ВведениеУровень пародонтологической заболеваемости и нуждаемости курящих в лечебно-профилактических мероприятиях (ЛПМ) не теряет тенденции к росту, несмотря на принятые общегосударственные меры по борьбе скурением.Такая ситуация обусловлена неполной осведомленностью граждан о вредном воздействии табачного дыма и последствиях потребления табака, недостаточной охваченностью населения пародонтологической помощью, несовершенством регулярных программ профилактики заболеваний пародонта в юношеском возрасте, а также отсутствием таких программ у взрослых [1, 2, 7―9, 11, 12, 15, 19―22, 25].Опыт клинической работы показал, что в практике врачи-стоматологи сталкиваются с различными группами курящих пациентов: бросившими, временно прекращающими или вообще нежелающими бросать курить. Эти группы требуют не только специализированного подхода в лечении и профилактике воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП), но и непосредственного участия врача-пародонтолога в программах отказа от курения.Известные подходы к оценке эффективности ЛПМ для этих групп пациентов требуют существенных материальных затрат и слабо учитывают быстро меняющуюся эпидемиологическую ситуацию. Кроме этого, они не учитывают общесистемные закономерности развития, профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у курящего населения с учетом временного или постоянного отказа от курения.В настоящее время несовершенны как модели развития, прогрессирования, профилактики и лечения ВЗП у курящих пациентов, так и методики, позволяющие прогнозировать состояние пародонта с учетом отказа от курения [7―10, 18].Такие модели и методики необходимы для оценки потребности этих групп в ЛПМ и обоснования последних (структуры, периодичности, временных и материальных ресурсов). Специализированные ЛПМ должны включать как просветительскую работу, гигиенические и другие стоматологические процедуры, так и мероприятия по отказу от курения (в том числе с помощью средствникотинзаместительной терапии)[3, 5, 6, 10, 13, 14, 17, 23].Для разработки подобных моделей и методик прежде всего требуется получение эпидемиологических данных по ВЗП у курящего населения, которые позволят оценить ситуацию в целом, выявить существующие тенденции, а также их зависимости от возрастных характеристик, стажа и опыта курения (курили в прошлом, бросали курить, курят).Цель ― поиск перспективных путей обоснования комплексных ЛПМ на основе эпидемиологического анализа пародонтологической заболеваемости укурящего населения.Материалы и методы На базе кафедры стоматологии терапевтической и пародонтологииПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова были обследованы 401 курящий и 400 некурящих пациентов (опытные группы). Обследование проводилось по стандартной методике с соблюдением клинических рекомендаций по ведению стоматологических пациентов. Критериями включения пациентов в группы были лица мужского и женского пола в возрасте от 15 до 80 лет с отсутствием выраженной соматической патологии, постоянно проживающие в г. Санкт-Петербурге. Всем пациентам перед началом исследования предлагалось заполнить информированное добровольное согласие на его проведение. В курящую группу включались пациенты со стажем курения более 3 лет. Пародонтологический диагноз ставился на основании клинических данных и рентгенологического исследования (ортопантомограммы). Факт курения подтверждался данными концентрации угарного газа в выдыхаемом воздухе с по- мощью портативного газоанализатора.Дизайн исследования включал разработку модели развития, профилактикиилеченияхроническогогенерализованногопародонтита(ХГП)укурящего населения с учетом временного или постоянного отказа от курения. На следующем этапе проводились распределение обследованных пациентов по возрастным интервалам и диагнозам, определение относительных частот наличия выделенных пародонтологических диагнозов, получение ряда интенсивностей по разработанной модели. Затем обрабатывались статистические данные Федеральной службы государственной статистики по курящему населению в период с 2012 по 2016 год, получались зависимости численности этогонаселения с конкретными пародонтологическими диагнозами от времени, проводился ретроспективный анализ полученных результатов. В качестве выделенных состояний в разработанной модели выступают:1 — интактный пародонт у некурящих