ВведениеМезиальная окклюзия зубных рядов является одной из тяжелых форм зубочелюстных аномалий у взрослых при отсутствии своевременного ортодонтического или аппаратурно-хирургического лечения [7―11, 22, 23]. У больных с подобной патологией после удаления отдельных зубов в дальнейшем могут развиться вторичные зубочелюстные деформации и мышечно-суставные расстройства со стороны височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). У таких пациентов, имеющих сформированный замкнутый и малообщительный характер, могут быть проблемы с приобретением некоторых специальностей и трудоустройством [1, 2, 6, 12―18, 26]. В настоящее время широко применяются современные сложные технологии лечения зубочелюстных аномалий у взрослых с помощью ортодонтических и хирургических методов. Однако они длительны, сложны, дорогостоящи и пациенты часто ищут более «легкие» способы устранения своего эстетического недостатка [19―21, 23, 24]. В этих случаях встречаются рекомендации устранения недостатков протетическими методами, например сошлифовывание зуба(ов), небно наклоненного(ых) после депульпирования, изготовление штифтовой вкладки с новым направлением длинной оси [1, 4―6]. Причем покрываются штифтовые вкладки новыми коронками и осевой наклон корней не должен превышать 15° [1, 4, 5].Нас заинтересовал вопрос о результатах такого лечения по настоятельному требованию пациента, отказывающегося провести ортодонтическую подготовку перед протезированием.Отдельные авторы описывают протетические методы устранения мезиоокклюзии, применяя сошлифовывание коронковой части, изготовление новой коронки в правильном соотношении,  устраняя признаки мезиоокклюзии  [1, 3, 4, 12, 13]. Цель исследования ― оценка ближайших и отдаленных результатов лечения протетической коррекции отдельных пациентов с мезиоокклюзией штифтовыми конструкциями, изготовленными с изменением осевого наклона, для устранения обратного перекрытия передних зубов.Материалы и методы Из числа принятых на лечение мы подобрали группу пациентов, отказавшихся от ортодонтической подготовки при мезиоокклюзии легкой степени, однако имеющиеся лицевые и внутриротовые клинические признаки не удовлетворяли эстетические пожелания. Они были согласны на манипуляции по изготовлению корригирующих конструкций в виде искусственных коронок на витальные или  депульпированные зубы, особенно в случаях разрушенности их коронок и необходимости изготовления штифтовых вкладок с изменением длинной оси на необходимый угол в пределах до 15°. Всего в исследовании приняли участие 29 человек (19 женщин и 10 мужчин в возрасте от 25 до 45 лет), которых разделили на две группы:  в 1-ю вошли пациенты, имеющие зубы с разрушенной клинической коронкой  с наклоном длинной оси до 15° (56 зубов), во 2-ю  ― до 25° (34 зуба) (табл. 1). Таблица 1Распределение пациентов с дефектами коронки зубов в зависимости от степени                       наклона их длинной осиTable 1. The distribution of patients with defects in the crown of the teeth, depending on the degree of inclination of their long axis 1-я группа2-я группаКлинические группыпациенты с наклоном длинной оси до 15°пациенты с наклоном длинной оси до 25°Мужчины 10 чел. (32 зуба)6 чел. (18 зубов)4 чел. (14 зубов)Женщины 19 чел. (58 зубов) 10 чел. (38 зубов)9 чел. (20 зубов)Всего 29 чел. (90 зубов)16 чел. (56 зубов)13 чел. (34 зуба)Депульпирование здоровых зубов для коррекции окклюзии с изменением торка  коронковой части провели у 9 женщин и 9 мужчин по показаниям, когда угол наклона длинной оси зубов не превышал 15°, как это рекомендовано авторами авторами [1]. Сравнивали клинические данные 13 человек с осевым наклоном 25° и данные 16 человек с осевым наклоном 15° для выявления оптимальных условий для коррекции.Состояние придесневой части корня, корневых каналов и периапикальных тканей оценивали на основании рентгеновских снимков по следующим критериям: полноценность твердых тканей придесневой части зуба, ширина и направление корневого канала, степень пломбирования корневого канала. На рентгенограммах корневые каналы, используемые для введения штифтов, хорошо просматривались и при оценке их состояния получены следующие данные: ранее проведенное эндодонтическое лечение зубов, наличие пломбировочного материала в апикальной части каналов определялось у всех зубов. С целью замещения дефектов твердых тканей резцов и клыков верхней челюсти пациентам с различным осевым наклоном корней (56 зубов 1-й группы и 34 зуба 2-й) были изготовлены 90 микропротезов в виде литой штифтово-культевой