ВведениеПо данным литературы, к настоящему времени для лечения гемангиом у детей используется множество различных методов [1, 2, 9, 12, 14―16, 23]. Один из традиционных ― склерозирующая терапия. Методика основывается на действии активного вещества, что приводит к облитерации гемангиомы [4, 8, 21].  Недостатки метода: число сеансов (до 10), болезненность, риск инфицирования участков, подвергшихся обработке [3]. За последнее десятилетие получил распространение способ лечения сосудистых опухолей (СО) с использованием неселективного β-адреноблокатора ― пропранолола [10, 11, 19, 22]. Однако прием препарата сопровождается развитием побочных эффектов (брадикардии, гипотонии, бронхоспазма, гипогликемиии) из-за необходимости длительного приема. Это ограничивает его применение в детской практике [5, 6, 8, 10, 12, 16, 17, 20, 23, 25]. Разработка новых малоинвазивных и эффективных методик лечения остается актуальной.Цель работы ― оценка опыта лечения детей с сосудистыми опухолями челюстно-лицевой области при комбинированном использовании приема пропранолола и метода склерозирования.Материал и методы исследованияПредставлены результаты лечения 120 детей с сосудистыми опухолями челюстно-лицевой области (ЧЛО) в возрасте от 2 месяцев до 2 лет. В зависимости от метода лечения дети были разделены на три клинические группы по 40 детей каждая. В основной группе (ОГ) применялся авторский способ лечения, включающий пероральный прием пропранолола в комбинации со склеротерапией (патент на изобретение № 2615284 от 4 апреля 2017 г. «Способ лечения инфантильных гемангиом челюстно-лицевой области у детей»). Неселективный β-адреноблокатор (пропранолол) назначали в начальной дозе 1 мг/кг в сутки, которая делилась на 3 приема. При адекватной переносимости ее повышали на 3-й (1,5 мг/кг в сутки) и 5-й (2 мг/кг в сутки) день от начала лечения. Мы использовали более медленное повышение дозы препарата (3-4 недели), чем рекомендуется в литературных источниках [2]. Это позволило осуществлять лечение амбулаторно. Дополнительно проводились три сеанса склерозирования  СО по методике Агапова В.С. (смесь ледяного 70 % этилового спирта в растворе 2 % лидокаина в соотношении 2:1) с периодичностью 1 раз в 2-3 дня с интервалом 3-4 дня. Количество склерозанта определялось площадью СО — по 0,1 мл спирта на 1 см2 гемангиомы. После введения препарата накладывали давящую повязку. Курс склерозирования повторяли 1 раз в месяц до регресса образования. В группе сравнения-1 (ГС-1) применяли способ лечения с использованием неселективного β-адреноблокатора (пропранолола) по той же схеме, как в ОГ, но без склерозирования. В группе сравнения-2 (ГС-2) использовали способ склерозирования тканей СО по той же методике, как в основной группе, но без применения пропранолола.Выбор метода лечения основывался на клинических данных.  Критерии включения пациентов в ОГ (лечение комбинированным методом): единичные или множественные гемангиомы (более двух независимых элементов) ЧЛО или других частей тела; гемангиомы сложной анатомической локализации (околоротовая, окологлазничная, надключичная, подчелюстная, полость рта), за исключением области слюнных желез, зева, миндалин, глотки, глазницы, век, языка, слизистой оболочки носа, слуховых проходов; СО с быстропрогрессирующим ростом; диаметр СО ― до 3-4 см; возраст ребенка ― от 2-х месяцев; масса тела ― от 2500 грамм. Критерии включения пациентов в ГС-1 (лечение пропранололом): единичные или несколько СО ЧЛО, независимо от размеров; гемангиомы сложной анатомической локализации, включая слюнные железы, зев, миндалины, глотку, глазницу, веки, язык, слизистую оболочку носа, слуховые проходы; прогрессирующий рост (увеличение площади поражения в 1,5 раза за одну неделю); возраст ― от 2-х месяцев; масса тела ― от 2500 грамм.Критерии включения в ГС-2 (лечение методом склерозирования): единичные гемангиомы ЧЛО; быстропрогрессирующий рост СО; диаметр ― не более 2 см; хорошая визуализация на УЗИ; ранний возраст ребенка ― от 1 месяца.Эффективность оценивали через 1, 3, 6, 12 и 18 месяцев от начала лечения по изменению объема образования, диаметра питающих сосудов и значений линейной скорости кровотока по данным ультразвукового исследования (УЗДГ).Результаты исследования и их обсуждениеСкорость регресса СО в группах значительно отличалась (рис. 1). Через 1 мес. объем СО уменьшился в ОГ более выраженно ― 22,7 % от первоначального, тогда как в ГС-1 ― 15,9 %, а в ГС-2 ― 15,6. В ОГ через 6 мес. средний объем СО достиг нулевого значения, в ГС-1 к 6 мес. лечения средний объем опухоли уменьшился на 60 %, а в    ГС-2 ― на 80. Нулевое значение в ГС-1 достигнуто к 18 мес., а в ГС-2 ― к 12. Полученные данные свидетельствуют об эффективности комбинации склерозирования СО и приема пропранолола. Рис. 1. Изменение среднего объема сосудистой опухоли на этапах лечения, см3Fig. 1. Changes in the average volume of a vascular tumor during treatment, cm3Изменения диаметра питающих сосудов и значения линейной скорости кровотока в процессе лечения представлены на рис. 2, 3. Рис. 2. Изменение среднего диаметра питающих сосудов на этапах лечения, ммFig. 