пациентов; 2 — ХГП легкой степени тяжести в стадии обострения у некурящих пациентов; 3 — ХГП легкой степени тяжести в стадии обострения у курящих пациентов; 4 — ХГП легкой степени тяжести в стадии ремиссии у некурящих пациентов; 5 — ХГП легкой степени тяжести в стадии ремиссии у курящих пациентов;6 — ХГП средней степени тяжести в стадии обострения у некурящих пациентов; 7 — ХГП средней степени тяжести в стадии обострения у курящих пациентов; 8 — ХГП средней степени тяжести в стадии ремиссии у некурящих пациентов; 9 — ХГП средней степени тяжести в стадии ремиссии у курящих пациентов; 10 — ХГП тяжелой степени тяжести в стадии обострения у некурящих пациентов;11 — ХГПтяжелой степени тяжести в стадии обострения у курящих пациентов; 12 — ХГП тяжелой степени тяжести в стадии ремиссии у некурящих пациентов; 13 — ХГП тяжелой степени тяжести в стадии ремиссии у курящих пациентов; 14 —потеря зуба по пародонтологическим показаниям. Граф возможных переходов пародонта из одного состояния в другое приведен на рис.1. Рис. 1. Графическая модель развития, профилактики и лечения хронического генерализованного пародонтита у курящего населенияFig. 1. Graphic model of development, prevention and treatment of chronic generalized periodontitis in the smoking populationПроцесс развития и прогрессирования ВЗП без ЛПМ отражают переходы 1→2, 2→6, 6→10, 10→14, 2→7, 6→11 (у некурящих), 1→3, 3→7, 7→11, 11→14 (у курящих); при проведении ЛПМ, направленных только на отказ от курения, ― 3→6, 7→10.К переходам, отражающим ЛПМ, направленные только на купирование обострения пародонтита легкой степени тяжести, относятся 4→2 (у некурящих) и 5→3 (у курящих), средней ― 8→6 (у некурящих) и 9→7 (у курящих), тяжелой ― 12→10 (у некурящих) и 13→11 (у курящих).Переходы 2→5 (при легкой степени тяжести), 6→9 (при средней степени тяжести), 10→13 (при тяжелой степени тяжести) и 3→4 (при легкой степени тяжести), 7→8 (при средней степени тяжести), 11→12 (при тяжелой степени тяжести) возможнытолькоприпроведениилечебно-профилактических мероприятий. Заметим, что переходы 3→4, 7→8, 11→12 отражают проведение комплексов ЛПМ на фоне отказа от курения (в том числе при никотинзаместительной терапии), а 2→5, 6→9, 10→13, наоборот, ― на фоне начала (возобновления) курения.Переходы 3→2, 7→6, 11→10 (из ХГП легкой, средней и тяжелой степени в стадии обострения у курящего в аналогичную нозологическую форму при отказе от курения соответственно) и 5→2, 9→6, 13→10 (из ХГП легкой, средней и тяжелой степени в стадии ремиссии у курящего в стадию обострения у некурящего соответственно) отражают отсутствие стоматологических ЛПМ на фоне отказа от курения.Ситуации начала или возобновления курения без проведения стоматологических ЛПМ отражают переходы 2→3, 6→7, 10→11.Рассматривая этот процесс как марковский, дугам графа могут быть поставлены в соответствие интенсивности переходов из состояния в состояние λ1- λ42. Спецификой предложенной модели развития, профилактики и лечения хронического генерализованного пародонтита у курящего населения, в отличие от известных, является рассмотрение процесса в новом расширенном пространстве нозологических форм и связей между ними. Этой графической модели соответствует система из 14 дифференциальных уравнений для вероятностей состояний. Для разрешения этой системы уравнений применим пакет прикладных программ MatLab. Задаваясь начальными на момент времени t=0вероятностями и зная значения интенсивностей переходов процесса из одной нозологической формы в другую, с применением этого пакета можно определять вероятности нахождения процесса в интересующих состояниях на требуемый момент времени.Для использования этой модели нужно знать интенсивности переходов. Чтобы их получить, необходимы эпидемиологические данные и результаты клинической оценки проводимых ЛПМ. В настоящем исследовании авторами были получены некоторые из таких интенсивностей для существующей системы профилактики и лечения ВЗП у курящих.Результаты исследования и их обсуждениеВ интересах этого сначала были получены распределения обследованных курящих пациентов по возрастным интервалам и диагнозам. С использованием этих данных рассчитаны относительные частоты (вероятности) наличия выделенных пародонтологических диагнозов. Данные сведены в табл. 1, где ИП ― интактный пародонт, ХГКГ ― хронический генерализованный катаральный гингивит, ХГП ЛС, СС, ТС ― хронический генерализованный пародонтит легкой, средней и тяжелой степени соответственно.