конструкции. В плане лечения  предусматривалось применение конструкции штифтовой вкладки с наклоном 15° к длинной оси, во 2-й группе сравнения ― штифтоой вкладки с  наклоном штифта 25° и культи к длинной оси. В зависимости от клинической ситуации и показаний каждому больному было зафиксировано до 6 штифтовых вкладок. На основании анализа литературы и собственных клинических наблюдений выявлено достаточное количество осложнений на этапах восстановления разрушенных коронок зубов с использованием различных видов штифтовых микропротезов, которые были вызваны как врачебными ошибками (на этапах диагностики, выбора вида штифтовой конструкции, подготовки корневого канала), так и техническими погрешностями, возникающими при изготовлении указанных видов протезов или покрывных коронок. Для повышения качества ортопедического лечения больных с тотальными дефектами твердых тканей зубов были разработаны  последовательные этапы протезирования с использованием штифтово-культевых конструкций.При выборе штифтовой конструкции мы ориентировались на степень сохранности наддесневой части корня зуба и уровень разрушения тканей корня по отношению к десневому краю, степень перекрытия в  прикусе. Диаметр внутрикорневой части штифта выбирали с учетом максимального сохранения твердых тканей корня зуба. Толщина стенок корня после установки внутрикорневого штифта была не менее 1–2 мм на всем его протяжении. Учитывались устойчивость корня зуба, нуждающегося в восстановлении (допускалась подвижность I степени), и отсутствие патологических изменений в периапикальных тканях. На этапах подготовки к ортопедическому лечению верхушечную треть корневого канала тщательно пломбировали гуттаперчей в сочетании с корневым силером. Абсолютным противопоказанием к использованию корней считали невозможность обтурации в периапикальных тканях, наличие подвижности зуба более чем I степени (по классификации Энтина).При ортопедическом лечении пациентов обеих групп с разной степенью наклона длинной оси проводили коррекцию нависающего десневого края, закрывающего основание корня, с использованием медицинского лазера, после которой накладывали пародонтальную повязку. К непосредственному восстановлению коронковой части зуба приступали только после полной эпитилизации тканей, окружающих корень.Окончательное решение о возможности использования корня при ортопедическом лечении и виде штифтовой конструкции принимали только после полного удаления твердых тканей, пораженных кариозным процессом. На каждом этапе наблюдения выделяли критерии оценки качества лечения: непосредственно после фиксации штифтовой вкладки, через 6 месяцев, в период от года до 3 лет.Непосредственно после лечения: эстетическая состоятельность конструкции; сохранение анатомической формы, наличие контактного пункта; состояние тканей маргинального пародонта; показатели индекса гигиены; состояние краевого прилегания вкладки по данным осмотра на границе вкладка ― зуб; оценка окклюзии по данным окклюзионного сканирования.При анализе ближайших результатов протезирования в период до 6 месяцев пользования протезом вышеуказанные показатели дополнились критериями оценки качества фиксации конструкции и данными диагностики состояния тканей пародонта с использованием гигиенического индекса.При  оценке отдаленных результатов лечения (в период от года до 3 лет) пользования конструкцией определяли наличие и степень подвижности зуба. Результаты ортопедического лечения штифтово-культевых конструкций были оценены как «отличные», «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные».       Отличный результат лечения: конструкция полноценно функционирует, эстетически состоятельна, анатомическая форма зуба сохранена, контактные пункты восстановлены, изменений со стороны маргинального пародонта нет либо (при наличии сопутствующего гингивита (пародонтита)) не было зафиксировано ухудшение процесса в сравнении с исходными показателями, степень подвижности корня не изменена по сравнению с оценкой на предыдущем сроке наблюдения. Показатели сканирования окклюзии и периотестометрии сранивали в динамике наблюдения.       Хороший результат: конструкция полноценно функционирует, эстетически состоятельна, анатомическая форма зуба сохранена, контактные пункты не нарушены, может определяться локальная рецессия десневого края со стороны апроксимальных поверхностей, степень подвижности корня не изменена по сравнению с оценкой на предыдущем сроке наблюдения, индекс гигиены полости рта находится в пределах нижних показателей нормы (не выше 1,5), показатели периотестометрии и окклюзионного сканирования в пределах нормы.