ВведениеСистематизированный уход за полостью рта является неотъемлемой частью мероприятий с целью предупреждения основных стоматологических заболеваний [2, 5―10,12,15, 23, 26, 28, 30]. Самым доступным и широко распространенным средством гигиены полости рта является зубная паста (ЗП). Однако выбор ее зачастую производится эмпирически, методом проб и ошибок, что приводит к снижению эффективности ее применения и возможному неблагоприятному воздействию на твердые ткани зубов, пародонт и организм в целом [1―3, 5, 9, 11, 13, 16, 18, 20, 22, 25, 27]. Проблема выбора оптимальных ЗП с учетом эффективности, безопасности и экономической целесообразности особенно актуальна у молодых людей [3, 4, 6, 10, 12, 14, 24, 29]. Рядом научно-практических исследований подтверждено положительное влияние ЗП «Sensodyne®Восстановление и защита» на состояние твердых тканей зубов и пародонта [8―10, 13, 15, 17, 18, 21―23, 27, 29]. Компоненты данной ЗП способствуют уменьшению реакции нервных волокон в «открытых» дентинных канальцах на температурные, тактильные и осмотические раздражители [3, 4, 7, 8, 10―13,17,18, 20, 21, 27, 28].Цель ― анализ реминерализующих свойств и обоснование применения лечебно-профилактической ЗП «Sensodyne®Восстановление и защита» с фторидом натрия для чувствительных зубов молодыми пациентами.Материалы и методы Обследовано 50 молодых пациентов (мужчин — 21, женщин — 29), средний возраст которых составил 22,50±2,59 года. Критерии включения:наличие не менее 26 зубов в полости рта;отсутствие признаков острого воспаления тканей пародонта;наличие чувствительности зубов;отсутствие признаков острого или обострения хронического соматического заболевания;отсутствие медицинских противопоказаний;наличие информированного согласия на участие в исследовании.Критерии исключения:наркотическая или токсическая (в том числе алкогольная) зависимость;отказ пациента от участия в исследовании на любом из его этапов.В течение четырех недель исследования пациенты не использовали какие-либо другие средства гигиены полости рта, чистили зубы два раза в день (утром и вечером) ЗП «Sensodyne®Восстановление и защита» с фторидом натрия и могли придерживаться своих обычных привычек, таких как диета, образ жизни и т.д. Пациенты были обучены прави­лам ухода за полостью рта и обеспечены ЗП «Sensodyne®Восстановление и защита» с фторидом натрия. После предварительного обучения они самостоятельно чистили зубы   зубными щетками средней жесткости дважды в день не менее 3 минут: утром после завтрака и вечером перед сном [3, 4]. Профессиональная гигиена полости рта не проводилась. Клиническое обследование полости рта пациентов включало анализ жалоб, анамнез, внешний осмотр, индексную оценку состояния твердых тканей зубов (КПУз, КПУп) и гигиены полости рта (ИГ, J.R. Green, J.R. Vermillion, 1969). Осуществлялось также исследование смешанной слюны (СС) по следующим параметрам: качественный анализ секрета (характеристика цвета, прозрачности, определение включений, вязкости, значения рН) и сиалометрия (СМ) за 10 минут [3, 4]. Индекс сенситивности зубов определяли по методике Ореховой Л.Ю.—Улитовского С.Б. [8, 12, 16] (ИСЗ О-У, %)  ∑ (а1+…+ а50) ×100%                                                                                            5n,     где ∑ — сумма количественных оценок критериев; а  — количество баллов по каждому критерию; 5 — количество оцениваемых параметров внутри каждого критерия; n — количество критериев (11), используемых в индексе.Формула расчета эффективности сенситивности зубов (СЗ, %): СЗ = [(ИI – Иn) x 100] / ИI [12].Органолептические свойства ЗП ««Sensodyne®Восстановление и защита» с фторидом натрия оценивали с помощью анкетирования участников по разработанной нами анкете (1 балл — очень плохо, 2 — плохо, 3 — удовлетворительно, 4 — хорошо, 5 — очень хорошо), учитывая субъективную оценку пациентами качества пасты, реакции на внешний вид, цвет, запах, вкусовую чувствительность, очищающие свойства, наличие или отсутствие явлений раздражения слизистой оболочки рта.   