ВведениеПо статистическим данным более 50 стран мира, распространенность заболеваний пародонта у населения составляет от 52 до 100 %. В последние годы в России отмечается рост воспалительных заболеваний пародонта, таких как катаральный гингивит и пародонтит [3, 4, 7, 8, 12, 14, 16, 21]. Многие годы ученые изучают процесс возникновения и поддержания воспалительного процесса в тканях пародонта. Ранее было выдвинуто много теорий, однако почти все ученые с большой уверенностью признают главенствующую роль двух факторов: это микроорганизмы и защитные факторы иммунитета. Полость рта является уникальной биологической нишей, в ней находятся около 500 различных бактерий, среди которых есть и патогенные бактерии, но не в значительном количестве [1, 3, 6, 10, 11; 13, 15, 20, 22]. Состояние и количество этих бактерий может меняться, однако не всегда наступает патологический процесс и не всегда развивается заболевание [14, 18, 19, 23, 25]. Пародонтопатогенные бактерии в процессе своей жизнедеятельности выделяют в подлежащие ткани продукты своей жизнедеятельности, токсины и ферменты. Именно они и запускают иммунный ответ макроорганизма [5]. Дальнейшее развитие процесса зависит от ответной реакции организма на присутствие патогенной микрофлоры. Ткани пародонта пронизаны клетками защиты: лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами, которые легко проникают из десневой жидкости посредством проницаемости эпителия борозды. Через него идет постоянное движение биологических веществ в обе стороны. Со стороны глубоких слоев эпителия в более поверхностные и в просвет борозды поступают иммунокомпетентные клетки и слущенный эпителий. Со стороны полости рта происходит диффузия метаболитов зубной бляшки (токсинов, ферментов, антигенов, митогенов, хемотаксического фактора). Этот процесс постоянного обновления эпителия является одним из адаптационных механизмов. Соединительный эпителий десневой борозды и собственно сам эпителий являются барьером, защитой для всех тканей пародонта от внешнего воздействия. В первой линии обороны врожденного иммунитета стоят фагоциты — это нейтрофилы, макрофаги, а также белки острой фазы, цитокины и компоненты комплемента.  Для проникновения в ткани пародонта микроорганизмы сначала должны преодолеть механическую преграду, клетки эпителия, которые имеют свойство постоянно слущиваться. Таким образом, можно проследить развитие ответной реакции организма на внедрение патогенной микрофлоры в ткани посредством цитологического анализа тканей и жидких сред пародонта.Цель исследования — определение количественного и качественного состава клеток тканей пародонта до и в процессе лечения пациентов с хроническим катаральным гингивитом.Материалы и методы. В исследовании участвовали 37 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет, из них 10 были с интактным пародонтом, в анамнезе у которых отсутствовал когда-либо воспалительный процесс десны, и 27 — с диагнозом «хронический катаральный гингивит», признаки заболевания которого сохранялись от 1 года до 3 лет. На основании полученных при осмотре клинических и рентгенологических данных диагноз устанавливался в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10). Клиническими признаками воспаления в первую очередь являлись жалобы пациентов на дискомфорт, болезненность в области десен, кровоточивость разной степени, неприятный запах изо рта. При осмотре десна отечная, гиперемированная, кровоточит при зондировании, имеется разного уровня наличие мягкого зубного налета и над- и поддесневых твердых зубных отложений. Зубодесневое прикрепление при этом сохранено и снижение высоты вершин межзубных перегородок на рентгеновском снимке не отмечается.Критерием включения пациентов в исследования был верифицированный диагноз «хронический катаральный гингивит», критериями исключения: наличие ортопедических конструкций, количество удаленных зубов более двух, беременность, климактерический синдром, алкогольная и наркотическая зависимости, соматические заболевания в стадии декомпенсации.Клиническое обследование больных включало осмотр, опрос, сбор анамнеза жизни. Распространенность воспалительного процесса в десне оценивали с помощью  пародонтального индекса PMA, определения гигиенического индекса Грин—Вермильона и индекса кровоточивости десневой борозды (sbi) по Miihlemann и Son. Пациенты получали традиционное лечение: профессиональную гигиену полости рта с сопутствующей мотивационной беседой  к сохранению пациентами стоматологического здоровья и подбором для них средств индивидуальной гигиены. Также пациентам была назначена противовоспалительная и противомикробная терапия в соответствии с протоколом ведения больных с заболеваниями пародонта  (разработан ГБОУ  ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития  РФ  (Янушевич О.