Введение Охрана и укрепление здоровья подрастающего поколения ― важная медико-социальная задача государства. В условиях Дальневосточного федерального округа отсутствует достаточно обоснованный подход к оценке негативного влияния потенциальных факторов риска на показатели развития детей в дошкольном и младшем школьном возрасте, что является препятствием для результативного и эффективного управления нарушениями здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения. В настоящее время доказано, что ведущим показателем биологического развития детей в дошкольном и младшем школьном возрасте является количество постоянных зубов на верхней и нижней челюстях [2, 3, 8―12, 16, 18, 20, 25]. Анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной вопросу зубной зрелости, показал, что приводимые разными авторами сроки появления зубов отличаются в каждом регионе, характеризующемся определенными климато-географическими, экологическими, социально-экономическими, медико-биологическими характеристиками, условиями воспитания, обучения, особенностями уклада и образа жизни, уровнем оказания медицинской помощи [1, 3, 4, 7, 9, 14, 15, 17, 22, 24]. С учетом изложенного представляется важным обновление и дополнение принципов коммунальной профилактики в детской стоматологии, направленной на коррекцию или устранение факторов риска развития стоматологических заболеваний в условиях региона. Профилактические мероприятия необходимы в практической работе врачей-стоматологов, так как позволят своевременно оценивать риски и реагировать на них, минимизируя нарушения в прорезывании постоянных зубов детей. В связи с этим разработка научно-обоснованных направлений профилактики представляет собой высокоприоритетную, но недостаточно проработанную задачу, решение которой требует поиска новых подходов.Цель исследования ― изучение особенностей прорезывания постоянных зубов у детей в конкретных условиях среды обитания с целью разработки приоритетных направлений профилактики нарушений здоровья детей и совершенствования методов оказания детской стоматологической помощи.Материалы и методы Исследование проведено на территории г. Владивостока. Объектом исследования стали 2239 детей 4,5―11 лет, имеющих I-II группы здоровья, а также посещающих муниципальные дошкольные образовательные и общеобразовательные организации города. Программа обследования включала оценку зубной зрелости в соответствии со сроками прорезывания постоянных зубов и их количеством, для этого суммировали общее число зубов на верхней и нижней челюстях. Срок прорезывания постоянных зубов определялся от момента перфорации зубом альвеолярной десны с обнажением одного бугра или режущего края [3]. Изучение факторов риска периода беременности и родов, раннего детства, медико-биологических факторов риска, социально-гигиенических факторов, характеризующих условия жизни, а также гигиенически нормируемых факторов образа жизни проводилось путем анкетирования родителей (опекунов) детей, вошедших в исследование.  Фактическое питание оценивалось путем определения среднего количества изучаемых пищевых ингредиентов рационов детей дошкольного возраста по меню-раскладкам в течение месяца с учетом сезона года и по специально разработанным анкетам, детей младшего школьного возраста ― путем анкетирования родителей (опекунов) детей. Анализ суммарного суточного рациона питания выполнен согласно методическим рекомендациям МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации». Пищевая ценность среднесуточного рациона женщин в период беременности изучена социологическим методом [5]. При статистической обработке результатов исследования проведены вычисление дескриптивных статистик для эмпирических выборок и критериальное оценивание эмпирического материала, осуществлен частотный анализ данных и непараметрический корреляционный анализ Спирмена. Определены связи между варьирующими признаками, их форма (линейная и нелинейная, положительная и отрицательная), теснота. Выполнен факторный конфирматорный анализ, при котором полученная интегральная оценка уровня детерминации для всех показателей здоровья составила не менее 98 %.