Таблица 1Вероятности наличия пародонтологических диагнозов для возрастных групп курящих пациентовTable 1Probabilities of the availability of periodontal diagnoses for the age groups of smoking patientsВозрастИПХГКГХГПЛСХГПССХГПТС15―190,30,60,10020―240,0390,2750,6270,059025―29000,5360,4060,05830―34000,3440,4920,16435―44000,0680,5250,40745―54000,0160,3970,58755―590000,350,6560―690000,170,8370 и выше00001Видно, что вероятности наличия ХГКГ с возрастом резко уменьшаются, достигая минимального значения к 24 годам (0,275). Максимум лиц с ХГПЛС приходится на возрастную категорию от 20 до 24 лет (с вероятностью 0,627). Уменьшение этого значения с возрастом связано с переходом ХГПЛС в более тяжелую форму. Это подтверждается увеличением с возрастом вероятностей наличия средней и тяжелой форм пародонтита. ХГПСС имеет максимальные значения в интервале от 35 до 44 лет(0,525), ХГПТС ― к 69-70 годам.После проведения нормировки количества человек, распределенных по диагнозам (в возрасте от 15 до 70 и старше), рассчитывались математические ожидания возрастов пациентов с каждым диагнозом как суммы произведений средних значений возрастных интервалов и относительных частот наличия соответствующего диагноза (табл. 2).Таблица 2Математические ожидания (МО) среднего возраста курящих пациентов с выделенными пародонтологическими диагнозамиTable 2 Mathematical expectations of the average age of smoking patients with distinguished periodontal diagnosesНаименование показателяИПХГКГХГПЛСХГПССХГПТСМО возраста курящих17,919,126,841,958,5Видно, что у курящихинтактный пародонт переходит в ХГПЛС (переход 1→3 в модели на рис.1) за 8,9 года (106,8 мес.), ХГПЛС переходит в ХГПСС (3→7) за 15,1 года (181,2 мес.), а ХГПССв ХГПТС (7→11) ― за 16,6 года (199,2 мес.).С использованием этих данных для модели на рис. 1 рассчитаны некоторые интенсивности переходов пародонта из одной нозологической формы вдругую как обратные величины среднего времени перехода (в месяцах) между нозологическими формами (табл. 3).Таблица 3Средние времена и интенсивности (обратная величина среднего времени) переходов пародонта из одной нозологической формы в другую у курящих пациентовTable 3 The average times and intensities (the reciprocal of the average time) of periodontal transitions from one nosological form to another in smoking patientsВид переходаСреднее время перехода в годах/месяцахЗначение интенсивностиИП→ХГПЛС (1→3)8,9/106,80,0094ХГПЛС→ХГПСС (3→7)15,1/181,20,0055ХГПСС→ХГПТС (7→11)16,6/199,20,005На основе рассчитанных относительных частот наличия нозологических форм (см. табл. 1) в заданных возрастных интервалах, с учетом данных по численности курящего населения РФ за 2012, 2014, 2016 годы, была оценена распространенность заболеваний пародонта.В качестве сведений по численности населения РФ были использованы данные Федеральной службы государственной статистики [16].Анализ статистических данных показал, что число курильщиков с 2012 по 2016 год снизилось в возрастных группах от 15 до 29 лет почти в 2 раза, что свидетельствует об эффективности государственных мер средимолодого населения РФ с небольшим стажем курения (принятие Федерального закона от 23.02.2013№15 "Об охране здоровья граждан от воздействия табачного дыма и последствий потребления табака", направленного на запрет курения в общественных местах, запрет рекламы табака, ценовые и налоговые ограничения, а также пропаганду здорового образа жизни и создание системы оказания медицинской помощи в отказе откурения).В группах от 35 до 69 лет, напротив, число курящих возросло, причеммаксимальный прирост приходится на возрастной интервал от 60 до 69 лет, что может быть обусловлено старением населения.Получены распределения курящих жителей РФ по пародонтологическим диагнозам и годам (табл. 4).Таблица 4Распределение курящего населения (тыс. чел) РФ по пародонтологическим диагнозам и годамTable 4 Distribution of the smoking population (thousand people) of the Russian Federation by periodontal diagnoses and yearsГодПоказательИПХГКГХГПЛСХГПССХГПТСВСЕГО2012число жителей599,11902050,54427871,661413299,65713914,4037735,384 проценты1,5876855,43400920,86015935,24452536,873611002014число жителей364,06981323,31846569,26312397,97613265,9033920,529 проценты1,0733013,90123119,36662936,55006739,108761002016число жителей307,25321085,3246174,306413018,98914627,9735213,84 проценты0,8725353,08209417,53374936,97122841,54039100С использованием этих данных построены зависимости показателей N(t) распространенности ВЗП от времени t в годах для курящего населения РФ (см. рис. 2). В качестве показателей распространенности выступают число жителей РФ в тыс. человек с ИП, ХГКГ, ХГПЛС, ХГПСС, ХГПТС.  