О., Кузьмина Э.М., Максимовский Ю.М., Малый А.Ю., Дмитриева Л.А., Ревазова З.Э, Почтаренко В.А., Цицкишвили В.Т., Эктова А.И., Яковенко Н.В.)  и ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздравсоцразвития РФ  (Вагнер В.Д., Грудянов А.И.)). Контрольные осмотры проводились до начала лечения, на 2-е, 7-е, 14-е сутки и через 1 месяц.  Для цитологического исследования материал забирался цитощеткой на предметное обезжиренное стекло в виде однократного соскоба в месте очага воспаления маргинальной десны. Место забора не менялось в течение всего лечения.Результаты и обсуждение.  Эффективность фагоцитоза зависит от количества и функций клеток, присутствующих в очаге воспаления. Одновременно с клиническим осмотром пациента и проведением индексов нами проводился соскоб с участка десны. Полученный материал фиксировался на стекле и передавался в цитологическую лабораторию. Далее отпечатки исследовали под микроскопом в 5 полях зрения. Подсчет проводился двух клеточных популяций: эпителиальной и соединительнотканной. Одними из первых в линию защиты включаются лимфоциты и нейтрофилы. Они высвобождают цитокины и способствуют активации макрофагов, которые, в свою очередь, производят фагоцитоз. При изучении цитограмм пациентов со здоровым пародонтом были обнаружены в небольшом количестве лимфоциты (36±14), моноциты (6±1,87), плазмоциты (4±1,87), макрофаги (1±1), чуть более нейтрофилов (96±29,89) (табл.1). У пациентов же с имеющимся катаральным гингивитом в 0 точке забора количество нейтрофилов и лимфоцитов составляет 4150±108,1 и 1150±356,8 соответственно, что подтверждает бактериальное и пролиферативное воспаление и говорит об активации факторов неспецифического и специфического иммунитета в тканях пародонта. На 1 контрольной точке лечения после проведения профессиональной гигиены полости рта и назначения противовоспалительной и антибактериальной местной терапии количество лимфоцитов резко снизилось до 165,5±135 (в 7,32 раза) и дальше продолжило свое снижение, но уже не так выраженно: на 7-й день — до 130±50,3 и на 14-й — до 157,5±113,3. У пациентов, проходящих лечение, количество плазмоцитов и макрофагов было 60±16,6 и 48,3±6,35 соответственно. Плазматические клетки участвуют в синтезе иммуноглобулинов и отражают эффективность гуморального иммунитета. Чем более выражено воспаление в тканях, тем большее количество плазматических клеток преобладает в воспалительном очаге: их более чем в 15  и 48 раз больше, чем в группе контроля при здоровом пародонте. В ходе лечения на 2-й и 7-й дни количество плазмоцитов уменьшилось до 30̉±12,5 и 16,25±8,6, а макрофагов — до 32,5±27,5 и 15±8,66. Макрофаги  продолжили свое активное снижение и на 14-й день в очаге воспаления их было 3,75±2,39, что в 12,8 раза меньше от первоначального значения. Моноциты не сильно отражали тенденцию к выздоровлению, постепенно снижалось их количество от 21,6±2,5 в 0 точке до 7,57,5±5,95 на 14-й день, однако через месяц их количество опять установилось на отметке 20±0.  Остальные показатели уменьшились в 1,23—2,29 раза от первоначальных значений. Это говорит об эффективности проводимой терапии. Наиболее ярко отражают клиническую картину лимфоциты, макрофаги и нейтрофилы, так как их количество в течение 14 дней снизилось в 14,5;  12,8 и 7,32 раза соответственно (табл. 1).Таблица 1Количественные показатели клеточных элементов  десны в контрольной группе и группе в процессе лечения хронического катарального гингивитаTable 1. Quantitative indices of gingival cellular elements in reference group and in group of chronic catarrhal gingivitis treatment                                                                    Время        забора   КлеткиДо леченияНа 2-й день леченияНа 7-й день леченияНа 14-й деньлеченияЧерез 1  месяц(7 человек)Контрольная группа(10 человек)Нейтрофилы4150±108,11812±820,3450±270285±195,9332±44,796±29,89Лимфоциты1150±356,8165,5±135130±50,3157,5±113,3190±1036±14Плазмоциты60±16,630̉±12,516,25±8,615±4,0820±04±1,87Макрофаги48,3±6,3532,5±27,515±8,663,75±2,3910±01±1Моноциты21,6±2,517,516,25±8,67,5±5,9520±06±1,87 Стоит отметить, что до 14 дней наблюдения все показатели закономерно снижались, однако через 1 месяц их количество незначительно повысилось (рис. 1). Вероятно, это может быть ответной реакцией местного иммунитета на незначительное повышение пародонтальных индексов, ухудшением индивидуальной гигиены полости рта у пациентов (рис. 2).Рис. 1. Динамика показателей соединительнотканных клеток при лечении пациентов с хроническим катаральным гингивитомFig. 1. Indicators dynamics of connective tissue cells in treatment of patients with chronic catarrhal gingivitisРис. 