выводы:1. Ношение съемных конструкций сопровождается изменением гомеостаза ротовой полости, что подтверждается статистически значимой динамикой клинических, биохимических, микробиологических и гистологических параметров.  Процедуры малой бальнеотерапии минеральной водой «Фатеевская» оказывают существенное положительное влияние на процессы адаптации к съемным протезам, что статистически значимо подтверждается у лиц опытной группы более благоприятными клиническими показателями, низкими значениями маркеров стрессовой и воспалительной реакции, состоянием микробиоценоза ротовой полости, а также результатами гистологических исследований.3. Результаты исследования позволяют рекомендовать минеральную воду «Фатеевская» для проведения процедур малой бальнеотерапии в геронтостоматологии у ортопедических пациентов.