ВведениеКак известно, пародонтит — это воспалительно-деструктивный процесс, затрагивающий все компоненты пародонтального комплекса. Сутью данного заболевания является деструкция тканей, которая детерминирует формирование пародонтальных карманов. Своеобразным «дирижером» указанных процессов выступает иммунная система, которая в пожилом возрасте функционирует несколько иначе, что, однако, не следует рассматривать как патологию. Это, скорее, возрастная норма, которую в наши дни принято позиционировать как иммуностарение, то есть совокупность всех инволютивных процессов, происходящих в иммунной системе стареющего человека. Иными словами, старость — не болезнь, равно как и иммуностарение — не патология иммунной системы. Но вместе с тем подобные сдвиги в иммунологической реактивности пожилого человека далеко не безразличны для состояния его стоматологического здоровья, а значит, требуют коррекции [1, 4, 8, 22, 25]. Одной из причин ранней потери зубов, по мнению Американской ассоциации стоматологов (ADA), является нарушение удовлетворения  потребностей пожилого населения в стоматологическом лечении, что зачастую связано с поздним обращением к профильным специалистам, детерминированной стертой клинической картиной. Действительно, заболевания пародонта у пожилых людей протекают по гипоергическому типу, но на фоне серьезной деструкции поддерживающего зуб аппарата. Подобный клинико-иммунологический тренд создает иллюзию мнимого благополучия, что пагубно сказывается на факторах своевременности и сбалансированности оказания квалифицированной пародонтологической помощи [3, 6, 9, 11].Следовательно, необходимо внедрение методик ранней диагностики деструктивных процессов пародонтального комплекса даже на фоне слабовыраженного клинического течения пародонтита. Представляется, что оптимальным решением следует считать применение лабораторных методов, в частности, биохимических анализов (наряду с рентгенологическими) [4, 15, 16, 24].Какие же критерии можно отнести к индикаторам и, возможно, предикторам тканевой деструкции, уровень которых коррелировал бы со степенью выраженности указанного процесса и мог бы использоваться для верификации эффективности того или иного метода терапии? Как известно, большую роль в патогенезе пародонтита играют ферменты, а точнее повышение их концентрации и активности. Причем наиболее важными следует считать лактатдегидрогеназу (ЛДГ) и щелочную фосфатазу (ЩФ). Источниками указанных энзимов являются клетки самого макроорганизма (в т.ч. иммунокомпетентные, что подтверждает индуцибельный характер повышения уровня ферментов в ответ на провоспалительное состояние), а также компоненты биопленки. Установлено,  что рост активности ферментов в десневой жидкости — не только показатель тканевой деструкции, но и фактор, ее инициирующий [7, 14, 23]. К примеру, ЛДГ — это внутриклеточный фермент. Следовательно, повышение его внеклеточной концентрации говорит о гибели клеток, что наблюдается, в частности, при разрушении эпителия прикрепления (при инициации образования истинного кармана), выходе энзима в интерстиций и десневую жидкость. При этом происходит нарушение функциональной активности нейтрофилов (играющих важную роль в местном тканевом ответе) и синтетических процессов в тканях. Замыкается своеобразный порочный круг, усиливающий деструкцию. Именно поэтому повышение активности ЛДГ коррелирует со степенью тяжести пародонтита [17, 23, 24].Еще одним важным критерием при оценке деструкции пародонтального комплекса является показатель костного метаболизма, в частности, определение уровня ЩФ. Установлено, что данный фермент играет существенную роль в метаболизме костной ткани, причем при выраженной резорбции последней отмечается достоверное повышение активности названного энзима. Главными источниками ЩФ являются остеокласты и нейтрофилы (фермент обнаруживается в лизосомах данных клеток), которые можно отнести к своеобразным «эффекторам» тканевой деструкции при пародонтите [18—21]. Таким образом, уровень ЛДГ и ЩФ напрямую зависит от выраженности воспалительного процесса в пародонтальном комплексе.  