Удовлетворительный результат: конструкция полноценно функционирует, эстетически состоятельна, анатомическая форма зуба сохранена, контактные пункты не нарушены, однако при обследовании пародонта отмечены признаки маргинального воспаления десны (отек, деформация, покраснение  десневого края и сосочков), степень подвижности зубов, восстановленных, как правило, не была изменена по сравнению с оценкой на предыдущем сроке наблюдения, показатели периотестометрии ухудшены и имеются суперконтакты.Неудовлетворительный результат определялся при наличии подвижности конструкции, связанной с ее расцементированием или переломом корня, а также значительном ухудшении пародонтального и гигиенического статусов, потребовавшем удаления конструкции и изыскания нового методического подхода.Результаты исследования и их обсуждение       Отличный результат наблюдался при оценке 36 восстановленных зубов  из 56 у пациентов 1-й группы и 20 зубов из 34 у пациентов 2-й группы,  что составляет 78,26 %. Хорошие показатели определены при проверке качества восстановления  20 зубов у пациентов 1-й группы  (35,72 %) и 14 зубов 2-й группы (41,18 %), удовлетворительные и неудовлетворительные результаты не зафиксированы.  При оценке результатов ортопедического лечения в ближайшие сроки акцент был сделан на анализе пародонтального статуса, который показал, что у пациентов с тотальными дефектами коронок зубов с увеличением угла осевого наклона выявлялись изменения со стороны пародонтального комплекса. При компьютерном исследовании (КТ) состояния тканей пародонта до ортопедического лечения и в ближайшие сроки после протезирования изучены степень рецессии десневого края, глубина пародонтальных карманов и кровоточивость десны при зондировании. До ортопедического лечения и в ближайшие сроки после протезирования было обследовано 29 пациентов (16 ― из 1-й основной и 13 ― из 2-й группы сравнения). Данные о состоянии пародонта у пациентов до ортопедического лечения представлены в табл. 2.                                                                                                                   Таблица 2Состояние пародонта у пациентов перед протезированием зубов         Table 2. Periodontal condition in patients before dental prostheticsГруппынаблюденияИсследуемые параметрырецессия десневого края (мм)глубина пародонтального кармана (мм)кровоточивость десны при зондировании (% от числа обследованных пациентов данной группы)1-я группа основная,осевой наклон 1500,5+0,471,0+0,4224,52-я группа сравнения,осевой наклон 2500,6+0,481,5+0,5854,9Таким образом, анализ представленных данных компьютерной томографии и периотестометрии позволяет констатировать, что у большинства пациентов более выражен наклон угла длинной оси, если даже он в пределах нормы, то есть до 25°.  С дефектами твердых тканей зубов до ортопедического лечения показатели исследуемых пародонтологических параметров свидетельствуют о наличии функциональной перегрузки пародонтального комплекса у пациентов всех сравниваемых групп с осевым наклоном  до 25°.В отдаленные сроки наблюдения обследовано 10 больных 1-й группы с наклоном корня до  150, что составляет 62,50 % от общего количества пациентов данной группы. Проведена оценка 10 зафиксированных восстановительных ортопедических конструкций из КХС: отличный результат ― 2 вкладки (20,00 %), хороший ― 3 штифтово-культевые конструкции (30,00 %), удовлетворительный ― 3 реставрации (30,00 %), неудовлетворительный ― 2 ортопедические конструкции (20,00 %).При ортопедическом лечении пациентов выявлено 4 осложнения: расцементирование штифтовой конструкции у 3 пациентов, у 1 больного наблюдалось расцементирование покрывной коронки. Причиной данных осложнений явилось обильное слюноотделение у пациентов, имеющих поддесневое расположение оставшейся культи зуба, вследствие чего произошло раннее увлажнение протезируемого зуба до достижения полного затвердевания фиксирующего материала. Всем нуждающимся пациентам ортопедические конструкции были зафиксированы повторно. Пример. Пациент К., 42 года, обратился с жалобами на эстетическую неудовлетворенность из-за «изношенности» имеющихся протезов  из металлокерамики (МК), изменение цвета передних зубов, оголение шеек зубов под коронками, широкие, короткие коронковые части, стертость не покрытых коронками нижних зубов, западение верхней губы из-за обратного соотношения передних зубов, выраженность носогубных складок, снижение нижнего отдела лица. В полости рта  зафиксированы культевые штифтовые вкладки из хром-кобальта и покрыты МК коронками в ортогнатическом прикусе  с  увеличением наклона к длинной оси на 12°.