Результаты исследования Получены данные о возрастно-половых особенностях прорезывания постоянных зубов у обследованных детей. Первые постоянные зубы (нижние центральные резцы и первые моляры) прорезываются у девочек в 4,5 года, в то время как у мальчиков данной возрастной группы зубов нет, а уже в 5 лет у девочек и мальчиков появляются нижние центральные резцы, верхние и нижние первые моляры. Выявлены возрастно-половые различия в показателе зубной зрелости: на всем протяжении периода прорезывания среднее суммарное число постоянных зубов выше у девочек, чем у мальчиков. При этом достоверные различия обнаружены в 5,5 года (t=2,07, р≤0,05), 7 лет (t=2,59, р≤0,01) и 8 лет (t=3,92, р≤0,001). Отмечена выраженная вариабельность числа постоянных зубов (M±σ) у обоих полов, особенно в возрасте 10-11 лет. В группе девочек 10 лет данный показатель (M±σ) составил 17,2±4,67, у девочек 11 лет ― 19,5±4,98, среди мальчиков 10 лет ― 16,5±3,89, мальчиков 11 лет ― 19,2±4,98. Установленная частота прорезывания позволила разработать стандарты прорезывания постоянных зубов для детей г. Владивостока (таблица). Началом прорезывания зуба считали возраст, в котором 5 % детей имели данный зуб, а окончанием ― возраст, когда этот зуб встречался у 95 % исследуемых [3].ТаблицаСроки прорезывания постоянных зубов у детей города ВладивостокаTable Terms of a secondary dentition at children of the city of VladivostokЧелюстьНомер зубаВозраст прорезывания зуба (лет)мальчикидевочкиВерхняя1.7, 2.711*10*1.6, 2.65,5―85,5―71.5, 2.59*9*1.4, 2.48―118―111.3, 2.39*9*1.2, 2.27―107―101.1, 2.16―95,5―9Нижняя3.1, 4.15―75―63.2, 4.26―95,5―93.3, 4.39*8―113.4, 4.48―118―113.5, 4.59*9*3.6, 4.65,5―85―73.7, 4.710*10* Примечание: * ― возраст начала прорезывания зуба.Стандарты прорезывания постоянных зубов ― важный аспект в работе детских врачей-стоматологов и врачей-ортодонтов. Учитывая постоянно происходящие изменения в социально-экономическом развитии общества, особенно важным представляется проведение мониторинговых исследований с целью разработки стандартов прорезывания постоянных зубов у детей в условиях регионов. Причем изменяющиеся условия среды обитания диктуют необходимость регулярного (каждые 5―10 лет) пересмотра этих нормативов. В Дальневосточном федеральном округе исследования прорезывания постоянных зубов ранее не проводились. Материалы нашего исследования легли в основу разработанных региональных стандартов прорезывания постоянных зубов у детей г. Владивостока, которые в 2016 г. были внедрены и апробированы в работе детских стоматологических организаций. При сопоставлении наших результатов с материалами, полученными в аналогичных исследованиях в других географических регионах России, определено, что в Екатеринбурге и Красноярске также имело место более раннее прорезывание постоянных зубов у девочек. В то время как в г. Саратове первые постоянные зубы появляются у мальчиков. Последовательность прорезывания постоянных зубов различна во всех регионах, в некоторых из них имеют место гендерные различия. Сроки появления постоянных зубов у детей г. Владивостока аналогичны данным, полученным в Красноярске, Саратове и Екатеринбурге [1―3]. Изучение процесса прорезывания постоянных зубов обследованных детей в контексте эпохальной изменчивости свидетельствует о том, что период стагнации, наблюдавшийся в г. Владивостоке в начале XXI века, закончился и отмечается возобновление процессов акселерации, что согласуется с данными, полученными другими исследователями [2, 3, 6, 8, 9, 13, 19, 21, 23].В ходе дальнейшего исследования проведена оценка влияния выявленных приоритетных факторов риска на показатель зубной зрелости детей. Наибольшее влияние на прорезывание постоянных зубов у девочек дошкольного возраста оказывали факторы питания детей (35,97±3,22 %), образа жизни (14,31±4,08 %) и питание женщин во время беременности (12,89±4,37 %), у мальчиков дошкольного возраста ― качество питания детей (38,39±3,68 %) и факторы образа жизни (18,99±3,78 %). В группе девочек младшего школьного возраста наибольшее влияние также оказывали качество питания детей (35,96±4,39 %) и факторы образа жизни (21,76±4,33 %), в группе мальчиков младшего школьного возраста ― факторы питания детей (35,96±0,21 %) и их матерей в период беременности (21,02±4,43 %).