Оценка действия ЗП ««Sensodyne®Восстановление и защита» с фторидом натрия выполнена на основании динамики изменений вышеуказанных индексов, которые определяли при контрольных осмотрах: перед началом исследования, после первой чистки и через 7, 14 и 28 дней. Исходные данные каждого участника исследования в дальнейшем слу­жили контролем. Заполнялись карты стоматологического обследования.Раз в неделю у пробандов для исследования собирались образцы СС (до и после использования зубной пасты): концентрация ионов фтора и натрия определялась потенциометрическим методом с помощью ионоселективных электродов (иономер «Анион 4100»); измерения водородного показателя (pH) и окислительно-восстановительного потенциала (ОВП) проводились с помощью рН-метра рН-150 МИ.Общая жесткость (содержание кальция и магния) СС до и после применения ЗП определялась трилонометрическим методом [3,10].Одновременно с этим исследовались физико-химические показатели суспензий данной ЗП. В трех приготовленных образцах суспензии с разной массовой долей зубной пасты (1, 2 и 3 %) были измерены pH, ОВП и электропроводность, содержание ионов фтора, поверхностное натяжение водных вытяжек ЗП, а также ее пенообразующая способность. Для оценки степени поглощения/высвобождения ионов натрия и фтора в опыте in vitro были использованы удаленные по ортодонтическим показаниям моляры: к 100 мл 3-процентной суспензии ЗП ««Sensodyne®Восстановление и защита» с фторидом натрия добавляли 10 мл СС, удаленные, предварительно обработанные моляры массой 10 г и выдерживали при перемешивании в термостате при 37 °С в течение 3 мин (примерное время чистки зубов). Были измерены значения рН суспензии и содержание ионов фтора и натрия до и после начала эксперимента. Статистическую обработку результатов провели с использованием пакета прикладных программ MS Excel, Vortex 5.0 и 7.0, а также комплекса медико-статистических методик. Для сравнения данных использовали t-распределение Стъюдента. Уровень достоверной значимости составлял р ≤0,05 [3, 4].Результаты и обсуждение  Результаты исследования показали: значения ИГ перед началом исследования составили 1,85±0,30. У всех пациентов выявлена средняя степень чувствительности зубов (относительно компенсированное состояние — 41—60 %), ИСЗ О-У составил 47,27±3,00 %. Распространенность кариеса зубов высокая — 97,50±0,05 %. У 20 пациентов диагностирован простой маргинальный гингивит (хроническое течение), обусловленный неблагоприятным воздействием местных факторов — снижением возможности самоочищения зубов (рис. 3а).Анализ проведенного анкетирования показал, что 100 % опрошенных чистят зубы 2 раза в день и уделяют этому 2,5±0,25 минуты, меняют зубную щетку 4 раза, зубную пасту — 3 раза в год, 86 % пользуются зубной нитью, 14 % пренебрегают данным средством гигиены полости рта. Все участники исследования высоко оценили органолептические свойства: поставили отличные оценки вкусовым характеристикам лечебно-профилактической ЗП «Sensodyne®Восстановление и защита» с фторидом натрия. Ее внешний вид и цвет оценен на 4,80±0,29 балла, вкус — на 3,80±0,45, при этом 10 пациентов поставили 4,58 балла. Среднее значение оценки консистенции составило 4,90±0,22 балла. Запах ЗП также высоко оценен — 4,80±0,29 балла, показатель свежести ― 4,60±0,36, сенситивность ― 4,90±0,22, пенообразующие свойства — 4,20±0,73, ощущение чистоты после ее применения — 4,20±0,45. Средний индекс длительности сохранения эффекта свежести составил 4,30±0,48 балла. Однако отбеливающий эффект ЗП оценен лишь на 3,70±1,11 балла, тем не менее 40 % оценили его на 4,58 балла. В то же время за свои гигиенические навыки пациентами поставлена самая высокая оценка ― 5,00±0,00 балла. Характеристика ряда органолептических свойств ЗП «Sensodyne®Восстановление и защита» с фторидом натрия представлена на рис. 1.а б вРис. 1. Органолептические свойства ЗП «Sensodyne®Восстановление и защита»                 с фторидом натрия:а — оценка вкуса; б — оценка сенситивности; в — оценка свежестиFig. 