Введение По некоторым данным распространенность заболеваний пародонта среди взрослого населения Российской Федерации достигает 95—100 % [1]. Одной из важнейших проблем в современной стоматологии является повышение эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта. В качестве ведущего этиологического фактора развития гингивита и пародонтита рассматривают микробиоту, которая существенно влияет на течение местного воспалительного процесса. Известно, что микробиота зубодесневых карманов отличается нестабильностью, неконтролируемыми патогенными факторами, присутствием труднокультивируемых видов (анаэробных, микроаэрофильных и др.). В связи с этим углубленное изучение состава микробиоты зубодесневого аппарата, выявление патогенетически и клинически значимых ее особенностей могут иметь диагностическое и прогностическое значение для стоматолога [2―4].Исходя из того, что изучаемая патология является распространенной, а концептуальность ее возникновения до конца неразработанной, существующие схемы лечения не носят универсального характера, вероятно, поэтому в значительной части  не дают позитивного результата [5, 6].  В связи с этим поиск инновационных высокоэффективных технологий лечения до настоящего времени является обоснованным, а разработка алгоритмов и практическая их реализация — необходимой перспективой [4, 7, 8]. По мнению  многих исследователей, повышение эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта достигается сочетанием противовоспалительного воздействия, общеукрепляющей и поддерживающей терапии, учитывающих местные и общие этиопатогенетические особенности [9―11]. Успешным направлением в современной пародонтологии в последние годы считают применение в комплексном лечении хронических заболеваний кластера курортологических факторов: бальнеотерапии, минералотерапии, фитоароматерапии и других, не вызываю­щих побочных эффектов и привыкания [12―16]. Установлено, что питьевые минеральные воды (МВ) также оказывают существенное позитивное влияние на  развитие репаративной регенерации. Доказана их способность стимулировать процессы пролиферации клеток, усиливать гиперплазию внутриклеточных структур, коррелировать синтез  РНК и белка, вызывать адаптационные сдвиги в нейрогуморальном статусе организма [11]. «БЕНТАТМ» — комплекс минерального происхождения, включающий элементы вулканического пепла и органические вещества со дна моря, в его состав также входит монтмориллонит в виде природных ультра- и наночастиц  (от 80 до 200  и более на 1 г). Препарат обладает антиоксидантным действием, как энтеросорбент активно поглощает токсичные, радиоактивные элементы, ионы тяжелых металлов, нормализует в  организме кислотно-щелочное равновесие [9, 17, 18].Цель — исследо­вание изменений характера микрофлоры зубодесневого аппарата  при хроническом гин­гивите (ХГ), хроническом генерализованном пародонтите (ХГП) на фоне применения немедикаментозных технологий лечения, включающих  комплексную озонированную бальнеотерапию. Материалы и методы  В исследовании принимали участие пациенты ГАУЗ «Крымский республиканский стоматологический центр» и ФГБУ «Сакский ВКС им. Н.И. Пирогова» МО РФ (всего 93 человека). В 1-ю основную группу вошли 25 больных с ХГ (К05.10), во 2-ю основную — 23 пациента с ХГП (К05.31), в 1-ю контрольную —  22 с ХГ, во 2-ю контрольную — 23 с ХГП. Возрастной диапазон пациентов находился в пределах от 18 до 35 лет. Группы исследования были стандартизованы по возрасту, гендерным признакам, нозологическим формам заболеваний. В работе использовали международную классификацию болезней МКБ-Х, Geneva 1989  под редакцией члена-корреспондента РАМН проф.  В.К. Овчарова.                                                                                   Комплексную гидротера­пию (орошение, инстилляции, ирригации  зубодесневой борозды, пародонтальных карманов, слизистой оболочки рта) в контрольных группах проводили подогретой до температуры 38—42 0С сакской минеральной водой (хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой из скважины № 3841) и 2,5-3 % «БЕНТАТМ» [18], препаратами «Би­оль» и «Фито-Биоль» без озона. В основных группах использовали эти же препараты, но озонированные. Забор материала зубодесневой борозды и пародонтального кармана проводили до начала лечения, на 5-е, 7-е и 10-е сутки терапии с помощью стерильного штифта, который сразу после взятия материала помещали в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия и в те­чение 1 часа доставляли в баклабораторию кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского (зав. кафедрой д. м. н., проф. Криворутченко Ю.