Значит, повышение концентрации указанных ферментов индуцируется факторами иммунной системы (как клеточными, так и гуморальными) и может быть скорректировано иммуномодулирующей терапией, направленной на гармонизацию иммунологической реактивности, что опосредованно повлияет на резорбтивные процессы, нивелируя тканевую деструкцию [5, 8, 24].Среди множества видов иммуномодуляции особого внимания заслуживает фармакотерапия препаратом Полиоксидоний. Полиоксидоний (ООО «НПО Петровакс Фарм», Московская область, с. Покров) — истинный иммуномодулятор, обладающий комплексным действием на организм, активирующий неспецифическую резистентность и оказывающий влияние на все компоненты иммунитета, снижая повышенные и повышая пониженные его показатели [2, 8, 13].Цель исследования — определить динамику показателей тканевой деструкции пародонтального комплекса (уровень ЛДГ и ЩФ) в зависимости от включения этапа иммуномодулирующей терапии в схему комплексного лечения лиц пожилого возраста, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом.Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 67 человек (39 (58,2 %) женщин и 28 (41,8 %) мужчин) в возрасте от 60 до 74 лет (средний возраст составил 66,3±0,85 года) с верифицированным диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней степени» (К05.3 Хронический пародонтит).В зависимости от проводимого лечения пациенты были разделены на две клинические группы: 1-ю группу (35 человек) составили лица, которым осуществлялось традиционное лечение хронического генерализованного пародонтита (ХГП), рекомендованное Национальным руководством по пародонтологии; во 2-й группе (32 человека) в схему традиционного лечения ХГП была включена иммуномодулирующая терапия препаратом Полиоксидоний (по 1 табл. (12 мг) сублингвально, 2 раза в день, через 12 часов, ежедневно, в течение 10 дней) [11—13].Для оценки деструктивных процессов в тканях пародонтального комплекса исследовались десневая жидкость (ее забор осуществлялся по методике, разработанной Чукаевой Н.А.) и венозная кровь (взятая из локтевой вены в количестве 2 мл на пробу), в которых определялась концентрация ферментов ЛДГ и ЩФ. Уровень ЛДГ определяли с помощью набора реагентов LDH FS (DGKC) фирмы «DiaSys Diagnostic Systems GmbH & Co» (Германия) методом оптимизированного УФ-теста. Для оценки активности ЩФ в работе использовали набор фирмы «Диакон» (Россия), кат. № 10 201, DGKC кинетический, линейность набора до 700 Е/л. Технологию исследования осуществляли в соответствии с паспортом к препарату.С целью определения тяжести воспалительных процессов в маргинальном пародонте использовались индексы РМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс по Parma C., 1960) и ИК (индекс кровоточивости по Мюллеману—Коуэллу, 1975). Клинико-лабораторное обследование проводилось до лечения, на 7-й, 14-й, 21-й, 30-й день, а также через 3 месяца после его начала.Результаты исследования и их обсуждение. На момент первичного обследования у пациентов обеих групп определялись сопоставимые значения уровня ферментов: ЛДГ в десневой жидкости, ЛДГ и ЩФ в крови (табл. 1, 2). Таблица 1Динамика ЛДГ (МЕ/л) в десневой жидкости пациентов в процессе лечения (M±m)Table 1. Dynamics of gingival fluid LDH (IU/L) in the course of treatmentГруппаСроки наблюдениядо лечения7-й день14-й день21-й день30-й день3-й месяц1 группа205,1±1,56199,7±1,8194,6±1,25*190,6±1,63*187,5±2,02*198,1±3,032 группа204,4±2,04194,2±2,23*176,4±2,07* **155,8±4,84* **145,6±4,94* **117,9±4,74* **Примечание: * — достоверность различий со значениями до лечения (p<0,05); ** — достоверность различий между группами (p<0,05).Таблица 2Динамика уровня ЛДГ и ЩФ в крови пациентов в процессе лечения (M±m)Table 2. Dynamics of blood LDH and ALP level in the course of treatmentГруппаЭнзимСроки наблюдениядо лечения7-й день14-й день21-й день30-й день3-й месяц1 группа(n=35)ЛДГ(МЕ/л)416,8±3,26416,1±3,17410,4±2,46403,7±2,44*391,2±2,76*413,4±3,07ЩФ(МЕ/л)217,3±2,18215,4±1,86214,4±1,85211,3±1,6*207,3±1,68*213,3±1,712 группа(n=32)ЛДГ(МЕ/л)415,6±3,03413,6±2,75397,3±2,9* **377,0±1,63* ** #348,2±1,3* ** #313,6±3,1* ** #ЩФ(МЕ/л)215,8±2,43206,5±1,8* **204,2±1,64 * **190,5±1,85* **183,7±1,65* **148,6±1,92* **Примечание: * — достоверность различий со значениями до лечения (p<0,05); ** — достоверность различий между группами (p<0,05); # — показатель близок к норме.