1. Organoleptic properties of toothpaste ««Sensodyne® Restoration and protection»  with sodium fluoride:a ― evaluation of toothpaste taste; b ― evaluation of toothpaste sensitivity; c ― evaluation of the freshness of the toothpasteСубъективная оценка исследуемой ЗП подтверждена и положительной динамикой изменений клинических показателей. При контрольных осмотрах пациентов отмечено снижение повышенной чувствительности твердых тканей зубов. По истечении недели значения ИГ уменьшились в 1,54 раза; через четыре недели  динамика изменения ИГ составила 69,19 %. Величина ИСЗО-У уменьшилась с 47,27 до 25,45, то есть эффективность сенситивности зубов составила 46,16 % (рис. 2). Различия значений ИГ, ИСЗО-У, КПУз и КПУп у пациентов с простым маргинальным гингивитом и без гингивита недостоверны            (р ≥0,05).Рис. 2. Эффективность сенситивности зубов до и по истечении четырех недель применения ЗП «Sensodyne®Восстановление и защита» с фторидом натрияFig. 2. Efficacy of tooth sensitivity before and after four weeks of using «Sensodyne® Restoration and protection» toothpaste with sodium fluorideРезультаты определения физико-химических показателей суспензий с разной массовой долей ЗП «Sensodyne®Восстановление и защита» с фторидом натрия показали: водородный показатель составил 9,67±0,01, окислительно- восстановительный потенциал отрицательный ― 130±1. Электропроводность и поверхностное натяжение 3-процентной суспензии ЗП имели значение 264±0,1 мСм/см и 38,4±0,1 эрг/см2 соответственно. Концентрация ионов фтора при увеличении процентного содержания ЗП в суспензии увеличивается практически прямо пропорционально и составляет 0,17±0,01; 0,24±0,01 и 0,32±0,01 мг/л для 1-, 2- и 3-процентной суспензий соответственно. Пенообразующая способность ЗП «Sensodyne®Восстановление и защита» в эксперименте определена как хорошая — 12 ед., устойчивость пены высокая — 9,8 ед. Оценка степени поглощения/высвобождения ионов натрия и фтора в опыте in vitro показала: значения рН увеличились с 9,49±0,03 до 9,56±0,01; концентрация ионов фтора уменьшилась с 1,99±0,01 до 1,88±0,01 ммоль/л; концентрация ионов натрия увеличилась с 7,24±0,04 до 10,96 ммоль/л. Причина уменьшения концентрации ионов фтора — это диффузия ионов фтора в эмаль использованных в ходе эксперимента моляров в присутствии СС.Значения pH суспензий зубной пасты свидетельствуют о ярко выраженной щелочной реакции среды. Это обусловлено способностью к гидролизу по аниону фторида натрия. При всех изменениях, производимых с суспензиями, в них поддерживался стабильный показатель pH>9 и в ходе эксперимента он незначительно увеличивался (р ≥0,05).В состав NovaMin (фосфосиликата кальция-натрия), представляющего собой фазу на основе стекла СаNaPO4.SiO2, наряду с фосфатом и кальцием входят ионы натрия, которых нет в составе гидроксиапатита (ГАП) — основного компонента твердых тканей зуба. В процессе чистки зубов ЗП «Sensodyne® Восстановление и защита» происходит формирование защитного слоя, подобного ГАП [3, 5], то есть концентрация ионов натрия во внешней среде должна увеличиваться и этому процессу способствует СС. Происходит значительное увеличение концентрации ионов натрия на 33±3 %, не входящих в состав формирующейся решетки ГАП, за счет высвобождения из структуры фосфосиликата кальция-натрия.Результаты определения водородного показателя СС пациентов до и после чистки ЗП «Sensodyne®Восстановление и защита» представлены в таблице.ТаблицаСреднее значение pH ротовой жидкости пробандов до и после чистки зубной пастой «Sensodyne®Восстановление и защита»Table  The average pH of the oral liquid of probands before and after cleaning with toothpaste «Sensodyne®Restoration and protection» Среднее значение pH ротовой жидкости пробандовв начале экспериментачерез 1 неделючерез 2 неделичерез 3 неделидо чистки6,94±0,236,88±0,347,10±0,317,32±0,28после чистки7,00±0,267,09±0,207,27±0,147,42±0,19На протяжении всего эксперимента наблюдается положительная динамика к увеличению показателя pH: у большинства пациентов каждый день  устанавливалось более высокое значение pH СС после применения исследуемой ЗП. При использовании ЗП «Sensodyne®Восстановление и защита» с фторидом натрия концентрация ионов фтора в СС за неделю увеличивается в среднем в 1,22 раза (на 22 %) — с 3,04±0,08 до 3,72±0,06 ммоль/л. Повышение содержания фтора в СС способствует его диффузии в поверхностные слои эмали и взаимодействию с ГАП — Ca5(PO4)3OH, в котором происходит замещение гидроксид-ионов фторид-ионами, что приводит к образованию более устойчивого фторапатита — Ca5(PO4)3F [3, 5].