Л., врач-бактериолог Постникова О.Н.)  [5]. Каждый обра­зец высевали на элективные среды для пародонтопатогенных и условно-патогенных бактерий (желточно-солевой, кровяной агар, тиогликолевую среду, среду Кита―Тароцци для анаэробных бактерий) и на среду Сабуро для выделения дрожжеподобных грибов.                                                                                                                                                                  Иден­тификацию выделенных культур проводили на основании оценки морфологических,  куль­туральных и биохимических свойств с помо­щью «определителя бактерий» Берджи [19]. В выделенных ассоциациях микроорганизмов определяли индекс встречаемости Р. Дажо, яв­ляющийся показателем постоянства или слу­чайности присутствия данного вида. Кроме того, определяли индекс видового разнообра­зия Уиттекера, отражающий качественные из­менения в экосистеме [20].Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере с помощью пакета статистических программ Statgraphics 7.0 (StatpointTehnologies, Inc., Warrenton, VA, USA), STADIA 7.0 (НПО «Информатика и компьютеры», Москва, Россия), WinPEPI 11.15 (J.H. Abramson).Результаты и их обсуждениеУ пациентов в контрольной группе с ХГ на 5-й день терапии наблюдалось увеличение количества лактобацилл (с 16,2 до 78 %) и негемолитических стрептококков (с 18,4 до 68 %), снижение числа сапрофитного и золотистого ста­филококков (с 72 до 16,5 % и с 28,8 до 1 % со­ответственно), уменьшение количества анаэробных микроорганизмов (с 78,5 до 18—30 %). Здесь же отмечено увеличение индекса видового разнообразия за счет дополнительных и слу­чайных микроорганизмов. На 7-й день терапии микрофлора зубодесневой борозды в основ­ном соответствовала флоре здорового чело­века и сохранялась до 10-го дня лечения.                                                                                                                                          У пациентов в 1-й основной группе с ХГ отмечалось более существенное изменение количества лактобактерий и непатогенных оральных стрептоккоков. Доминирующими бактериями были Str. Sanguis (57,8 %),  Prevotella sp. (85,5 %), значительное число составляли золоти­стый стафилококк (38,8 %), дрожжеподобные грибы (28 %) и кишечная палочка (11,2 %). Встречались и дру­гие пародонтопатогенные микроорганизмы (рис. 1).  Рис. 1. Графическое отображение характера изменений состава микрофлоры зубодесневой борозды у пациентов с ХГ на фоне гидротерапии тканей пародонта грязевыми препаратами и их озонированными композициями (%)(Примечания: * — различия до и после лечения достоверны при р < 0,05; ** — различия по препаратам и их озонированным композициям достоверны при р < 0,05)Fig. 1. Graphical display of nature changes in the composition of microflora of the gingival sulcus among patients with CG on the background of hydrotherapy including periodontal mud products and their ozonized compositions (%)(Notes: * ― differences before and after treatment were significant at p < 0,05;** — drugs differences and their ozonated compositions were significant at p < 0,05) На 5-й день терапии во 2-й основной группе значительно умень­шилось число анаэробных микроорганизмов у пациентов с ХГП. Исчез золоти­стый стафилококк, не высевалась кишечная палочка. При этом у 15 % больных выявлены дрожжеподобные грибы. На 7-й и 10-й день лече­ния Candida сохранились только у 1 пациента из 16 обследованных (рис. 2).  Рис. 2. Диаграммное отображение характера изменений состава  микрофлоры пародонтального кармана у пациентов с ХГП на фоне гидротерапии тканей пародонта грязевыми препаратами и их озонированными композициями (%) (Примечания: * — различия до и после лечения достоверны (р < 0,05); ** — различия по препаратам и их озонированным композициям достоверны (р < 0,05))Fig. 2. Diagram shows the nature of changes in the composition of the microflora of periodontal pocket among patients with CGP on the background of hydrotherapy of periodontal tissues including mud preparations and their ozonated compositions (%)(Notes: * — differences before and after treatment are significant (p < 0,05);** — drugs