После комплекса пародонтологических манипуляций основание корня подготовили под штифтовую культевую конструкцию, корневой канал расширили под внутрикорневую часть штифтовой конструкции, создали посадочное ложе. Штифтовую культевую конструкцию моделировали непрямым методом из быстротвердеющей беззольной пластмассы и отливали из КХС, после антисептической обработки и высушивания корневого канала ее фиксировали в корневом канале на стеклоиономерный цемент, была изготовлена искусственная МК коронка.Через 6 месяцев после лечения пациент жалоб не предъявил. При осмотре: десна плотная, бледно-розового цвета, глубина пародонтальных карманов до 3,5 мм, отделяемого из карманов нет, индекс гигиены ― 0,6, папиллярный маргинальный индекс ― 6,2 %, CPITN-1,1. Протетические методы коррекции мезиоокклюзии чаще применяются путем повышения высоты прикуса при глубоком резцовом перекрытии, но аномалия должна быть легкой и средней степени. Для этого (создавая разобщение зубных дуг ― окклюзии до уровня высоты физиологического покоя) необходимо определить величину будущего угла наклона длинной оси согласно правилу (до 150), то есть торк искусственных коронок должен быть в пределах ранее нами указанной величины согласно полученным данным исследований перечисленных выше авторов  [1, 4, 5].Повышение высоты прикуса при глубоком резцовом перекрытии рекомендуем однократно провести только при снижении не более 4 мм, так как разобщение на более выраженные величины может привести к осложнениям из-за перегрузок на фронтальную группу зубов. На фотографиях полости рта и моделей челюстей пациента Д., у которого снижение высоты прикуса составило 4 мм, завышение прикуса произвели сначала на временных пластмассовых протезах (коронках и экваторных коронках), которые в дальнейшем заменены на металлокерамические конструкции. Несмотря на эстетический и достаточно высокий функциональный эффект,  такие восстановительные протезы требуют сошлифовывания большого количества твердых тканей зубов (рис. 1).Начало лечения должно включать нормализацию положения нижней челюсти по трем направлениям и  адаптацию мышц и мягких тканей ВНЧС к этому новому соотношению челюстей. Если это достигается протетическими методами, путем изготовления восстановительных конструкций, то обеспечивается вся перестройка в процессе подготовительного этапа с помощью временных конструкций и на завершающем этапе постоянной конструкцией, являющейся ретенционной (закрепляющей результаты лечения конструкцией).                                                       Рис. 1. Фотографии моделей челюстей и полости рта пациента Д., 42 года,в процессе восстановления окклюзии ортопедическими методами после повышения высоты прикуса: а ― экваторные восстановительные коронки из керамики на боковых зубах на модели нижней челюсти; б ― завершение лечения. Изготовлены экваторные коронки на боковых зубах для создания  окклюзионного контактаFig. 1. Photos of models of the jaws and oral cavity of the patient D 42 g.in the process of restoring occlusion by orthopedic methods after increasing the height of the bite:a ― equatorial restorative crowns made of ceramic on the lateral teeth on the model of the lower jaw;  b ― completion of treatment. Equator crowns are made on the lateral teeth to create an occlusal contactИз числа нами принятых пациентов коррекция протетическими методами проведена 29 пациентам и почти у всех достигнуты хорошие результаты. Выводы Протетические методы по срокам выигрывают, однако по принципу «бережное отношение к естественным зубам» проигрывают из-за необходимости препарирования твердых тканей естественных, особенно интактных зубов. В этом смысле сроки службы ортопедических конструкций зависят от многих причин, в том числе и от качества изготовления (клинико-лабораторных этапов), то есть от компетенции специалистов в диагностическом и лечебном плане. Клинический опыт показал необходимость более широкого использования методов ортодонтической подготовки перед протезированием. Учитывая пожелания пациентов о сокращении сроков ортодонтического этапа лечения и их эстетические потребности, необходимо тщательно проводить обследование и ортодонту совместно с ортопедом определять конкретные задачи подготовительного этапа, нормализовывать функциональную окклюзию больше ортодонтическими методами, чем протетическими.