Результаты и обсуждениеИтак, установлено, что на прорезывание постоянных зубов детей дошкольного и младшего школьного возраста оказывает воздействие комплекс факторов среды обитания. Полученные данные позволили научно обосновать и разработать приоритетные мероприятия по профилактике нарушений здоровья детей, которые предусматривают межведомственный многоуровневый подход и обеспечивают предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию начальных отклонений в подрастающем организме, определив потенциальные факторы риска их нарушения.Планирование и выбор профилактических программ должны учитывать установленную в ходе исследования роль факторов риска нарушения здоровья детей начиная с антенатального периода развития детского организма. Так, доказано, что неполноценность макро- и микронутриентного состава пищевых рационов беременных женщин не только препятствует нормальному формированию плода, но и является фактором риска нарушений здоровья ребенка в зрелом возрасте, в частности, отставание его в биологическом и нервно-психическом развитии [5]. Также известно, что питание женщин в период беременности оказывает влияние на формирование фолликулов первых постоянных зубов, закладка которых происходит на 5―8 месяцах внутриутробного развития [3, 8]. В нашей работе выявлен дефицит потребления беременными белков (выполнение 94,2 % от суточной нормы), жиров (выполнение 71,9 % от суточной нормы), избыточное содержание в пищевом рационе углеводов (117,6 % среднесуточной нормы). Микронутриентный состав фактических рационов беременных также не соответствовал рекомендованным нормам. В результате исследования нами установлено, что питание женщин в период беременности оказывает влияние на прорезывание постоянных зубов (12,89―21,02 %). В связи с указанным обосновывается необходимость строгого выполнения физиолого-гигиенических требований при составлении рационов питания будущих матерей. Одновременно с этим рекомендуем врачам ― акушерам-гинекологам информировать женщин о соблюдении основных принципов питания в период беременности.В связи с указанным выше представляется важной работа по совершенствованию методов оказания стоматологической помощи подрастающему поколению. Значимыми являются обновление и дополнение основных принципов и методов коммунальной профилактики, ориентированной на коррекцию или устранение факторов риска развития стоматологических заболеваний в условиях региона. Так, мы предлагаем использовать в работе детских стоматологических организаций разработанные в ходе исследования скрининг-анкеты с прогностической шкалой риска нарушения прорезывания постоянных зубов. Анкеты составлены с учетом возрастных физиологических требований отдельно для детей дошкольного и младшего школьного возраста, а также учитывают роль факторов, выявленных в результате проведенного исследования и представляющих наибольший риск в возникновении отклонений в прорезывании зубов. Суммация прогностической значимости факторов позволяет отнести ребенка к группе наименьшего, настороженного или повышенного риска нарушения прорезывания постоянных зубов. На основании анализа полученного результата осуществляется назначение детям профилактических и/или лечебных мероприятий с направлением при необходимости к соответствующим профильным специалистам. Детям, отнесенным к группе наименьшего риска, показан профилактический осмотр детского врача-стоматолога два раза в год. Группы детей с настороженным или повышенным риском находятся на диспансерном наблюдении у врача-ортодонта. Внедрение в практику здравоохранения алгоритма прогноза изменений в состоянии здоровья ребенка дает возможность определять группы риска на основе анализа факторов с целью своевременного обнаружения неблагоприятных тенденций и адекватного реагирования, а также профилактики нарушений формирования зубочелюстной системы ребенка.