2. The change in the average diameter of the supply vessels during treatment, mmСравнение диаметра питающих сосудов показало превосходящие результаты в ОГ по сравнению с ГС-1 и ГС-2. Нулевое значение диаметра в ОГ было достигнуто через 6 мес., тогда как в ГС-1 ― через 18, а в ГС-2 ― через 12. Скорость кровотока в питающих сосудах изменялась аналогично изменению диаметра: в ОГ нулевое значение скорости было через 6 мес., в ГС-1 ― через 18, в         ГС-2 ― через 12. Рис. 3. Изменение средней скорости кровотока на этапах лечения, см/сFig. 3. The change in the average blood flow velocity at the stages of treatment, cm/sИзменения гемодинамических параметров показали, что уже через 1 мес. во всех группах остановился рост СО, но при использовании авторского метода лечения (ОГ) этот процесс протекал быстрее, что позволяет говорить о его более выраженном эффекте. Уменьшение СО, снижение интенсивности цвета и плотности опухоли демонстрирует клинический пример лечения ребенка авторским методом (рис. 4).     А                                  Б                                             В                                      Г Рис. 4. Пациентка Б. Кавернозная гемангиома щечной и подглазничной областей справа. Способ лечения: комбинированное использование приема пропранолола и метода склерозирования. Срок лечения: 6 мес. А ― до лечения (возраст 3,5 мес.); Б ― 1,5 мес. от начала лечения; В ― 5 мес. от начала лечения; Г ― 6 мес. от начала, лечение законченоFig. 4. Patient B. Cavernous hemangioma of the buccal and infraorbital regions on the right. Method of treatment: a combination of taking propranolol and hardening. Duration of treatment: 6 months. A ― before treatment (age 3,5 months); B ― 1,5 months from the start of treatment; C ― 5 months from the start of treatment; D ― 6 months from the beginning, the treatment is overОбщесоматические осложнения наблюдались у детей, принимавших пропранолол (в ГС-1 ― у 55 %, в ОГ ― у 10), что потребовало корректировки дозы препарата. В ГС-1 в 47,5, а в ОГ в 5 % случаев наблюдалась умеренная брадикардия, снижение АД отмечено в ГС-1 (в 15 % случаев). Нами замечено, что в течение месяца после достижения эффективной дозы препарата гемодинамика стабилизируется, достигая исходного уровня. В единичных случаях наблюдались эпизоды вялости ребенка, гипергликемия, диарея, беспокойство, повышение уровня аланинаминотрансферазы (в 1,5 раза от верхней границы нормы), которые устранялись коррекцией дозы препарата.Местные осложнения возникали при склерозирвании СО: в 35 % случаев в ГС-2 и в 7,5 % в ОГ наблюдалось формирование грубого гипертрофического рубца; в 77,5 % случаев в ГС-2 и в 5 % в ОГ ― воспаление, эрозирование и изъязвление поверхности гемангиомы. Значимость показателей осложнений при поочередном сравнении ОГ с ГС-1 и ГС-2 (р ≥ 0,05) свидетельствует, что осложнения являются не прогнозируемыми. Оценка эффективности лечения проведена по показателю завершенности лечения. Полный регресс СО с замещением на соединительную ткань в ОГ получен в 100 % случаев, достигнуто полное выздоровление. В группах сравнения в 25 случаях потребовалось применение другой методики лечения, так как регресс был неполным, то есть образование остановилось в росте, но не произошло полного замещения ткани опухоли.В ГС-1 хороший результат был достигнут у 75 % пациентов, у 25 % после лечения сохранялся сосудистый рисунок в виде резидуальных телеангиоэктазий. Для лучшего косметического и клинического эффекта в этих случаях проведена лазерная или криодеструкция.            В ГС-2 полный регресс наступил у 62,5 % детей, остальным также потребовались дополнительные вмешательства.Наблюдение за пациентами после лечения в течение 3 лет выявило рецидив СО в 15 % случаев в ГС-1, в 5 % ― в ГС-2. В ОГ рецидивы не наблюдались.Выводы                                                                                                                     Полученные результаты исследования позволили сделать вывод о том, что лечение детей раннего возраста с единичными и множественными СО ЧЛО в косметически значимых зонах комбинированным способом с использованием приема пропранолола и метода склерозирования имеет преимущества над традиционными методами лечения, позволяет достичь полный регресс СО, сократить сроки лечения и снизить риск осложнений.