Однако уже к 7-му дню наблюдений отмечалась тенденция к снижению концентрации указанных энзимов. Причем во 2-й группе в десневой жидкости средние значения ЛДГ, а в венозной крови — ЩФ оказались достоверно ниже, чем на момент первичного осмотра (p<0,05). Уровень обоих ферментов в названной группе был меньше, чем в 1-й, но статистически достоверной данная разница определялась только в отношении ЩФ (p<0,05). Представляется, что выявленный тренд был связан с проведением этапов профессиональной гигиены полости рта, местной медикаментозной терапии (антибактериальной и противовоспалительной), а также началом хирургического лечения (кюретаж пародонтальных карманов) (рис. 1, 2).  Рис. 1. Динамика уровня ЛДГ в крови в процессе леченияFig 1. Dynamics of blood LDH level in the course of treatment  Рис. 2. Динамика уровня ЩФ в крови в процессе леченияFig 2. Dynamics of blood ALP level in the course of treatmentНа 14-й день наблюдений описанная выше динамика сохранилась: уровень ферментов снижался в обеих группах как в десневой жидкости, так и в крови. Причем в десневой жидкости уменьшение концентрации ЛДГ произошло до уровня, имеющего достоверные различия с данными первичного обследования (p<0,05). Во 2-й группе уровень данного фермента был статистически достоверно ниже, чем в 1-й (p<0,05). В венозной крови снижение средних значений ЛДГ и ЩФ было достоверным (при сравнении с данными первичного обследования) только у пациентов 2-й группы, в которой концентрация названных энзимов, помимо прочего, оказалась достоверно ниже, чем в 1-й. Подобная тенденция связана с окончанием хирургического этапа лечения (кюретаж занимал в среднем около двух недель), элиминацией пародонтопатогеннных факторов (в т.ч. бактериального происхождения), а также «включением» в работу иммуномодулирующего эффекта Полиоксидония (прием которого завершался к 10-му дню) (см. рис. 1, 2). По истечении трех недель уровень ЛДГ и ЩФ продолжил снижаться как в десневой жидкости, так и в крови. Данное снижение было статистически достоверным (при сопоставлении с результатами, полученными до начала лечения) в обеих группах (p<0,05). В этот период ЛДГ в десневой жидкости, а также ЛДГ и ЩФ в венозной крови пациентов 2-й группы оказались достоверно ниже, чем аналогичные показатели в 1-й (p<0,05). Таким образом, на данном этапе обследования «превосходство» 2-й группы определялось как статистически достоверное, а иммуномодулирующий эффект Полиоксидония мог быть обнаружен в полной мере и считаться верифицированным. Не стоит, однако, исключать и следовой эффект традиционного лечения (связанный с проведением этапов консервативного и хирургического лечения).Через месяц после начала наблюдений концентрация ферментов продолжила свое снижение в обеих группах. Как и на предыдущем этапе, средние значения ЛДГ и ЩФ в десневой жидкости и венозной крови пациентов 2-й группы были статистически достоверно ниже, чем в 1-й (p<0,05) (см. рис. 1, 2). Наконец, к 3-му месяцу после начала лечения отмечалась иная картина: в 1-й группе был выявлен рост уровня указанных выше ферментов (как в десневой жидкости, так и в крови) до значений, не имеющих статистически достоверных различий с данными первичного обследования (p>0,05). Во 2-й же группе снижение концентрации ЛДГ и ЩФ продолжилось, а уровень данных энзимов имел достоверные различия с аналогичными показателями в 1-й (p<0,05). Подобная тенденция свидетельствует об окончании следового эффекта традиционного лечения и возобновлении воспалительно-деструктивных процессов в пародонтальном комплексе представителей 1-й группы. В то же время проведенная ранее иммуномодулирующая терапия Полиоксидонием имела более стойкий следовой эффект, чем традиционное лечение, и способствовала сохранению гармонизирующего иммунологические реакции эффекта, выражающегося в противовоспалительном действии.