2. Динамика показателей пародонтальных индексов у пациентов с хроническим катаральным гингивитомFig. 2. Indicators dynamics of periodontal indices for patients with chronic catarrhal gingivitisЭпителий полости рта является первой линией защиты от проникновения бактерий. Он является частью мукозальной системы и используется в диагностике в качестве индикатора местных и общих нарушений гомеостаза [7, 2, 16, 24]. По морфологическим критериям нами были проведены расчеты и определены типы деструкции эпителиальных клеток. Были выявлены особенности состояния клеток, их цитопатология по морфологическим критериям (табл. 2, 3). Таблица 2Морфологические критерии деструкции клеток по классамTable 2. Morphological criteria in cell destruction classificationНомер класса деструкцииЦитоплазма клеткиЯдро клетки0Нормальная структураНормальная структура1Частичное (не более 1\2) деструктивное повреждениеНормальная структура2Значительное (более 1\2, но не полное) деструктивное повреждениеЧастичное деструктивное повреждение3Полная деструкцияЗначительная(но не полная) деструкция4Полная деструкция с распадомПолная деструкция с распадом Таблица 3Цитологические показатели функциональной морфологии клеток                                                                           Table 3. Cytological indicators of cell functional morphology№формулыПоказательРасчетная формулаУсловные обозначения1. Средний показатель деструкции клеток (СПД) СПД= 1*n1+2*n2+3*n3+4*n4                             100 1, 2, 3, 4 — номера классов деструкции; n1, n2, n3, n4 —количество клеток соответствующего класса; 100 — количество исследованных клеток  2. Индекс цитолиза клеток (ИЦК) ИЦК=___n4____________         n0+n1+n2+n3+n4 3. Индекс деструкции клеток (ИДК) ИДК= n1+n2+n3+n4                  100 Количество клеток без деструкции, как и должно быть в норме, было значительным и при первом обследовании составляло более 94,0 ±12,5 от общего количества. После проведенного лечения их количество увеличилось до 97,0 ±4,45. Количество деструктивных клеток с повреждением ядра и цитоплазмы уменьшалось после лечения и более активно это происходило в момент начала лечения. Значительно поменялось количество 2 и 3 классов деструкции с уменьшением в 2 и 3 раза от начальных значений соответственно. Через месяц отмечается незначительное повышение показателя клеток с 1 и 4 классами деструкции, а показатели 2 и 3 классов немного снижаются. Из этого  можно сделать вывод, что повреждения 1 и 2 классов имеют обратимый характер и на фоне проводимого лечения часть клеток восстанавливаются. У другой же части клеток повреждения прогрессируют и класс деструкции увеличивается (табл. 4).  Таблица 4Морфологические критерии деструкции  эпителиальных клеток по классам маргинальной десны в процессе лечения пациентов с хроническим катаральным гингивитом, %Table 4. Morphological criteria of epithelial cell destruction in marginal gingival classes for patients with chronic catarrhal gingivitis treatment, %                                                                                                                         Время забора    Классыдеструкции клетокДо леченияНа 2-й день леченияНа 7-й день леченияНа 14-й деньлеченияЧерез 1  месяц 0 класс94,0 ±12,597,0 ±896,8 ±6,4297,0 ±4,4596,0 ±71 класс1,8 ±3,321,4 ±31,1 ±1,791,8 ±2,512,2 ±1,52 класс1,9 ±4,030,8 ±2,50,6 ±0,750,6 ±1,430,5 ±03 класс1,6 ±3,350,5 ±1,50,8 ±2,420,5 ±1,190,5 ±0,54 класс0,7 ±2,280,3 ±10,7 ±2,020,1 ±0,280,8 ±1,41 Выводы В нашем исследовании мы наблюдали изменение клеточного пейзажа в ходе лечения хронического катарального гингивита. При изучении цитограмм пациентов со здоровым пародонтом были обнаружены в небольшом количестве лимфоциты (36±14), моноциты (6±1,87), плазмоциты (4±1,87), макрофаги (1±1) и нейтрофилы (96±29,89). У пациентов с хроническим катаральным гингивитом количество лимфоцитов составляло 4150±108,1, нейтрофилов — 1150±356,8, плазмоцитов — 60±16,6, макрофагов — 48,3±6,35, моноцитов — 21,6±2,5. Наиболее ярко отражают клиническую картину лимфоциты, макрофаги и нейтрофилы, так как их количество в течение 14 дней снизилось в 14,5, 12,8 и 7,32 раза соответственно. Полученные нами в результате исследования цитоморфометрические показатели доказывают, что цитологический метод исследования десны у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта является объективным и свидетельствует об активности протекающих реакций  специфического и неспецифического иммунитета. Он может являться методом для быстрого экспресс-анализа, а также методом, имеющим четкие цифровые значения, которые позволят выявить начало заболевания или его обострение на доклинических стадиях, помогут оценить эффективность проводимого лечения.