Изучение состава ЗП «Sensodyne®Восстановление и защита», а также препарата NovaMin (входящего в ее состав) позволяет предположить влияние данного вещества на состояние полости рта.Как показано в опыте in vitro, ионы натрия в полости рта легко высвобождаются из фосфосиликата кальция-натрия, заменяясь при этом на катионы H+, H3O+, входящие в состав СС. Идет гидролиз силиката с образованием коллоидного раствора: дисперсионная среда — вода (СС), дисперсная фаза —гидратированный фосфосиликат кальция. Из-за снижения концентрации ионов водорода в составе СС происходит увеличение значения ее водородного показателя pH. Концентрация ионов натрия в суспензии ЗП in vitro увеличивается, это может привести к увеличению ионной силы СС и снижению ее минерализующего потенциала за счет уменьшения устойчивости коллоидного фосфата кальция. В исследованиях СС пробандов данное явление не наблюдалось: концентрация ионов натрия после использования ЗП снизилась в среднем на 35,3 % (с 12,64±2,57 до 8,17±2,43 ммоль/л). При этом значения pH  также повышались, как и в опыте in vitro, после чистки зубов каждый день эксперимента. Это обусловлено тем, что избыточный натрий в слюнных протоках обменивается на калий и его концентрация снижается до физиологической нормы.Оставшийся в составе СС гидратированный фосфосиликат кальция образует мицеллы, богатые кальцием и фосфором. При этом ионы кальция обусловливают устойчивость вновь образующихся мицелл. Они являются противоионами и входят в состав диффузного слоя. Следует отметить, что в результате трилонометрического титрования обнаружено снижение содержания кальция и магния в СС после применения ЗП (8,36±2,71 ммоль/л) в среднем в 2,16 раза по сравнению с изначальными показателями (3,88±0,85 ммоль/л). На эмаль, в состав которой входит гидроксиапатит Ca5(PO4)3OH, сорбируются в первую очередь ионы кальция и фосфора, находящиеся в избытке в составе мицелл гидратированного фосфосиликата кальция [3, 5]. Это подтверждается снижением общей жесткости СС у всех пациентов после использования ЗП. Динамика изменений в полости рта в процессе чистки зубов ЗП «Sensodyne® Восстановление и защита» с фторидом натрия у пациенки А., 19 лет, представлена на рис. 3.                                                                                                а в Рис. 3. Динамика изменений в полости рта в процессе чистки зубов ЗП «Sensodyne®Восстановление и защита» с фторидом натрия:  а — до чистки; б — через неделю чистки; в — через четыре недели чисткиFig. 3. Dynamics of changes in the oral cavity during the tooth cleaning process with Sensodyne® Restoration and Protection toothpaste with sodium fluoride: a ― before cleaning; b ― after a week of cleaning; c ― after four weeks of cleaning Выводы Проведенное исследование ЗП «Sensodyne®Восстановление и защита», содержащей фторид натрия, показало значительный клинический эффект, который проявляется и в очищающих качествах (редукция индекса гигиены, р≤0,05), и в устранении явлений гиперестезии (редукция индекса ИСЗО-У, р≤0,05) у 100 % пациентов.При ежедневном использовании исследуемой ЗП отмечено увеличение значения рН СС по сравнению с изначальным вплоть до приведения его в диапазон нормальных значений, что положительно влияет на очищающую способность ЗП и подтверждает обоснованность ее использования в комплексе проводимых лечебно-профилактических мероприятий у пациентов. Все участники исследования высоко оценили органолептические свойства ЗП, однако отбеливающий эффект только у 40 % пациентов составил 4,58 балла, в то время как 60 % пациентов оценили его лишь на 3,70±1,11 балла.Концентрация ионов фтора в СС в среднем за неделю увеличивается на 22 %, это способствует образованию в поверхностных слоях эмали устойчивого фторапатита — Ca5(PO4)3F, обеспечивая снижение повышенной чувствительности зубов. Содержание кальция и магния после чистки зубов снижается у всех пациентов (р≤0,05), поскольку ионы кальция из фосфосиликата кальция-натрия (NovaMin) идут непосредственно на построение ГАП зубной эмали.