Рис. 2.Динамика распространенности воспалительных заболеваний пародонта у курящих пациентовFig. 2. Dynamics of the prevalence of inflammatory periodontal diseases in smoking patientsИз табл. 4 и рис. 2 видно, что в стоматологическом аспекте государственные меры дали свои результаты. Число лиц с интактным пародонтом почти не изменилось, а с ХГКГ и ХГПЛС значительно уменьшилось. Однако в целом распространенность воспалительных заболеваний у курящих продолжает оставаться достаточно высокой. Среди выделенных нозологических форм преобладает пародонтит различной степени тяжести.Спад распространенности ХГПСС приходится на 2014 год, что может быть связано с уменьшением численности курящего населения в связи с принятием Федерального закона. Однако к 2016 г. вновь наблюдается прирост распространенности этой формы пародонтита. Полученная зависимость отражает недостаточный по масштабности эффект внедренных государственных мер и фактическое отсутствие стоматологических программ профилактики и лечения ВЗП у данной группы населения.Анализ процентного соотношения распространенности заболеваний пародонта на 1 января 2016 г. (рис. 3) показал, что в РФ среди выделенных нозологических форм у курящих преобладает пародонтит различной степени тяжести, причем больший процент приходится на ХГПТС ― 41,54 %.  Рис. 3.Распространенность заболеваний пародонта у курящего населения РФ на 1 января 2016 г.Fig. 3. The prevalence of periodontal diseases in the smoking population of the Russian Federation as of January 1, 2016Такой результат можно объяснить, во-первых, преобладанием лиц сред- него и пожилого возраста (как правило, уже с большим стажем курения), а также влиянием возрастных изменений в тканях пародонта, во-вторых, несовершенством пародонтологической помощи в РФ и отсутствием регулярных профилактических стоматологических программ для курящего населения.Принимая во внимание полученные результаты эпидемиологического анализа, разработанная модель развития, профилактики и лечения хронического генерализованного пародонтита в условиях кратковременного и долгосрочного курения позволит не только оценивать эффективность проводимых ЛПМ, но и оперативно без существенных затрат прогнозировать состояние пародонта у курящего населения с учетом антитабачных мероприятий. Результаты такой оценки будут представлены в наших последующих публикациях.ВыводыПо результатам эпидемиологического обследования выявлена высокая распространенность заболеваний пародонта у курящих лиц (99,1%). Среди нозологических форм преобладают ХГП СС (37 %) и ХГП ТС (41,5%).В ходе проведенного исследования предложена усовершенствованная модель хронического генерализованного пародонтита, учитывающая общесистемные закономерности его развития, профилактики и лечения в условиях кратковременного и долгосрочного курения. Отличие ее от известных моделей состоит в описании и формализации процесса развития, профилактики и лечения ХГП в расширенном пространстве нозологических форм и связей между ними. Применение этой модели позволяет осуществлять более детальный количественный анализ этого процесса у больших групп курящего населения с сопутствующими факторами риска.В интересах совершенствования профилактики и лечения ВЗП у курящего населения врачам-стоматологам рекомендуется выявлять и дифференцировать группы курящих лиц с помощью портативных газоанализаторов. Наряду с комплексными пародонтологическими мероприятиями для таких групп необходимыне только инициирование отказа от курения на стоматологическом приеме, но и непосредственное проведение ЛПМ, в том числе с использованием никотинзаместительной терапии. Существует необходимость создания единой базы эпидемиологических данных для Российской Федерации, позволяющей без существенных затрат оценить необходимость таких ЛПМ в различных регионах, а также своевременно принимать решение по структуре и периодичности их реализации.