В процессе клинико-иммунологического обследования было также установлено, что референтные значения концентрации ферментов были выявлены только у ЛДГ (норма: 208—378 МЕ/л) в венозной крови пациентов 2-й группы начиная с 21-го дня наблюдений. Данный факт свидетельствует о приостановлении деструкции эпителиальной и соединительной тканей, что было связано с гармонизацией иммунологической реактивности и, как следствие, нормализацией уровня названного энзима. В то же время референтных значений концентрации ЩФ в венозной крови (39—117 МЕ/л) не удалось достичь в обеих группах (несмотря на достоверно меньшие значения данного фермента во 2-й группе при сравнении с данными 1-й), что говорит о существенном дисбалансе костного метаболизма в пародонтальном комплексе лиц пожилого возраста и необходимости проведения дальнейших лечебно-профилактических мероприятий. Однако во 2-й группе к 3-му месяцу наблюдений уровень ЛДГ венозной крови лишь на 27 % превосходил референтные значения, в то время как в 1-й – на 168 %. Данный факт свидетельствует о высокой эффективности Полиоксидония в отношении нормализации репаративных процессов в костной ткани, которые имеют первостепенное значение при оценке стоматологического здоровья, а также прогнозе (см. табл. 1, 2).   Стоит отметить, что выявленные выше тенденции в отношении уровня ЛДГ и ЩФ были связаны со степенью тяжести воспалительного процесса в маргинальном пародонте, которая оценивалась с помощью индексов РМА и ИК (табл. 3). Таблица 3Динамика клинических показателей в процессе лечения (M±m)Table 3. Dynamics of clinical indices in the course of treatmentГруппаИндексСроки наблюдениядо лечения7-й день14-й день21-й день30-й день3-й месяц1 группа(n=35)РМА49,13±1,74 23,6±1,18*8,85±0,47*3,35±0,18*3,49±0,33*17,4±0,79*ИК1,13±0,05 0,69±0,04*0,36±0,02*0,21±0,02*0,18±0,02*0,47±0,03*2 группа(n=32)РМА49,83±1,37 16,7±0,53* **(1,2)4,33±0,21* **(1,2)1,55±0,16* **(1,2)0,91±0,19* **(1,2)7,31±0,54* **(1,2)ИК1,16±0,06 0,54±0,02* **0,19±0,02* **0,08±0,015* **0,08±0,018* **0,16±0,028* **Примечание: * — достоверность различий со значениями до лечения (p<0,05); ** — достоверность различий между группами (p<0,05). Клиническое «превосходство» иммуномодуляции верифицировалось с 7-го дня наблюдений и сохранялось на протяжении всех этапов обследования, несмотря на снижение и дальнейшую стабилизацию указанных индексов в 1-й группе (вплоть до 30-го дня) (рис. 3). Рис. 3. Динамика индекса PMA в процессе леченияFig 3. Dynamics of PMA index in the course of treatmentОтсутствие этапа иммуномодуляции в 1-й группе выражалось в существенном росте названных пародонтологических индексов к 3-му месяцу после начала обследования, что верифицировало возобновление воспалительно-деструктивных процессов в пародонте. Соответственно, росла и концентрация ЛДГ и ЩФ. Представляется, что между уровнем указанных ферментов и тяжестью воспаления существуют взаимовлияние и взаимообусловленность, управляемые факторами местного и общего иммунитета. Следовательно, при изменении иммунологической реактивности (в частности, при иммуностарении) оправданным является назначение иммуномодулирующей терапии, гармонизирующей последнюю и опосредованно нормализующей репаративные процессы в поддерживающем зуб аппарате, что нивелирует тканевую деструкцию (рис. 4).    Рис. 4. Схема взаимосвязи воспалительно-деструктивных процессов с уровнем ферментовFig 4. Diagram of the relationship between inflammatory-destructive diseases and enzyme activityУровень самих ферментов (ЛДГ и ЩФ) целесообразно рассматривать как индикаторы и (что более важно) предикторы тканевой деструкции пародонтального комплекса. Динамика концентрации указанных энзимов ассоциирована с тяжестью воспалительно-деструктивных процессов и может быть использована при оценке эффективности проводимого лечения, в том числе иммуномодулирующего.Выводы. Таким образом, гармонизация иммунологической реактивности, способствующая более эффективной элиминации пародонтопатогенов и выражающаяся в стойком снижении уровня воспаления в пародонтальном комплексе, сказывается на концентрации ЛДГ и ЩФ, отражающей степень тканевой деструкции. Следовательно, иммуномодулирующую терапию стоит рассматривать как важный этап комплексного лечения пародонтита у лиц старших возрастных групп, позволяющий приостановить резорбтивные и стабилизировать репаративные процессы в поддерживающем зуб аппарате, улучшить прогноз и тем самым повысить их качество жизни.