differences and their ozonated compositions are significant (p < 0,05)) При  комплексной гидротерапии озонированной сакской минеральной водой (минерализация — 2,18 г/л, температура — 44,5 0С, pH — 8,0, из глубины 980 м), а также озонированными  компози­циями пелоидных препаратов «Биоль» и «Фито-Биоль» (универсальный медицинский аппарат «Озон УМ-80») у пациентов с ХГ (1-я основная группа) на­блюдались качественные достоверные изменения микрофлоры на 5-е сутки и сохранялись в течение последующих сроков обследований. У больных с ХГП (2-я основная группа) уменьшение числа анаэробных бактерий и гемолитических стрептококков отмечалось уже на 5-й день терапии, а стойкое изме­нение состава микрофлоры, исчезновение пародонтопатогенных видов — на 7-е сутки. Дрожжеподобные грибы от­сутствовали во всех посевах. У 90 % пациен­тов наиболее высокие индексы встречаемо­сти в материале были у лактобактерий (90 %) и негемолитических стрептококков (100 %) наряду с общим повышением индекса видо­вого разнообразия.Полученные в ходе исследования данные  позволили установить, что на фоне курса комплексной бальнеогидротерапии исчезновение патогенных видов происходило в более короткие сроки (на 3—5-е сутки — у пациентов с ХГ, на 7-е сутки — с ХГП) по сравнению с контрольной группой (на 7-е и 10-е сутки соответственно). Вероятно, это вызвано местным анти­микробным действием озона в солевой и масляной среде пелоидных препаратов [21, 22]. Фитокомпонен­ты  препарата серии «Фито-Биоль» пролон­гировали действие минералов и их озонированных композиций. Следовательно, инновационный физиотерапевтический кластер является биоуправляемым при условии осуществления перманентного контроля за эффективностью используемого лечебного комплекса [23].Ранее в доклинических экспериментах было показано, что данные грязевые препараты обладают высокой антибактериальной и противогрибковой активностью (in vitro) [5]. Эф­фект ингибирования роста микроорганизмов был выше при включении фитокомпонентов [13, 24―26] и значительно усиливался в композиции с озонированием. Препараты се­рии «Фито-Биоль» также обладали более про­лонгированным антимикробным эффектом in vitro [5]. Таким образом, проведенные нами исследования дина­мики изменений видового состава микрофлоры пародонтального кармана в ходе проводимой терапии показали бо­лее высокую эффективность в активизации процессов восстановления нормобиоза микрофлоры у пациентов [27] с прогрессирующими хроническими воспалительными заболевания­ми  тканей пародонта озонированных композиций «Биоль» и «Фито-Биоль» в срав­нении с препаратами без озона. ВыводыОптимизированная комплексная гидротерапия тканей пародонта  озонированными пелоидными пре­паратами серии «Биоль» и «Фито-Биоль» в сравнениии с не озонированными спо­собствует более быстрому исчезновению пародонтопатогенных видов бактерий и вос­становлению нормы микропейзажа зубодесневой бо­розды и пародонтального кармана. Позитивные изменения качественных и количественных показателей микрофлоры более эффективны при использовании  комплексной гидротерапии озонированной сакской минеральной водой, компози­ций пелоидопрепаратов  с «БЕНТАТМ» вследствие бактерицидного, детоксикационного эффекта озона, высокой адсорбции из тканей пародонта продуктов распада микроорганизмов.Препараты серии «Фито-Биоль» об­ладают более продолжительным действием на ткани пародонта и более пролон­гированной антибактериальной активностью вследствие суммар­ного эффекта эфирных масел, экстракта лечебных трав и стабилизации озона в масляных растворах. Озонирование пелоидных препаратов в сочетании с «БЕНТАТМ» может быть рекомендовано для стабилизации нормобиоза пародонтального кармана, зубодесневой борозды  с целью профилактики обострений воспалительных процессов в тканях пародонта, слизистой рта, местных осложнений при выполнении инвазивных вмешательств (кюретаж, дентальная имплантация и др.). Соискатель Фещенко И.Ф., научный руководитель, профессор Сысоев Н.П., научный консультант, председатель проблемной комиссии «Стоматология», профессор Безруков С.Г.  выражают глубокую признательность профессору Криворутченко Ю.Л. и врачу-бактериологу, старшему преподавателю Постниковой О.Н. за оказанную помощь в совместной работе по подготовке статьи.Финансирование. Работа выполнена без дополнительной финансовой поддержки.Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.